神经系统常见症状课件

神经系统常见症状（下）,瑞金医院卢湾分院神经内科 何 明,上海交通大学医学院,Contents,4. 意识障碍,意识障碍的概念,意识障碍是指中枢神经系统对内外环境刺激产生有意义的应答反应能力的减退或消失。,1. 脑干网状上行激活系统 (reticular ascending activating system),2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构),维持觉醒的结构,意识障碍的定位,中枢神经系统病变,全身性病变,定位,小脑幕以上,小脑幕以下,弥漫性脑部病变,意识障碍的定性,炎症性,损伤性,定性,血管性,占位性,代谢性,感染性,非感染性,出血性,缺血性,良性,恶性,药物性,中毒性,撞击,营养缺乏性,电击,溺水,意识障碍的分类,嗜睡(somnolence) 昏睡(stupor) 昏迷(coma) 特殊类型,嗜 睡,患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人,昏 睡,较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡,昏 迷,浅昏迷 意识大部丧失，无自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳。 中度昏迷 对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。 深昏迷 意识完全丧失， 对任何剌激无反应， 深、浅反射消失，生命体征常改变。,,Company Logo,意识障碍的分类鉴别,,最高为15分,7分以下为昏迷,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,特殊类型意识障碍,意识模糊(confusion) 谵妄(delirium) 去皮质状态(decorticate state) 无动性缄默（akinetic mutism）,意识模糊,意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛),谵 妄,定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类) 慢性谵妄状态-慢性酒精中毒,去皮质状态,无意识的睁眼闭眼咀嚼&吞咽 光角膜反射存在, 对外界刺激无反应 去皮层强直状态, 病理征(+) 保持觉醒-睡眠周期(RAAS系统未受损) 见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害,无动性缄默,对外界刺激无意识反应, 四肢不动不语, 肌肉松弛 脑干上部或丘脑网状激活系统受损害 无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动 睡眠-醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱(体温高心率&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁),高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1. 体温,意识障碍的伴随症状,缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克内出血,2. 脉搏,意识障碍的伴随症状,3. 呼吸,深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变,意识障碍的伴随症状,长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害,3. 呼吸,意识障碍的伴随症状,A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,3. 呼吸-异常节律,意识障碍的伴随症状,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸 D.脑桥下部病变-丛集式呼吸 E.延髓下部损害-共济失调式呼吸,3. 呼吸-异常节律,意识障碍的伴随症状,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4. 血压,意识障碍的伴随症状,5. 气味,酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症,意识障碍的伴随症状,患者皮肤黄染,6. 皮肤粘膜,黄染: 肝昏迷药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白: 休克贫血低血糖 潮红: 高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征,意识障碍的伴随症状,望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7. 外伤体征,意识障碍的伴随症状,Company Logo,常见于中枢神经系统 感染蛛网膜下腔出血 颅内高压症 但深昏迷时消失,8. 脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,意识障碍的伴随症状,瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,9. 眼征,意识障碍的伴随症状,眼底 有否视乳头水肿、出血 眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,意识障碍的伴随症状,9. 眼征,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情可判断有无面瘫,10. 疼痛反应,意识障碍的伴随症状,Company Logo,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,10. 疼痛反应,意识障碍的伴随症状,去大脑强直 常提示中脑功能严重受损, 脑功能障碍更严重,去皮质强直 见于大脑皮质 广泛受损,意识障碍的伴随症状,11.瘫痪体位,5. 