内科学上消化道出血.ppt

上消化道出血,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,主讲：孙霞,讲授目的和要求,1. 掌握上消化道出血的常见病因 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则 3. 了解上消化道出血的主要诊断方法,讲授主要内容,定义 病因 临床表现 诊断 治疗,定 义,上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20% 表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,病 因,上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上胃肠道疾病,胃窦溃疡并活动性出血,胃溃疡并血痂附着,胃溃疡并血痂附着,上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤,临床表现,呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症,诊断思路,1.上消化道大量出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计,1.上消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降,（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （2）判断上消化道还是下消化道出血,注意鉴别诊断：,每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现心、血管反应 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现,2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,3.出血是否停止的判断,临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血,4.出血的病因诊断,5.预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,治 疗,1.一般急救措施 2.积极补充血容量 3.止血措施,卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等,1.一般急救措施,2.紧急输血体征,估计失血量全身血容量的15 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗,4.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施,5.护理,常规护理： 重者绝对卧床休息 注意保暖 床上大小便 出血量大时，取休克卧位或下肢抬高30度 呕血时头偏向一侧，防止窒息 同时准备好一切急救物品及药物。,心理护理 关心体贴患者 科学地解释病情 并向患者详细说明各种治疗措施，减轻患者的心理压力。,三腔二囊管压迫止血的护理： 插管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏，并分别做好标记 测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150200ml，食管气囊充气100150ml 注意插管后，注气时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。 管子末端系上0.5kg的重物，利用滑轮作重力牵引，应严防自行拔管,置管后让患者取侧卧位 胃管内抽吸胃内物，亦可注入药物 出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食 充气612h放气30min 如出血停止可放气，继续观察24h 一般置管72h，如出血停止可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石腊油20ml以润滑食道壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出。,饮食护理： 对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性流食 而对急性大出血应暂禁食。急性大出血停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食，少量多餐 食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后12d即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入 避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料等，应细嚼慢咽,口腔护理和皮肤护理： 随时保持患者的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖 应协助患者用生理盐水漱口，护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐 协助患者用温水轻擦肛门部位， 做好皮肤护理，迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物,健康指导： 帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识 学会识别早期出血征象及应急措施 告知禁食的重要性。 讲解需要执行的治疗措施和辅助检查的配合 保持情绪稳定，合理安排生活，应戒酒戒烟。 应在医生指导下用药，定期复查。,复习思考题,一填空： 1每日出血OB(+) 2