气流床煤化工技术事故案例.doc

煤化工气流床工艺事故案例航天长征化学工程股份有限公司工程部二一年六月十七日安全是什么，安全是企业的生命，是家庭的幸福，是工作的快乐，是单位的效益。我们要认清生产与安全的关系，安全与生产是相互依存的。 安全生产是企业发展永恒的主题，也是制约企业发展的突出问题，而安全思想教育则是企业各级党团组织的重头戏，是企业思想政治工作的重要组成部分。有效的安全思想教育，能够提高职工的安全意识，使之牢固树立安全第一的思想，提高自主保安的能力，促进安全生产的实现。而以人为本，提高人的安全素质是该项工作的重要核心，只有通过加强安全生产教育培训，提高人的安全意识，增强安全素质，才能保障安全生产，做到人人重视安全、人人懂得安全，安全管理人员能抓、会管；才能真正提高企业的安全生产管理水平和企业从业人员的安全技能和素质，有效地减少了作业中人的不安全行为，为企业安全管理打下了良好的基础。为了促使大家提高安全意识，增强安全素质，消除生产系统的安全隐患，避免安全生产事故的发生，为企业创造更大的经济效益，特汇总了气流床煤化工事故案例供大家学习、借鉴，避免重复出现类似生产事故。一、停车处理不当，造成烧嘴回火烧坏事故1、厂家：淮化2、时间：2002年4月23日3、事故性质：重大工艺事故4、事故经过：2002年4月23日，2#炉因XV1318B阀检飘移联锁跳车，在停车处理过程中，制浆操作工在未联系的情况下，将煤浆清洗盲板前手阀打开，而此时煤浆清洗盲板刚刚倒通，而且蒸汽清洗尚未进行，煤浆炉头阀未关，炉内还有2.0MPa压力，造成气化炉内高压高温气体经烧嘴反窜回煤浆管线，烧坏烧嘴。5、事故原因：（1） 制浆操作工业务不熟悉，需加强学习。（2）加强管理，系统有操作时要请示并获得批准后方可进行。6、事故后果：2烧嘴烧坏7、经验教训与防范措施：（1）加强业务学习（2）加强现场管理，保持先联系后操作的优良作风。（3）统一指挥，规范操作。二、操作不认真造成气化炉炉壁超温事故1、厂家：渭化2、时间：1998年3、事故性质：操作事故4、事故经过：气化炉正常生产过程中，渣口压差波动，操作工没有引起足够重视，最终气化炉炉壁超温达560，气化炉被迫停车。5、事故原因：（1） 煤质变化未及时发现；（2）渣口压差计不准确；（3）渣口堵塞；（4）系统不稳定情况下提负荷过快。6、事故后果：气化炉炉壁超温7、经验教训与防范措施：（1）加强业务学习（2）加强操作工规范化管理，避免违规操作。（3）加强企业内部管理，做好生产管理的基础工作。三、操作处理不当，造成气化炉炉壁超温变形事故1、厂家：鲁化2、时间：1997年3、事故性质：操作设备事故4、事故经过：气化炉正常生产过程中，渣口压差波动，操作工没有引起足够重视，气化炉炉壁两点超温，发现后进入现场检查，炉壁烧红、变形，气化炉手动紧急停车。5、事故原因：（1） 煤质变化未及时发现；（2）操作工责任心不强，三次炉壁超温报警未发现；（3）渣口堵塞；（4）工艺制度管理不完善。6、事故后果：气化炉炉壁超温变形7、经验教训与防范措施：（1）加强操作工业务培训；（2）加强操作工规范化管理，避免违规操作，完善联锁、报警系统的管理；（3）加强企业内部管理，做好生产管理的基础工作；（4）在危及人身及设备安全时必须执行紧急停车处理。