认知障碍,认知功能的概念,2001年在美国费城举行的美国神经病学会议上提出对痴呆早期认识、早期诊断、早期治疗的指导方针，其中指出早期识别的中心是发现轻度认知功能障碍（Mild Cognitive Impairment，MCI）患者 MCI特指那些记忆和认知功能下降但未达到痴呆诊断标准的老年人 Cognition包括： 注意力 记忆力 定向力 语言能力 视空间定向能力 执行功能（组织管理能力）,痴呆的概念,痴呆（Dementia）为一种临床综合征，多见于成年人和老年人，是指由于大脑的器质性改变使得曾经发达的智能再次低下，是一种获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在记忆、认知、语言、视空间技能、情感或人格等精神心理活动中，有记忆和认知功能障碍及其它至少一项缺损，同时伴有社会、生活活动能力减退的一种状态。并且上述症状和功能损害至少己存在46个月才能诊断。,痴呆的特征,后天获得性的 持续性的 多个认知功能损害 认知功能较先前水平明显减退 临床症状进行性加重 在意识清楚的情况下判断 明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以往水平相比有显著的降低。,认知功能障碍的表现,1、注意力 患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。 2、定向力 对时间、人物和地点失去正确的判断能力，需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。,认知功能障碍的表现,3、记忆力 主要表现为近记忆力减退，AD患者可持续数年达到严重程度；VD患者呈选择性的斑片状减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在一段时间之内可有比较大的波动。 4、视觉空间定向力 外出迷路等，可通过询问患者家庭住址、如何乘坐交通工具到达某处、或画钟表和房子等进行检查。,认知功能障碍的表现,5、语言 患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍， VD患者有严重的构音障碍。 通过简单的交流和提问，判断患者言语是否流畅，有无听力理解障碍，还可请患者对简单物品进行命名，重复简单词句，非文盲者进行阅读、书写和计算检查，明确患者是何种类型的失语，还是构音障碍。,6、执行功能（组织或管理能力） 主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的能力，包括理解力、计算力、执行口头命令完成某些动作的能力，因额叶、颞叶和顶叶病变所致的执行功能障碍，可表现为失写、失用和失算。,认知功能障碍的表现,6. 精神障碍,精神症状概述,Note: Onyx 20 is not available in the U.S.A.,每一精神症状均有其明确的定义，并具有以下特点： .症状的出现不受病人意识的控制； .症状一旦出现，难以通过转移令其消失； .症状的内容与周围客观环境不相称； .症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。,精神症状分类,Note: Onyx 20 is not available in the U.S.A.,感知觉障碍 思维障碍 注意障碍 记忆障碍 智能障碍 情感障碍 意志障碍 动作与行为障碍 意识障碍 定向力障碍 自知力障碍,感觉(sensation)是客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反映。 知觉(perception)是一事物各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体的印象。,感知觉障碍,感知觉障碍,感知觉障碍,感觉障碍,知觉障碍,感知觉综合障碍,感知觉障碍,感知觉障碍,感觉障碍,知觉障碍,感知觉综合障碍,感觉过敏,感觉减退,体感异常,感知觉障碍,感知觉障碍,感觉障碍,知觉障碍,感知觉综合障碍,感觉过敏,感觉减退,体感异常,错觉,幻觉,感知觉障碍,感知觉障碍,感觉障碍,知觉障碍,感知觉综合障碍,感觉过敏,感觉减退,体感异常,错觉,幻觉,视物变形症,空间知觉障碍,时间感知综合障碍,非真实感,感知觉障碍,(一) 感觉障碍(disorders of sensation) 1感觉过敏(hyperesthesia) 是对外界一般强度 的刺激感受性增高，感觉阈值降低。 2感觉减退(hypoestesia)是对外界一般强度的刺激 感受性降低，感觉阈值增高。 患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知(后者称 为感觉缺失，anesthesia)。多见于抑郁状态、木僵状态 和意识障碍。,,Company Logo,感知觉障碍,感知觉障碍,3内感性不适(体感异常,senestopathia) 是躯体内部产生的各种不舒适和(或)难以忍受的异样感觉。,感知觉障碍,(二) 知觉障碍(disturbance of perception) 1. 错觉(illusion) 指对客观事物歪曲的知觉。 2幻觉(hallucination) 指没有现实刺激作用 于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉 。 根据所涉及的感官，幻觉分为幻听、幻视、幻嗅、 幻味、幻触、内脏性幻觉。,感知觉障碍,幻听(auditory hallucination)：最常见 患者可听到单调的或复杂的声音。 非言语性幻听 言语性幻听常具有诊断意义。,感知觉障碍,幻视(visual hallucination)：内容十分多样 从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等。 在意识障碍时，多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态。 在意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症。,感知觉障碍,幻嗅（olfactory hallucination)：患者闻到一些难闻 的气味。 幻味(gustatory hallucination）：患者尝到食物内有 某种特殊的怪味道，因而拒食。 幻触(tactile hallucination)：也称皮肤与粘膜幻觉。 患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。 内脏幻觉(visceral hallucination)：患者感到躯体内 部某一部位或某一脏器的一种异常的知觉体验。