重型颅脑外伤合并胸腹伤的观察难点及护理体会.doc

重型颅脑外伤合并胸腹伤的观察难点及护理体会【关键词】 ,颅脑外伤；胸腹伤；护理摘要 目的：总结重型颅脑外伤合并胸腹伤的观察要点及护理经验。方法：对2000年1月至2005年12月收治的254例患者，其中合并胸外伤164例，合并腹外伤62例，合并胸腹伤28例。结果：254例患者中，治愈238例，死亡16例，死亡率63。结论：对重度颅脑外伤合并胸腹伤的患者应做全面检查，重视临床观察，加强护理。关键词 颅脑外伤；胸腹伤；护理1临床资料本组男209例，女46例，年龄7岁78岁，平均409岁；其中脑胸复合伤164例，脑腹复合伤62例，脑胸腹复合伤28例。2病情观察21认清颅脑损伤与合并伤在症状上互相掩盖的规律1，2重型颅脑外伤所致的昏迷掩盖闭合性胸腹伤的主诉和体征，最简单实用的方法是胸腹腔穿刺，B超、CT、X线都有助于诊断。颅脑外伤与复合伤所致的休克相互掩盖。严重的复合伤多伴有休克。脑灌注减少可暂时缓解颅内压增高，从而掩盖了颅内出血病变。反之，颅内损伤引起的颅内压增高和脑疝可放射性引起血压升高，从而掩盖了休克的表现。经开颅手术解除脑疝后，血压迅速下降，再进一步查休克的原因常拖延胸腹伤的治疗。休克所致的血压下降可暂时延缓颅内出血，使脑受压不明显。一旦血压回升，颅内出血逐渐加重，形成颅内压加重。由于休克使脑供血不足，脑缺血缺氧，故又加重了脑实质的损害。22重点观察呼吸困难临床医生有时会满足于发现部位的损伤而忽视了另一部分的损伤。这就需要我们认真细致的观察，不断地鉴别诊断。如中枢受损引起的呼吸困难为呼吸不规律：长叹样、叹息样呼吸；颅内压增高呼吸深而慢；而胸部损伤所致的呼吸困难表现为吸气性呼吸困难为主，伴有口唇紫绀，甚至咯血。听诊：病侧呼吸音低，多由胸部外伤引起血、气胸，致使肺组织和大血管受压，纵隔移位。多发性肋骨骨折形成连枷胸，局部胸壁软化塌陷，特别要警惕肺挫伤、迟发型血气胸。重型颅脑外伤的患者有这样一个特点：肺挫伤可致呼吸功能丧失加重脑水肿和脑损害。脑水肿颅内压增高又进一步加重肺功能损害，形成一个恶性循环，是导致患者死亡的早期原因之一。因此，此类患者必须处理血气胸与脑水肿同样重要，必须同时进行。胸腔闭式引流对血气胸效果较好。23密切观察全身病情变化进行严密的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、肢体活动度、皮肤温度和色泽的检测。3护理方法31抗休克主张早期扩容。做到及时、迅速、有效、足量的恢复循环血量。最好采用深静脉置管，建立有效的静脉通道。32降颅压颅脑外伤在休克纠正后应限制补液，以降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝的形成。首选甘露醇，必要时加入地塞米松快速静脉点滴，以达到降颅压、减轻脑水肿的作用。头部给予冷敷，以防止脑缺氧，降低脑代谢，减轻脑水肿。33呼吸支持纠正低氧血症。必须早期吸氧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。34尿液的观察与护理要密切观察尿液的量、性质及颜色，并准确记录。为医生补液和利尿剂的使用提供依据。35观察肢体的温度、色泽它可反映体表外灌注情况。如果四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时性缺血呈苍白，松压可迅速转为红润，表明外周已有改善；如轻压后局部迅速变苍白，松压后恢复红润缓慢，表明末梢循环不良，休克依然存在，需积极抢救休克，脱水药暂缓。4讨论41颅脑损伤与胸腹伤过重是导致死亡的主要原因这类患者伤情重，又不能过多搬动做检查，初期对损伤的性质和程度难以判断，容易延误诊治。因此应反复仔细地进行全身体检，特别注意神经系统症状和体征变化，判断有无脑疝存在，对休克或疑有胸腹腔出血者，行诊断性穿刺快速可靠。42正确处理抗休克与降颅压的矛盾失血性休克时，脑灌注处于低灌注状态，由于脑耗氧量很高，对缺氧极为敏感，休克不能及时改善更易发生脑水肿和颅内压增高。补液可以改善循环衰竭，并有利于打断脑组织的缺氧水肿缺氧的恶性循环，改善脑水肿。休克发生时应给予高渗盐水，待血压平稳后用胶体液。严格控制液体量、速度，并予脱水、利尿，否则会加重脑水肿，并有脑疝形成的危险。建立静脉通道所选的血管必须大，在扩容的同时检测中心静脉压，防止快速输液引起脑水肿。如果是内脏破裂大出血应边输液边术前准备，争取时间，尽早剖腹