慢性心力衰竭诊断治疗指南（课件）

慢性心力衰竭诊断治疗指南,主要内容,定义、基本机制、病因诱因 诊断:左心衰竭、右心衰竭、心功能分级、 心衰阶段 评估:临床状况评估、心衰治疗评估 治疗:一般、药物、非药物、特殊心衰治疗,中国慢性心力衰竭流行病学,病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高 血压12.9% 死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝 死13%,心力衰竭的定义,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、体力活动受限和液体潴留。 心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。,心力衰竭的基本机制,心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构 心室重构是在心脏功能受损，心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、包外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，是心力衰竭发生发展的基本病理机制。 加速心室重构的因素：内源性神经体液系统：去甲肾上腺素、Ang、醛固酮、内皮素等,心室重构,向心性肥大,离心性肥大,心力衰竭的病因,原发性心肌损害 1、缺血性心肌损害：冠心病、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病、继发于甲亢或 甲减的心肌病、心肌淀粉样变性 心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重:高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄 容量负荷（前负荷）过重:主动脉关闭不全、二尖瓣关闭不全、间隔缺损、动脉导管未闭、慢性贫血、甲亢,心脏功能的生理基础,心排血量降低,心肌收缩力下降,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率增快,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,心力衰竭的诱因,感染：呼吸道感染 心律失常：房颤，严重的缓慢性心律失常 血容量增加 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当 原有心脏病变加重或并发其他疾病,心力衰竭的分类,左心衰、右心衰和全心衰 收缩性和舒张性心衰 急性和慢性心衰,左心衰竭临床表现,肺循环淤血：左心衰竭时左室舒张末期压力肺静脉压导致肺淤血，从而表现为各种形式的呼吸困难和肺水肿 症状：呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、 疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害 体征：肺部湿性罗音，心脏扩大，舒张期奔马 律，P2亢进,左心衰竭：呼吸困难,劳力性呼吸困难：活动时缺氧加剧，刺激呼吸中枢，产生“气急”症状心率舒张期缩短，左室充盈肺淤血体力活动时，回心血量加重肺淤血。 端坐呼吸：肺淤血减轻膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量端坐时下肢静脉压水肿液吸收肺淤血 夜间阵发性呼吸困难：平卧位一体重新粉笔，静脉回流增多，水肿液吸收入血液循环增多，肺淤血加重入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道阻力增大 急性肺水肿是左心衰最严重的形式,右心衰竭临床表现,体循环淤血 消化道症状 劳力性呼吸困难 静脉淤血和静脉压升高 水肿 肝肿大和肝功能异常,NYHA心功能分级,级：心脏病患者日常活动量不受限 级：心脏病患者日常活动出现心衰症状（ 疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛） 级：心脏病患者低于日常活动出现心衰症 状 级：心脏病患者在休息时出现心衰症状 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致,慢性心力衰竭四个阶段,A：前心衰阶段：高危人群 高血压病、心绞痛、糖尿病 、肥胖、代谢综合征 、应用心脏毒性药物的 病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史 B：前临床阶段：器质心脏病 （NYHA）左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史 C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰 平均生存时间仅3.4个月,评估,一、临床状况评估 1、心脏病性质及程度判断 病史及体格检查、 UCG、核素心室造影及核素心肌灌注显像、 X线胸片、心电图、冠状动脉造影、心肌活检 2、心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级 、6分钟步行试验 3、液体潴留及其严重程度判断 4、其他生理功能评价：血浆脑钠肽(BNP) 、心脏不同步,评估,二、心衰治疗评估 1、治疗效果的评估 NYHA心功能分级、6分钟步行试验 2、疾病进展的评估 症状恶化（NYHA心功能分级加重）； 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； 因心衰或其他原因需住院治疗； 死亡。 3、预后的评定 LVEF、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、血球压积容积降低、心电 图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐 受常规治疗，以及难治性容量超负荷,6分钟步行试验,简单易行、安全方便 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 在平直走廊尽可能快行走，测定6min 的步行距离 150m、重度；150-425m、中度；426-550m、轻度,心脏不同步,房室不同步，P-R间期延长，左室充盈下降 双室不同步，QRS0.12s，双室收缩不协调 上述不同步，均可影响左室收缩功能,血浆脑钠肽BNP,与心衰程度呈正相关 BNP400pg/ml，心衰可能性很大 BNP 100400pg/ml，还应考虑其他原因 BNP100pg/ml，初步排除心衰,NT-proBNP,BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，更准确 NT-proBNP300pg/ml，排除心衰 阴性预测值为99 NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85 特异性88 心衰治疗后，NT-proBNP200pg/ml，预后好,治疗,治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重,治疗,一般治疗 药物治疗 非药物治疗 特殊心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒张性心衰的诊治,一般治疗,去除诱因 监测体重（3d内体重增加2kg ，提示液体潴留） 调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息和适度运动） 心理、精神治疗 限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、CCB） 氧气治疗：对急性心衰有效，对慢性心衰无指征。但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。,药物治疗,利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 ARB,慢性收缩性心力衰竭的治疗小结,NYHA级：ACEI；控制危险因素 NYHA级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛 NYHA级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛 NYHA级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗 剂；病情稳定受体阻滞剂,排钾利尿剂： 氢氯噻嗪（DHCT，双氢克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（速尿） 口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压 保钾利尿剂： 螺内酯（安体舒通） 口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾,利尿剂分类,利尿剂,唯一能控制液体潴留的药物，标准治疗中不可缺少 阶段C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用 首选袢利尿剂，与ACEI/ARB、阻滞剂联合应用 小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整,利尿剂,每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标体重每日减轻0.51.0 kg 应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全 无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量 持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量,利尿剂,襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系。 噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。,利尿剂抵抗,原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 速尿，先静推40mg，继以持续静滴（1040mg/h） 2种或2种以上利尿剂联合使用 短期应用增加肾血流药物，多巴胺100250g/min,利尿剂不良反应,电解质丢失： 缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症 神经内分泌的激活 低血压和氮质血症 容量减少 心衰恶化,利尿剂,缺钠性低钠血症大量利尿后，属容量减少性低钠血症，可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。 稀释性低钠血症难治性水肿，高容量性低钠血症，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。,ACEI治疗心衰主要机制,抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素（Ang）转化为Ang，从而降低循环和组织的Ang水平，进一步起到扩张血管及抗增生作用。 作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。,ACEI,阻断肾素-血管紧张素系统( RAS)、激肽释放酶-激肽系统 (KKS )双通道 可使心衰总死亡率23% 公认为治疗心衰的基石药 与受体阻滞剂合用有协同作用,ACEI 的适应症,主要目的：死亡率、住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A期，也可用于心衰的预防 NYHA 、心功能各级患者(LVEF40%) 早期不良反应，不影响长期使用,ACEI的剂型,ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明，组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂,ACEI剂量,高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。 临床实践中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持,ACEI剂量,起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid 福辛普利 510 mg/d 40 mg/d 赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d 培哚普利 2 mg/d 48 mg/d 喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d 西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d 苯那普利 2.5 mg/d 510 mg，bid,ACEI禁忌证,血管性水肿 无尿性肾功能衰竭 妊娠妇女,ACEI慎用,双侧肾动脉狭窄 血肌酐显著升高 265.2mol/L(3mg/dl) 高钾血症（5.5mmol/L） 有症状性低血压（收缩压90mmHg) 左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病,ACEI不良反应,与Ang抑制有关的不良反应包括:低血压、肾功能恶化、钾潴留 与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿(1%) 。,低血压处理,调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物。 如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠130 mmol/L)，可酌情增加食盐摄入。 减小ACEI剂量。,肾功能恶化处理,ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高30%，不需特殊处理。 如果肌酐增高30%50%，ACEI应减量或停用，待肌酐正常后再用。 停用钾盐和保钾利尿剂。,高血钾处理,应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。 并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。 用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI。,阻滞剂,初期对心衰明显抑制作用、LVEF 3月，一致改善心功能、LVEF 4-12月，可延缓或逆转心肌重构 急性药理作用与长期作用截然不同,阻滞剂的循证医学,一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率 其独特的作用，猝死率（41%-44%） 该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响,阻滞剂的适应症,NHYA(LVEF40%) 、，需终身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA ，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 告知患者，2-3月后出现疗效，不良反应发生在早期,阻滞剂的使用原则,在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 小剂量起始，如美托洛尔12.5mg/d，逐渐加量至靶剂量 清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量,阻滞剂的使用原则,心率是国际公认的受体有效阻滞的指标，因而，剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率5560次/分，不低于55次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量之征。,阻滞剂的起始,酒石酸美托洛尔平片 6.25 mg每日3次 琥珀酸美托洛尔 12.525 mg每日1次 比索洛尔 1.25 mg每日1次 卡维地洛尔 3.125 mg每日2次。 每隔24周将剂量加倍,阻滞剂的临床试验的最大剂量,酒石酸美托洛尔平片 50 mg每日3次 琥珀酸美托洛尔 200 mg每日1次 比索洛尔 10 mg每日1次， 卡维地洛尔 25 mg每日2次。,阻滞剂的禁忌证,支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率60次/分） 度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器） 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。,阻滞剂的不良反应,低血压见于首次应用，停用硝酸酯类制剂、CCB或其他不必要血管扩张剂。也可将ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量。 液体潴留、心功恶化：在干重时加用、加大利尿剂。病情恶化，宜暂时减量或停用。减量过程应缓慢，每24天减一次量，2周内减完。 心动过缓、传导阻滞：减量至停用 因不良反应停用后，如有条件须再加用,阻滞剂治疗的常见问题,不能因症状未改善而停止治疗 不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用,地高辛,地高辛服用后23h血清浓度达高峰，48 h获最大效应，85由肾脏排出，半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态。,地高辛,用于改善症状，不影响死亡率 与受体阻滞剂合用时控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的适应症 AMI后，特别进行性缺血慎用 不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器 与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。,地高辛,在利尿剂、ACEI、 受体阻滞剂基础上应用，不建议早用 维持疗法，0.25mg/d，70岁或肾功减退0.125mg/d 地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量,毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性 交界性心动过速 神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键。 利多卡因，阿托