,感知觉障碍,按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉。 真性幻觉(genuine hallucination):患者体验到的 幻觉形象鲜明，如同外界客观事物形象一样，存在于外 部客观空间，是通过感觉器官而获得的。 假性幻觉(pseudo hallucination):幻觉形象不够鲜 明生动，产生于患者的主观空间如脑内、体内。幻觉不 是通过感觉器官而获得。,感知觉障碍,3感知综合障碍(psychosensory disturbance) 指患者对客观事物能感知,但对某些个别屑性如大小、 形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见 于癫痫。,感知觉障碍,(1)视物变形症(metamorphopsia)： 患者感到周围的人或物体在大小、形状、体积等方面发生 了变化。 看到物体的形象比实际增大称作视物显大症（macropsia)。 视物比实际缩小称为视物显小症(micropsia)。,感知觉障碍,(2)空间知觉障碍： 患者感到周围事物的距离发生改变。 (3)时间感知综合障碍： 患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。 (4)非真实感(derealization)： 患者对周围事物和环境感到发生了变化，变得不真实。,思维障碍,思维形式障碍： 思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维散漫、思维破裂、病理性赘述、思维中断、思维插入、思维化声、思维扩散、象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、强迫观念。 思维内容障碍： 妄想,思维障碍,妄想 是一种病理性的歪曲信念，是病态的推理和判断，有以下特征： 信念的内容与事实不符，没有客观现实基础,但患者坚信不移; 妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关； 妄想具有个人独特性； 妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。,思维障碍,妄想的分类： 被害妄想 关系妄想 物理影响妄想 夸大妄想 罪恶妄想 疑病妄想 钟情妄想 嫉妒妄想 被洞悉感,情感障碍,情感性质改变： 情感高涨 情感低落 焦虑 恐惧 情感稳定性改变： 情感不稳 情感淡漠 易激惹性 情感协调性改变 情感倒错 情感幼稚,意志障碍,意志增强 意志减弱 意志缺乏 矛盾意向,动作与行为障碍,精神运动性兴奋 精神运动性抑制 木僵 蜡样屈曲 缄默症 违拗症 刻板动作 模仿动作 冲动行为,Company Logo,动作与行为障碍,木僵状态,自知力障碍, 自知力(insight)又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力。在临床上一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，即为自知力恢复。 自知力缺乏是重性精神病特有的表现。,神经系统体格检查,检查工具,检查内容,脑的高级功能 （Higher functions） 颅神经 （Cranial nerves） 运动系统 （Motor system） 感觉系统（Sensory system） 神经反射 （Reflexes） 自主神经系统 （Autonomic nervous system）,Higher functions,意识 Consciousness 精神状态 Mental status 言语 Speech,Cranial nerves,嗅神经 Olfactory - CN I,视神经 Optic - CN II,视力 视野 眼底检查,Cranial nerves,视野 Visual fields,Cranial nerves,眼底检查,Cranial nerves,视乳头异常,Cranial nerves,Cranial nerves,动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经 Abducens - CN VI,外观：眼裂大小;上眼睑有无下垂；眼球有无突出, 或内陷, 眼球有无斜视，同向偏斜 瞳孔：形态,大小,对光反射, 调节反射,Cranial nerves,动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经 Abducens - CN VI,眼球运动：复视和眼球震颤 动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动受限；瞳孔散大，对光及调节反射消失。 滑车神经麻痹：眼球向下外方运动受限。 外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。,Cranial nerves,动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经 Abducens - CN VI,三叉神经 Trigeminal - CN V,面部感觉 咀嚼肌群的运动 角膜反射 下颌反射,Cranial nerves,Cranial nerves,角膜反射 Corneal reflex,Cranial nerves,Cranial nerves,角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌,角膜反射通路,面神经 Facial - CN VII,外观：额纹 鼻唇沟,眼裂,口角 运动：周围性瘫痪,中枢性面瘫 味觉：舌前23味觉丧失,Cranial nerves,Cranial nerves,Cranial nerves,位听神经 Vestibulocochlear - CN VIII,耳蜗神经 林内（Rinne）试验 韦伯（Weber）试验 前庭神经 变温试验 转椅的旋转试验,Cranial nerves,舌咽神经 Glossopharyngeal CN IX 迷走神经 Vagus - CN X,运动:发音，饮水、吞咽 感觉 : 两侧软腭及咽后壁，舌后1/3的味觉 咽反射,Cranial nerves,副神经 Accessory - CN XI,Cranial nerves,舌下神经 Hypoglossal - CN XII,伸舌偏斜 舌肌萎缩 肌束颤动,Cranial nerves,肌营