老年急性胆囊炎的诊治体会.doc

老年急性胆囊炎的诊治体会【摘要】 目的 探讨老年人急性胆囊炎的诊治特点。方法 回顾分析81例老年急性胆囊炎的临床资料。结果 81例中,结石性胆囊炎73例，非结石性胆囊炎8例；胆囊切除44例，胆囊大部分切除22例，胆囊切除、胆总管切开探查或(和)取石、T管引流9例，胆囊造瘘4例，死亡2例。结论 老年人急性胆囊炎一旦确诊，应尽早手术治疗，同时要注意围手术期的处理和重要脏器的监测。 【关键词】 老年 急性胆囊炎 诊治ABSTRACT Objective To discuss the features of diagnosis and treatment in acute cholecystitis of senile patients.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 81 senile caises with acute cholecystitis.Results Out of the 81 cases,73 cases suffered from calculous chelecystitis and 8 cases from acalculous cholecystitis;cholecystectomy was performed on 44 cases and subtotal cholecystectomy on 22 cases,cholecystectomy plus choledochotomy with exploration and T-tube drainage was made in 9 cases,cholecystostomy in 4 cases;death occurred in 2 cases.Conclusions Senile patients with acute cholecystitis should be operated on as soon as final diagnosis is made and certain attention should be paid in perioperative period and monitering to important organs should be strengthened.KEYWORDS senile acute cholecystitis diagnosis and treatment急性胆囊炎是外科常见的急腹症之一，我院自2004年10月2008年10月共收治81例老年急性胆囊炎患者，治疗效果满意，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组81例中男性26例，女性55例，年龄6082岁，平均69.5岁。本组病例术前都有不同程度的右上腹部或中上腹部疼痛、肌紧张或触及肿大的胆囊等症状体征，典型胆绞痛33例，发热28例，恶心伴呕吐47例，WBC>10.0109/L 63例，肝酶谱均有不同程度的升高；术前B超、彩超或CT提示胆囊增大、壁厚、部分胆囊呈“双边影”，其中结石性胆囊炎73例，非结石性胆囊炎8例。病史230余年，急性发作期病程6120小时。1.2 治疗方法 术前完善检查，给予禁食水、补液、联合应用广谱抗生素，并积极治疗高血压、心脏病、糖尿病等伴随的原发病，病情尽可能地控制在手术麻醉要求的安全范围内，采用气管内插管全麻，置入腹腔镜探查，见胆囊壁充血、水肿，胆囊张力高，部分患者胆囊壁出现点状的坏疽。对发病时间短，炎症不重，Calot三角清晰者行腹腔镜胆囊切除术(LC)；对发病时间相对较长，炎症重，Calot三角解剖不清者行腹腔镜下或开腹胆囊大部分切除术；对胆囊结石合并胆总管扩张者行胆囊切除、胆道探查、T管引流术；对危重患者行胆囊造瘘术。术中根据情况于温氏孔放置腹腔引流管，观察几日，待引流量不多时拔管。2 结果 本组81例中75例经手术治愈。其中胆囊切除术44例，胆囊大部分切除术22例，胆囊造瘘术4例(13个月后相继拔管择期切除病变胆囊)，2例为胆囊癌(术中冰冻切片证实)、9例为合并胆总管扩张，开腹后行胆囊切除、胆道探查或(和)取石、T管引流术。死亡2例，为胆囊癌并发多脏器转移，多脏器功能衰竭而死。 3 讨论3.1 老年急性胆囊炎的临床特点 老年人由于机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，加上老年人腹肌松弛萎缩，腹痛轻微或不明显，腹部压痛、肌紧张和反跳痛不如年轻人明显，体温和白细胞可不升或升高不多，给诊断带来一定困难。因此，对其病史和体征必须认真检查分析。目前，B超检查已在临床普遍应用，已成为临床诊断胆道系统疾病的首选方法，其诊断准确率达95%以上1，本组病例术前经超声检查确诊79例(97.5%)。同时老年人常有血管硬化，胆囊动脉又为终末动脉，在炎症情况下容易发生栓塞，一旦胆囊动脉栓塞多致胆囊壁坏疽2。本组发生胆囊坏疽、穿孔5例。3.2 手术时机的选择 急性胆囊炎早期，由于炎性细胞及纤维浆液的渗出，胆囊与周围组织容易形成纤维蛋白粘连，增加了手术难度。但是72小时内的粘连一般较为疏松，易分离，分离时渗血相对少，而急性期后期也就是72小时以后，随着纤维素渗出的增多，胶原的机化纤维素粘连的加重，往往造成胆囊三角瘢痕粘连呈“冰冻样”，胆囊三角失去正常的解剖关系，容易引起损伤，增加了手术困难及风险。我们认为老年急性胆囊炎宜早期手术治疗，过于延长围手术期准备时间，使病情不断恶化，从而失去手术最佳时机。即使超过72小时，也应该果断采取手术治疗，手术宜在气管插管全麻下进行，以保证患者有足够的氧供，手术方式应以简单、快速、有效为原则，以挽救生命为目的，对伴有症状的患者请相关科室会诊，以确保手术的安全性。3.3 手术方式的选择 近年来，LC越来越受到外科医师的青睐，其并发症发生率已逐步下降，随着手术经验的不断积累及手术适应证的不断扩大，急性胆囊炎不再是LC绝对手术禁忌证，结合我院开展腔镜的时间相对较早，手术经验丰富。我们认为如患者一般状况较好，发病时间在72小时以内，手术耐受性强，三管关系辨认清晰者可行LC，本组成功实施LC44例；对发病时间较长(>72小时)的急性胆囊炎患者，胆囊三角区水肿，粘连较重，三管关系辨认不清，手术损伤胆总管的可能性增大，也可造成术中出血，延长手术时间，可行胆囊大部分切除术。本组对22例因Calot三角广泛粘连，胆囊与肝床无解剖间隙，采取胆囊大部分切除术，这样在病情危重情况下，可缩短手术时间，一次性去除病灶，避免了再次手术的痛苦，可获得与胆囊切除相似的疗效3，并能减少医源性胆管损伤的发生，术中电灼破坏残留的胆囊粘膜并妥善处理胆囊管残端；对合并胆总管扩张/结石者在切除胆囊的同时行胆道探查/取石、T管引流术；对胆囊病变及周围炎症较重，局部解剖关系不清者，切除有困难或高危患者可在取净胆囊内结石后行胆囊造瘘术，以达到减压和引流，13月后相继拔管，待病情稳定后二期行胆囊切除术。术后酌情放置腹腔引流，可以减少术后发热的时间和程度，并可作为术后观察的“窗口”4。 总之，对老年急性胆囊炎，只要作好充分术前准备，术中、术后加强监护，合理选择手术方式，大多数患者能够平稳度过手术，顺利康复，年龄已不是老年人胆囊手术的绝对禁忌证。【参考文献】 丁彦章.老年急性胆囊炎的诊治体会J.中国