四、操作处理不当，造成渣池超压损坏事故1、厂家：渭化2、时间：1999年3、事故性质：操作事故4、事故经过：气化炉正常生产过程中，渣锁斗手动排渣，在系统压力0.5MPa情况下向渣池泄压，造成渣池严重超压损坏。渣池盖掀起，侧壁脱落。5、事故原因：（1）在渣锁斗顺控程序故障状态下，手动排渣，技术水平差；（2）操作工责任心不强，联锁强制后野蛮操作；（3）工艺纪律管理不完善。6、事故后果：渣池超压变形7、经验教训与防范措施：（1）加强操作工业务培训；（2）加强操作工规范化管理，避免违规操作，完善联锁、报警系统的管理；（3）加强企业内部管理，做好生产管理的基础工作。五、操作处理不当，造成检修工烫伤事故1、厂家：渭化2、时间：1998年3、事故性质：操作事故4、事故经过：气化炉停车后更换烧嘴，正在连接冷却水法兰时，由于现场与中控沟通不好，中控将XV18/19阀门打开，造成冷却水外泄，水喷到炉壁上蒸发产生蒸汽造成检修工烫伤事故。5、事故原因：（1） 停车期间工艺管理松散；（2）操作工责任心不强，联系脱节；（3）未严格执行操作票制度。6、事故后果：检修工轻伤事故7、经验教训与防范措施：（1）加强工艺纪律管理，避免工作脱节；（2）严格执行操作票审批制度，检修部位未见回执单严禁操作。（3）加强企业内部管理，做好生产管理的基础工作。六、操作处理不当，造成烧嘴烧坏事故1、厂家：淮化2、时间：2001年3、事故性质：操作事故4、事故经过：气化炉停车后未泄压，中控操作工误将煤浆最后一道切断阀打开，而此时现场操作工正在冲洗煤浆管线，打开九楼煤浆排放导淋，造成气化炉内高温气体倒流，烧嘴烧坏。5、事故原因：（1） 操作工操作失误；（2）工艺管理松散；（3）未严格执行操作票制度。6、事故后果：烧嘴烧坏事故7、经验教训与防范措施：（1）加强工艺纪律管理，避免工作脱节；（2）严格执行停车操作票制度，按顺序规范操作。（3）加强企业内部培训工作，做好生产管理的基础工作。七、操作处理不当，造成下降管烧坏事故1、厂家：渭化2、时间：1998年4月3、事故性质：操作事故4、事故经过：气化炉正常生产过程中，气化炉因合成气出口超温跳车。5、事故原因：（1）煤质变化未及时发现；（2）下降管内局部积渣或部分堵塞，激冷水偏流，气体短路烧坏下降管；（3）生产管理松散。6、事故后果：下降管烧坏事故7、经验教训与防范措施：（1）加强操作工业务培训及工艺纪律管理；（2）严抓原料煤入厂关，加强原料煤煤质分析。（3）加强企业内部管理，做好生产管理的基础工作。八、操作处理不当，造成锥盘超温事故1、厂家：淮化2、时间：2002年2月6日、8日3、事故性质：重大工艺事故4、事故经过：事故发生前期煤质恶化，灰份高达30以上，灰粘温特性差，多次出现气化炉排渣不畅，系统热负荷高，P1304泵体先后有三台报废，二台泵体也有裂纹。2月6日，煤质进一步恶化，2：30，开始出现蓬渣，通知车间，并紧急处理，从XV1315泄压，用P1407反冲都无效果，到7：20，气化炉托盘温度达800，合成气出口温度TIA1309至280紧急手动停车。2月8日，3炉出现与1炉一样状况，6：00手动停车，开人孔清理时发现，大量灰渣积在气化炉激冷室内， 1炉下降管烧坏两大块，补三块补丁，3炉下降管烧坏严重，更换。5、事故原因：（1）煤质变化未及时发现，灰分太高，煤灰粘稳特性差；（2）下降管内局部积渣或部分堵塞，激冷水偏流，气体短路烧坏下降管；（3）生产管理松散，操作工经验不足，发现处理不及时。