后腹腔镜肾盂癌根治性切除术后穿刺孔种植转移1例体会.doc

后腹腔镜肾盂癌根治性切除术后穿刺孔种植转移1例体会 作者：刘鲁东，杨政兴，卢洪凯，臧运江，王沈阳，张明荣 【摘要】 目的：探讨后腹腔镜肾盂癌根治性切除术穿刺孔肿瘤种植的诊断治疗、预防措施等。方法：分析2004年9月诊治的1例后腹腔镜肾盂癌根治性切除术后穿刺孔肿瘤种植病例的临床资料。结果：该例肾盂癌患者行后腹腔镜肾输尿管全长及膀胱袖状切除术后3月发生穿刺孔种植转移，表现为穿刺孔处质硬肿块，病理证实为移行上皮癌，但无法找到原发病灶。行肿块扩大切除后辅以局部放疗及全身化疗，随访12个月，未见肿瘤复发及转移。结论：后腹腔镜肾盂癌根治性切除术可能引起术后穿刺孔肿瘤种植转移。经过系统的治疗，预后良好。认识其临床表现与发病机制，有利于更好的指导临床工作。 【关键词】 后腹腔镜 1991年Clayman等1首先在腹腔镜下完成第一例肾输尿管切除术，此后又有学者2，3用不同的路径施行了腹腔镜下肾输尿管全切除术，证实这一手术减少了创伤但未缩小肿瘤切除范围，有术后并发症少、恢复快等优越性。1978年Dobronte等4首先报道了腹腔镜术后穿刺孔肿瘤种植转移（portsite metastasis,PSM)的病例。随着腹腔镜技术在恶性肿瘤手术中的不断应用，PSM等并发症的报道也不断增加，本文1例后腹腔镜肾盂癌根治性切除术术后发生PSM，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组1例，女，57岁，间断肉眼血尿病史，病程1个月，术前经B超、螺旋CT、IVU尿脱落细胞学检查，证实为移行细胞癌，B超、CT未见转移，IVU示对侧肾功能正常。行后腹腔镜肾盂癌根治性切除术，术后4月见左侧穿刺孔处有肿块，质硬，直径约3cm，表面光滑，与周围组织分界清楚，无压痛。行腹壁肿块扩大性切除术，病理证实为移行上皮癌。1.2 手术方法 行腹壁种植肿块扩大切除术（包括肿瘤周围约5cm正常组织），进一步用腹部B超、CT检查原发病灶，均无阳性发现。手术切除后对种植切口进行放疗（60Gy/30Fx)，用5Fu方案行全身化疗及膀胱化疗灌注。1.3 随访 对患者严密随访，每个月作1次局部与全身体格检查，并作腹部CT与B超等影像学检查。2 结果 随访12个月，未见切口肿瘤复发及原位复发。3 讨论3.1 肾盂癌腹腔镜根治性切除术后PSM的诊断 患者术后切口或穿刺孔出现肿块，一般先考虑可能是PSM。PSM临床表现为套管部位有硬结或肿块，多在术后310个月发生5，一般在取出肿瘤标本的戳孔处，其次在10mm的戳孔处。肿块大多质硬，边界较清、固定，无压痛，持续存在且迅速增大，CT检查多表现为孤立的密度均匀的高密度影。炎性肿块则多出现在术后早期，局部红肿，有压痛或渗出，经保守治疗多可消退。必须与切口中残余的线结或钛夹相鉴别，可行B超、X线或CT检查。我们认为诊断的关键在于医师对此类少见并发症的认识并提高警惕性。术后切口部位出现了持续存在的无痛性肿块，应考虑PSM的可能。初步排除异物、炎性等因素后，应尽快行肿块完整切除术，作病理检查。3.2 术后切口种植转移的处理 首先对肿瘤种植的切口行扩大切除术，如果局部切除范围较大，为预防切口疝发生，可放置补片。术后切口可行局部放疗巩固治疗，以预防局部复发，并膀胱化疗灌注。同时追查原发病灶，常规行原发部位和其他脏器的检查，包括腹部B超、CT检查，根据结果进行相应治疗。此外，应加强随访，以早期发现切口及腹腔病变。3.3 PSM的预防 （1）术前明确肿瘤的分级及与周边器官的关系，对肿瘤侵犯的程度有充分的认识，明确手术方式的选择，保证术中对肿瘤的完整切除；（2）术中操作时注意肿瘤标本取出时适当扩大切口，尽量避免标本破裂，尿液外漏；同时应对切口予以保护，避免漏气；漏气时气体从套管周围漏出，形成所谓的烟囱效应6；（3）CO2气腹对局部环境的影响：高浓度、高压力的CO2气体，可改变腹腔内环境，最显著的局部变化是腹膜表面及结缔组织严重酸中毒，乃至全身酸中毒，酸性环境可损害机体的局部防御机制7，如“杀瘤细胞”巨噬细胞数量及功能下降，Volz等8通过穿刺探针对裸鼠不同气腹腹膜表面pH值变化与腹膜间皮细胞结构改变研究发现CO2对腹膜微环境产生严重干扰如酸中毒等，并认为降低腹压与更换其他气体可消除这些不利影响；（4）CO2气腹促瘤生长与转移在免疫方面的另一种可能机制；（5）对于操作时间过长（>2h）或术中违反了无瘤原则的，当前国内外均未从改善腹腔酸环境方面予以预防，而从腹腔灌注弱碱性液体，这对于改善肿瘤种植与提高免疫力或许是简便可行的药物预防。加热或湿化CO2气体或CO2中加入少量氧气，减少其酸性作用或改换一种气腹的气体如氦气。药物方面如TauroUdine、肝素、聚维酮碘、5FU等，以TauroUdine与肝素研究最多，效果最好。国外也仅局限于改善腹膜抗肿瘤粘附及免疫方面。也许，把改善腹腔微环境结构与化学变化及免疫调节综合考虑是一条新路。认识其临床表现与可能的发病机制，有利于更好的指导临床工作。【参考文献】 1 Clayman RV,Kavoussi LR,Figenshau RS,et al.Laparoscopic nephroureterectomy:initial clinical case reportJJ Laparoendosc Surg,1991,1(6)：343349.2 Gill IS,Soble JJ,Miler SD,et al.A novel technique for management of the en bloc blandder cuff and distal ureter during laparoscopic nephroureterectomyJ.J Urol,1999,161(2):430434.3 Salomon L,Hoznek A,Cjcco A，et al.Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for renal pelvic tumors with a single iliac incisionJ.J Urol,1999,161(2):541544.4 Dobronte Z,Wittmann T,Karacsony G,et al.Rapid development of malignant metastesis in the abdominal wall after laparoscopyJ.Endoscopy,1978,10(2):127130.5 Paolucci V,Schaeff B,Schneider M,et al.Tumor seeding following laparoscopy:international surveyJ.World J Surg,1999,23(10):989997.6 郑民华，林森旺，孙骥远，等.腹腔镜结直肠癌手术切口及脏器转移的实验研究J.中国实用外科杂志，2002，22（6）：337339.7 Kuntz C.Effect of pressure and gas type on intraabdominal,subcutaneous,and blood PH in laparoscopyJ.Surg Endosc,2000,14(4):3673