甲状腺功能减退症合并妊娠行剖宫术的麻醉体会.doc

甲状腺功能减退症合并妊娠行剖宫术的麻醉体会 作者：张银星，王小爱，曹晋阳，韦俊芳 【关键词】 甲状腺功能摘要 成年女性发生甲状功能减退症合并妊娠不常见，经几年连续合理用药治疗受孕妊娠后，因怕药物影响胎儿自行停药，至妊娠后期出现严重甲状腺功能减退症又称黏液性水肿，且合并妊娠高血压，需要行剖宫术终止妊娠时麻醉前观察判断、准备及术中处理的体会。探讨成年女性发生甲状腺功能减退症经有效治疗后，合并妊娠及其他并发症，需行剖宫术时的麻醉注意事项。意义：对于受孕后自行停用甲状腺素替代疗法的妊娠后期妇女，出现严重甲状腺功能减退症，且合并妊娠高血压等并发症，经科学的麻醉前准备和术中处理，可行剖宫术。1材料与方法一患者女性，29岁，身高1.61米，2周岁左右因药物作用致聋哑，18周岁出现甲状腺增生，20周岁结婚，婚后检查诊断为甲状腺功能减退症(继发性、轻度)，遂连续口服甲状腺素片等药物行替代疗法8 a，期间甲状腺系轻度增生，未曾受孕。2004年农历8月其婆婆发现其恶心、呕吐，到医院诊断为“早孕”，遂自行停用甲状腺素片等药物。妊娠7个月后(B超提示)发现下肢水肿，甲状腺增生呈加剧趋势，至妊娠8个月时发现甲状腺极度肿大，双下肢水肿加重，眼睑浮肿，以妊娠合并高血压综合征就诊我院妇产科，欲行剖宫术终止妊娠，麻醉医师术前看患者，询问病史：患者近期表现为怕冷、懒动、反应迟钝、甲状腺明显肿大，查体发现：患者皮肤干燥、甲状腺极度肿大(度)、眼睑浮肿、睑裂变窄，鼻翼及口唇变厚，舌大、毛发稀疏而干脆，眉毛外三分之一脱落，下肢水肿、手压局部为不可凹性。血压2416 kPa(180120 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，心率87 次/min。考虑严重甲状腺功能减退症合并妊娠高血压综合征，建议推迟手术，行其它辅助检查。甲状腺系列提示：游离T3(FT3)2.5 PmolL(正常值3.67 Pmol/L10.43 Pmol/L)，游离T4(FT4)347 Pmol/L(正常值7.5 Pmol/L21.1 Pmol/L)，促甲状腺素(TSH)1 836 Iuml(正常值0.34 Iu/ml5.6 Iu/ml)。心脏彩超提示：EF 56，心包积液(少量)，其他辅助检查基本正常。支持严重甲状腺功能减退症的诊断，遂口服左甲状腺素片等药物行替代治疗，静脉滴注硫酸镁注射液治疗妊娠高血压综合征。2结果1周后在家属的强烈要求和鉴写各种同意书后，征得医务科同意的情况下，在连续硬膜外阻滞麻醉下，行剖宫产术，术中备甲状腺素针预防甲状腺功能减退症危象的发生。新生儿出生体重2 800 g，1 min Apgar评分9分，3 min评分10分，但第2天因蛛网膜下腔出血(CT证实)和缺氧性脑病死亡。对孕妇在术中严密监测各种生命体征，时刻观察意识状态，孕妇术中平稳，术后mECA自控镇痛入住ICU病房。3讨论甲状腺激素对机体的代谢、大脑发育以及骨骺形成、骨骼生长起着重要作用，甲状腺功能减退症时甲状腺激素缺乏、代谢率下降而引起甲状腺代偿性增生等一系列临床改变。甲状腺功能减退症合并妊娠不常见，因为甲状腺功能减退症未处理常无排卵，替代治疗过程中如妊娠应继续用原量。母亲甲状腺功能减退症，对胎儿发育不利，母亲甲状腺和胎儿甲状腺状态无明显关系，甲状腺功能减退症母亲仍能生出正常甲状腺婴儿。而母亲和新生儿甲状腺功能减退症有明显关系是在地方性甲状腺肿区域或缺碘引起，在这些地区的母亲除激素替代外，饮食应补碘。该孕妇出现甲状腺功能减退症可能系由于垂体及下丘脑病变引起的继发性及三发性甲状腺功能减退症，也可能是外周组织甲状腺激素和受体型氨基酸序列异常，拮抗甲状腺激素引起的周围性甲状腺功能减退症，而非是在地方性甲状腺肿区域或缺碘引起。故考虑：该孕妇经长期替代疗法能够受孕，说明孕前的治疗是非常满意的，如其在妊娠过程中不自行终止口服甲状腺素片等替代疗法，且孕妇在最后3个月甲状腺素片剂量能够再增加30到50，将不会出现以上加重的症状和并发症，母子的安全皆可以得到保证，此一教训当可吸取。4结论麻醉医师应拥有扎实的各科知识，尤其是内科方面的知识，方可准确、科学地分析判断病情，术前给病房医师提出合理化建议，术中做到有的放矢，成为真正的“手术患者的内科医生”。该病例只要术前做好充分准备，对于严重的甲状腺功能减退症合并妊娠高血压综合征的患者行剖宫术终止妊娠还是可行的。麻醉中务必要严密监测各种生命体征和意识状态，严防黏液性水肿、昏迷即甲状腺机能减退危象的发生。参考文献：1高研，钱荣立，施曼珠.现代内分泌诊疗手册M.北京：北京医科大学出版社，1998：134142.2张国楼.内分泌疾病危象及其处理J.临床麻醉学杂志，2003，19(10)：642645.3刘德昭，周少丽，陈信芝.妊娠合并重症肝炎剖宫产术的麻醉处理J.临床麻醉学杂志，2004，21(4)：2402424刘俊杰，赵俊.现代麻醉学M.第2版.北京：人民卫生出版社，1997：467471.5Beitm Y，zahn T，comertord M，safe epidural an