6、事故后果：下降管烧坏事故7、经验教训与防范措施：（1）严格控制入炉煤质量，灰分不大于20，加强操作工业务培训及工艺纪律管理；（2）严抓原料煤入厂关，加强原料煤煤质分析；（3）出现蓬渣紧急处理，1小时处理不好必须紧急停车处理；（4）加强企业内部管理，做好生产管理的基础工作； （5）若煤质无法保证，可减负荷，限产操作。九、操作处理不当，造成气化炉联锁跳车事故1、厂家：鲁化2、时间：2000年2月3、事故性质：操作事故4、事故经过：气化炉正常生产过程中，操作工调解氧气流量时输入数据错误，误将6.95输成0.95，导致气化炉入炉氧气流量低低联锁跳车。5、事故原因：（1）操作工操作不认真；（2）车间工艺管理不规范；6、事故后果：气化炉联锁跳车事故7、经验教训与防范措施：（1）加强企业内部培训工作；（2）规范操作，严格工艺纪律管理；（3）加强企业内部管理，做好生产管理的基础工作。十、操作处理不当，造成气化炉联锁跳车事故1、厂家：鲁化2、时间：2002年5月3、事故性质：操作事故4、事故经过：气化炉正常生产过程中，高闪排放管线堵塞，在气化炉未停车情况下带压疏通管线，管线疏通后高温介质喷出造成操作工烫伤。5、事故原因：（1）未执行安全操作规程；（2）车间工艺管理不规范，违规操作；6、事故后果：操作工严重烫伤事故7、经验教训与防范措施：（1）加强企业安全生产管理工作；（2）规范操作，严格工艺纪律管理；（3）加强企业内部安全培训，增强安全意识，避免违规操作。十一、工艺管理不当，造成洗涤塔爆炸事故1、厂家：鲁化2、时间：1993年4月30日12:173、事故性质：重大工艺事故4、事故经过： 4月30日，气化炉开车投料后，发现氧气入炉三十秒后炉温仍有回升趋势，值班长指令现场操作人员对气化炉进料系统进行全面检查确认，发现203工号一楼地面煤浆导淋管有煤浆泄漏，随即对203框架上煤浆入炉管线进行全面检查，发现九楼煤浆进料管线上的两自动切断阀间的导淋阀严重不到位。现场操作工请示中控许可后关闭该阀，阀门关闭后，煤浆全部入炉，产生大量煤气与原没有反应完的氧气混合达到爆炸极限，十秒后在洗涤塔内发生爆炸，当中控人员听到爆炸声后，值班长立即采取紧急停车处理。停车后打开洗涤塔人孔检查塔内件全部炸坏，地脚螺栓拔出20mm。5、事故原因：（1）煤浆管线冲洗导淋阀在执行停车冲洗后关闭不到位；（2）发现问题后因操作经验不足未能及时采取停车措施（3）开车操作票及确认执行不认真6、事故后果：洗涤塔严重损坏，经济损失严重。7、经验教训与防范措施：（1）严格执行操作票制度，开车最终关键阀门确认表经值班长在投料前最终确认无误后方可进行投料操作；（2）加强企业安全生产管理工作；（3）规范操作，严格工艺纪律管理；（4）进一步提高操作人员的业务素质，增强判断问题、处理问题的能力；（5）加强企业内部安全培训，增强安全意识，避免违规操作。十二、工艺管理不当，造成CO中毒事故1、厂家：渭化2、时间：1998年3、事故性质：操作事故4、事故经过： 渭化设计三台德士古气化炉，正常运行时两开一备。当时1#气化炉运行，3#气化炉投料前倒工艺气盲板，由于出工段阀内漏，拆法兰过程中合成气外漏造成三人当场晕倒，经抢救后脱离危险。