娄底母婴保健技术服务执业许可.DOC

娄底市母婴保健技术服务执业许可申请审批表申请单位： （章）法定代表人 ： （签名） 申请日期 年 月 日 填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表1申请技术服务项目：在内用划“”方式填报。4、附表2隶属关系：在内用划“”方式填报，只能填一个。所有制形式：在内用划“”方式填报，只能填一个。服务对象：在内用划“”方式填报，只能填一个。法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。5、附表3在内用划“”方式填报。医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。6、附表4在每项空格中填写相应项目的人数。人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。7、附表5设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。附表1 母婴保健技术服务执业许可申请项目机构名称 （公章）单位地址 申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术终止妊娠手术助产技术提交资料目录1、医疗机构执业许可证副本及复印件2、母婴保健技术服务执业许可证正、副本3、专业技术人员医师资格证书、执业证书、母婴保健技术考核合格证、母婴保健技术服务培训合格证4、换发母婴保健技术考核合格证书花名册5、6、7、附表2 医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级： 级 等医疗机构执业许可证登记号：所有制形式：全民 集体 私人 中外合资合作 其他 隶属关系：中央 省 地市 县市区 乡镇办 村 其他 主管单位名称：服务对象： 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 机构地址：电话：传真：邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式：社区 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数： 张业务房屋面积： 平方米备注附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科01.01 青春期保健01.02 围产期保健01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健01.07 其他02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健02.06 儿童康复02.07 其他03. 婚检专科03.01 男性婚检03.02 女性婚检04 妇产科04.01 妇科04.02 产科04.03 计划生育04.04 内分泌04.05 生殖健康04.06 其他05 儿科05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病05.03 小儿消化05.04 小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它06. 内科07. 外科08. 眼科09. 耳鼻咽喉科10. 口腔科11. 皮肤科12. 精神科13. 传染科14. 麻醉科(手术室)15. 医学检验科15.01 常规检验15.02 生化检验15.03 内分泌检验15.04 临床免疫15.05 遗传检验：细胞检验分子检验15.06 其它16. 病理科17. 医学影像科17.01 X线诊断专业17.02 超声诊断专业17.03 心电诊断专业17.04 脑电及脑血流图诊断专业17.05 神经肌肉电图专业17.06 其它18. 中医科19. 其它 附表4 人 员 情 况 职工总数 ： （人） 其中卫生技术人员数： （人） 行政后勤人员数： （人）妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员附表5 母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称：仪器设备名称数量仪器设备名称数量注：栏目不够请另附页附表6 核准审批登记事项医疗机构名称： 所有制形式：医疗执业许可证登记号：法定代表人姓名： 单位电话：