5、事故原因：（1）3#气化炉出工段阀内漏，1#气化炉出口合成气窜入3#气化炉出口合成气管线；（2）发现合成气外漏后因操作经验不足未能及时采取有效措施；（3）检修人员在有毒有害气体泄漏情况下未佩戴防护用具；（4）安全管理松散，安全意识淡泊。6、事故后果：三人CO中毒。7、经验教训与防范措施：（1）加强员工安全培训，提高安全防范意识；（2）加强企业安全生产管理工作；（3）倒盲板前工艺处理要有效，安全措施准备充分；十三、操作不当，造成洗涤塔内爆炸事故1、厂家：渭化2、时间：1998年3、事故性质：操作事故4、事故经过： 气化炉运行过程中煤浆泵有一个缸不打量，操作工监盘不认真，造成气化炉过氧现象，洗涤塔内爆炸，洗涤塔内件损坏。5、事故原因：（1）操作工监盘不认真，责任心不强；（2）煤浆流量低低联锁未投入、氧煤比高高联锁未投入；（3）安全管理松散，安全意识淡泊。6、事故后果：洗涤塔爆炸，内件损坏。7、经验教训与防范措施：（1）加强员工安全、业务培训，提高安全防范意识及发现问题、解决问题的能力；（2）加强企业安全生产管理工作；（3）加强气化装置报警、联锁系统的管理；（4）规范操作，严格工艺纪律管理；十四、管理不当，造成氧气管线爆炸事故1、厂家：鲁化2、时间：2000年8月3、事故性质：人身伤亡事故4、事故经过： 2000年8月，气化系统A炉开车，建立氧气放空流量时，车间技术员和两名操作工在开单炉氧截止阀时，氧管线着火，重伤两人，死亡一人，经济损失一千多万元。5、事故原因：（1）氧气截止阀前管径内粗糙，有金属异物，操作人员在开此阀时，异物被气流夹带高速运动与阀门内件冲击摩擦，造成局部过热达到燃点，引起爆炸。（2）管道安装质量问题；6、事故后果：重伤两人，死亡一人。7、经验教训与防范措施：（1）加强氧气系统的施工管理；（2）加强氧气管线脱脂、静电接地、设备等检查维护；（3）改手动截止阀为遥控阀；十五、管理不当造成洗涤塔带水，变换触媒被淹事故1、厂家：鲁化2、时间：1993年11月14日9:00、15日14:003、事故性质：重大工艺事故4、事故经过： 11月14日，气化炉投料成功，净化接气开车，煤气入炉后，操作人员发现煤气水分离器报警，立即通知现场操作工巡检排放，继而发现一变炉温度下降较快，立即作出入工段放空的处理。调度通知气化切气，合成气火炬放空，洗涤塔液位指示稍高但没有高限报警。净化重新对变换系统升温后，接气生产。15日14：00再次发现煤气水分离器报警，一变炉温度下降，立即进行紧急停车，气化切断了文丘里灰水及洗涤塔塔盘给水，洗涤塔液位仍无下降趋势，判定洗涤塔液位计误指示，后计算机重新组态洗涤塔压差，靠压差值判断塔的液位维持系统运行。第二次带水一变炉温度降至57。5、事故原因：（1）洗涤塔玻璃板液位计被黑水堵塞，无法现场判断液位高低；（2）气化炉激冷环垢堵严重，激冷水无法加量，造成灰水补充联锁阀打开，洗涤塔循环泵打量很小； （3）洗涤塔高压闪蒸罐黑水管堵，二次疏通后再次被堵，流量计取压管堵后得不到正确判断，造成洗涤塔无法排水； （4）净化操作人员无处理该类事故的经验，未能及时切气停车，造成大量积水带入预变炉、一变炉，致使触媒被淹。6、事故后果：造成净化预变和一变催化剂被淹，活性下降，系统阻力增加，被迫停车三天。7、经验教训与防范措施：（1）杜绝气化车间洗涤塔液位高限操作，玻璃板液位计加冲洗水，发现液位指示不准或不灵敏及时联系仪表进行调校处理；（2）对生产系统的缺陷进行技术改造，对膜片液位计换型、黑水流量计由孔板式改为文丘里流量计进行论证；（3）加强管理，提高操作人员责任心和业务水平及判断处理事故能力；（4）对气化车间“黑水管堵24小时停车的规定”重新修正；加强净化入工段分离器的排放，发现高限报警立即切气，入工段放空，待查明原因方可接气生产。 （5）加强企业内部管理，进行员工业务培训，提高操作工发现问题、处理问题的能力。十六、管理不当，造成气化炉激冷室内爆炸事故1、厂家：鲁化2、时间：1993年9月25日、10日8日、10月9日3、事故性质：一般工艺事故4、事故经过：三次事故均在气化炉投料时发生，当氧气入炉67秒后，在气化炉激冷室发生爆炸。第一次是爆炸后安全系统电源保险烧，造成停车；后两次均是听到爆炸声后，采取手动停车。停车后对系统全面检查，发现激冷室内气体上升管下部有轻度变形。5、事故原因：（1）原设计氧气调节阀选型有误，在进行该阀换型改造时，安装位置不当，使调节阀至截止阀间的长度超过设计安全安装长度，造成投料时氧气过量而发生爆炸；。（2）违规改造，没有进行充分的安全评价； （3）企业技术管理混乱，没有严格的审批制度。6、事故后果：造成较长时间系统不能开车。7、经验教训与防范措施：（1）加强企业技术管理，未经企业领导或设计单位批准，不许改变原设计。（2）严格企业生产系统的管理；（3）气化炉原始启动前要进行严格的阀门试验，测定氧气、煤浆入炉时间，确保气化炉投料后安全、稳定运行。十七、管理不当，造成磨煤机烧瓦事故1、厂家：鲁化2、时间：1996年11月16日、7日17日、9月3日3、事故性质：重大设备事故4、事故经过：磨机烧瓦事故属于重复发生事故，三次事故均是由于润滑效果不好、轴瓦缺油，造成轴瓦温度高，烧坏轴瓦。两次发生在磨机北轴瓦，一次发生在电机北轴瓦。第一次事故是操作人员发现轴瓦温度异常后，处理过程中跳车；后两次均是操作人员巡检时发现轴瓦处冒烟、着火，采取紧急停车。5、事故原因：（1）磨机润滑系统监测手段不完善、不可靠，无直接轴瓦显示；（2）磨机润滑系统存在缺陷，磨机轴瓦漏油，造成缺油； （3）操作工经验不足，巡检质量差，发现问题处理不果断； （4）车间管理不到位，未能接受已往事故教训并采取避免的措施，造成事故重复发生。6、事故后果：磨煤机及电机轴瓦烧损，造成严重经济损失。7、经验教训与防范措施：（1）对发生的事故，切实做到“三不放过”，特别是事故的防范措施，要不折不扣的落实；（2）加大技术改造力度，把轴瓦漏油的问题作为攻关课题尽快解决，对电机轴瓦增设强制供油系统；（3）完善磨机的监测手段，在控制室恢复电流显示、增设流量显示、增设轴瓦直接测温显示及报警；（4）加强工艺管理，增加201岗位巡检频率，增设电机轴瓦巡检内容、记录内容，每半小时巡检一次轴瓦回油、轴瓦温度及润滑油的分布情况，车间管理及工程技术人员要定期及不定期检查轴瓦润滑情况；（5）加强职工培训，提高职工业务技术水平及发现问题、处理问题的能力。十八、生产管理不当，造成灰水泵损坏事故1、厂家：渭化2、时间：1996年3月3日3、事故性质：设备损坏事故4、事故经过：1996年3月3日下午,气化装置试车阶段的短停中,合成车间某值班长私下学习气化操作时,中控DCS(气化)有一人监盘。16:20该值班长发现P1406-1泵在运行,很快找来现场岗位人员确认并停泵（泵入口阀当时未开），并联系中控确认。中控告知未安排启动。现场确认该泵空转已造成损坏。5、事故原因：（1）经后来调查得知，该值班长在未完全弄懂气化操作的情况下私自在气化DCS上将该泵的压力自启动联锁投用，导致该泵自启动运行。该值班长为这起事故的直接责任人和主要负责人；（2）由于该泵停车中处于停机状态，泵入口阀全关，密封水、冷却水均未通，而6000KV电源未断，是造成事故的先决条件； （3）工艺纪律、操作制度、安全作业各项规章制度执行未落到实处；6、事故后果：灰水泵空转损坏。7、经验教训与防范措施：（1）加强工艺操作制度的执行，非自己管辖的范围不得操作，严格执行持证上岗；（2）加强操作人员的培训学习，提高操作工发现问题、处理问题的能力；（3）加强现场设备管理、制定了机泵停机、各泵操票、确认规定；对6000KV机泵的送电、断电严格执行操作票，由电气车间进行操作。（4）加强生产系统的管理，制定严格的试车方案，促使试车改造工作科学化、程序化、规范化。十九、生产管理不当，造成洗涤塔出口管线爆炸事故1、厂家：陕西神木化工2、时间：2005年3、事故性质：重大爆炸事故4、事故经过：2005年神木化工德士古气化炉投料开车，装置运行过程中煤浆流量计波动比较大，气化炉氧煤比高高联锁跳车多次，经商定将氧煤比联锁解除。气化炉正常生产时由于煤浆泵不打量造成气化炉严重过氧，洗涤塔出口爆炸，合成气管线炸开，洗涤塔地脚螺栓拔出15cm左右。5、事故原因：（1）生产管理混乱，车间管理人员及操作工对德士古气化装置的安全理念没有掌握；（2）气化装置安全联锁管理不严格，没有严格的审批程序；（3）气化炉运行过程中，煤浆流量波动时判断不准确，未能及时停车。6、事故后果：洗涤塔及出口管线损坏。7、经验教训与防范措施：（1）加强企业生产系统的管理，杜绝违章指挥、违规操作现象。（2）加强操作人员的培训学习，提高操作工发现问题、处理问题的能力；（3）加强生产系统安全联锁的管理，执行严格的审批制度。二十、生产经验不足，造成气化炉炉壳烧穿事故1、厂家：山东华鲁恒生2、时间：2007年3、事故性质：重大设备损坏事故4、事故经过：山东华鲁恒生化工采用多喷嘴对置式水煤浆气化技术，气化炉运行过程中出现炉壳烧穿事故。5、事故原因：（1）生产烧嘴，煤浆通道长时间运行磨损严重，气化炉燃烧室燃烧流场发生变换，火焰直接喷向对面耐火砖，烧坏耐火砖后致使炉壳烧穿；（2）原煤灰熔点偏高后助熔剂添加量增加，对烧嘴磨损加剧；（3）对高灰熔点、高灰份煤种，烧嘴使用寿命低；6、事故后果：气化炉炉壳烧穿。7、经验教训与防范措施：（1）加强原料煤入厂管理，煤质分析规范化；（2）选择质量好的燃烧器，延长气化炉的运行周期；（3）确定燃烧器的使用寿命，定期检查更换。（4）加强气化炉燃烧段壁温监测手段的改进，加强巡回检查监测制度。二十一、生产管理不当，造成人身伤亡事故1、厂家：南京金陵化工2、时间：2007年3、事故性质：重大人身死亡事故4、事故经过：气化炉投料生产后清洗煤浆循环管线，操作工误操作将生产运行煤浆泵出口导淋打开，致使氧气、合成气倒流煤浆循环管线爆炸，造成两人重伤、一人死亡事故。5、事故原因：（1）操作工思想意识不高，操作经验不足；（2）气化装置关键部位阀门管理松散；（3）车间生产技术管理不到位，安全意识淡泊；6、事故后果：一死两伤事故7、经验教训与防范措施：（1）气化装置应严格执行操作票制度，促使操作规范化；（2）装置关键部位阀门操作应用严格的管理制度；（3）加强操作工安全、业务培训，提高操作技能；（4）加强企业生产系统管理，做好生产管理的基础工作。二十二、生产管理不足，造成煤粉袋式过滤器爆炸事故1、厂家：某壳牌企业2、时间：2009年3、事故性质：设备爆炸损坏事故4、事故经过：某壳牌煤化工企业采用壳牌粉煤加压气化技术。1100单元磨煤试验过程中，由于制粉系统氧气含量超标，操作工通入氮气置换。由于氮气系统流程比较混乱，与各种介质连接的管口比较多，没有实现盲板隔离；全场低压氮气与变换及制粉系统联通。因为低压氮气与变换系统隔离不当，合成气导入变换系统后，合成气流入低压氮气系统，然后进入磨煤系统而导致布袋除尘器爆炸。5、事故原因：（1）变换装置里的合成气进入低压氮气系统后，又进入S1103B,与煤粉形成爆炸粉尘/气体混和物；（2）固体输送形成的静电点燃了S1103B里的爆炸混和物；（3）低压氮气与变换系统的隔离未采用盲板或断开的方式，而仅仅依靠单一阀门；（4）氮气消防系统根据测量到的布袋内的氧含量和一氧化碳含量的高低来决定氮气消防流量。此次事故中，一氧化碳含量高，氮气消防流量增加，但此时消防系统送入的恰恰是导致火灾和爆炸事故的合成气，而非纯氮，导致事故升级6、事故后果： 布袋除尘器S1103B爆炸完全损坏，大量煤粉抛向地面。7、经验教训与防范措施：（1）所有阀门都存在内漏。如果高压系统与低压系统相连，而仅用阀门隔离，高压介质会流向低压系统。所以不能依靠阀门担当系统隔离。建议采用断开或加盲板的隔离方式；（2）需要建立管理程序，当装置开车时，不用的系统需要可靠隔离，比如对于低压氮气系统，应拿掉短节，以确保与变换系统可靠隔离；（3）防爆片的定值和安装非常重要，布袋除尘器气密要合格，根据不同煤种，氧量保持在8%或6%以下。该系统也应考虑设置泻压阀；（4）加强企业生产系统管理，做好生产管理的基础工作。二十三、生产管理不当，造成烧嘴烧损事故1、厂家：某壳牌煤化工生产企业2、时间：2010年3、事故性质：重大着火损坏设备事故4、事故经过：某厂家气化炉正常生产过程中，由于粉煤给料罐V1205 A出口法兰泄漏大量煤粉，致使气化炉内合成气倒流，造成2号煤烧嘴平台处发生大火。5、事故原因：（1）合成气倒流进入2号烧嘴和煤粉管线, 造成合成气泄露和着火；（2）SCGP煤管线设有三种防倒流保护：靠近煤烧嘴的第二个速度计和和第二个密度计，以及建立在第二个速度计和密度计基础上的氧煤比。如果第二个速度计流速降到3米/秒以下，自动停烧嘴。第二个速度计连锁被解除，第二个密度计连锁极可能也被解除；（3）V1205 A通气锥高压氮气法兰垫片失效，造成煤粉管线内压力突然下降(因为绝大部分联锁保护功能被解除, 造成煤烧嘴和煤管线回流)；6、事故后果：烧嘴烧损、充气锥烧损、着火部位周边仪表、电缆。控制盘烧损。7、经验教训与防范措施：（1）加强气化装置安全联锁系统的管理，联锁保护对于工艺安全至关重要。如果第二个速度计、密度计联锁保护处于投入状态,且未对氧煤比进行手动干预，本事故很可能就可以避免；（2）加强设备的检修质量，避免设备外漏现象发生；（3）加强操作工安全、业务培训，提高操作技能；（4）加强企业生产系统管