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OSAHS患者围手术期处理,李进让 海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心Email: ,提纲,1. 从围手术期到围手术期治疗学概念的形成 2. 术前准备 3. 术中治疗 4. 术后治疗,从围手术期到围手术期治疗学概念的形成,随着医学基础知识的日益丰富，临床实践经验的不断积累，以病人为主体，以手术为中心进行术前、术后紧密联系、有机结合的系统治疗的必要性和重要性，已被临床医师所认识和接受，因而逐渐形成了围手术期和围手术期治疗学的概念。,从围手术期到围手术期治疗学概念的形成,1981年出版的Dolands医学词典把围手术期解释为“从患者需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。,从围手术期到围手术期治疗学概念的形成,Mangano把围手术期分为三个阶段： 术前：指从麻醉诱导前； 术中：指从麻醉诱导到患者离开手术室； 术后：指患者离开手术室后。,从围手术期到围手术期治疗学概念的形成,全军第一届普通外科围手术期学术研讨会把围手术期解释为“围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间”。,从围手术期到围手术期治疗学概念的形成,系统研究围手术期有关的治疗问题的学科就是围手术期治疗学,围手术期治疗学就是系统研究与阐述以手术为中心，从病人住院作术前准备，直至术后到有关的治疗基本结束这一整个过程的治疗问题。,从围手术期到围手术期治疗学概念的形成,其涵义与要求应有明确的疾病诊断，充分的术前准备，完善的术中监测，娴熟的手术操作，精心的术后监护与护理，妥当的术后治疗，认真而周密的防治并发症等。它将术前、术中及术后治疗有机地融合起来，围绕手术这一中心，把病人决定手术而住院至术后痊愈的整个过程贯穿形成统一的整体。,术前准备,不加选择UPPP 疗效50% 严格选择UPPP 疗效90%,术前准备,再诊断问题 详细询问病史 体格检查 特殊检查 Mller试验、影像学检查、 PSG、定位诊断 再诊断检查，可基本明确患者是否适合手术治疗。,术前常规准备 一般检查项目 相关内科合并症和并发症的治疗 预防性应用抗生素 术前心理准备,术前准备,术前持续正压通气治疗（CPAP） 作用：提高患者对手术的耐受性 增加手术安全性，提高手术疗效 纠正高血压等内科并发症,术前准备,术前准备,我们对所有患者术前常规应用CPAP治疗最少3天，治疗后所有患者的一般状况得到了明显改善。 平均最低SaO2：71.5%提高为82.1% 部分药物不易控制的高血压得到了控制 避免了气管切开术,制定手术方案 扁桃体十增殖体切除术 UPPP或LAUP 低温等离子射频术 正颌手术 舌缩小成形术 气管切开术 舌体牵引固定术等舌根手术,术前准备,气管切开术： 治疗性气管切开术 预防性手术 术中同时行气管切开术,术前准备,麻醉方式的选择 局麻手术 全麻手术,术前准备,我们通常应用经鼻气管插管的全身麻醉。 全麻的优点： 患者痛苦小 利于术者操作 容易处理术中并发症。,术前准备,技术力量的准备 专门培训的高年资医师 配备l2名医师协助治疗。,术前准备,术中治疗,麻醉方式及监测要点 局部麻醉：注意麻醉药物的用量 全身麻醉：经鼻气管插管麻醉为宜,术中治疗,麻醉师需注意如下几点： 插管 吸氧 肌肉松弛剂应用 心脏及循环功能监测 拔管,术中治疗,手术要点： 估量切除范围 扁桃体 硬腭 软腭 悬雍垂 舌体 止血 激光,术后治疗,一般治疗 术后的监护： 吸氧 呼吸机辅助呼吸 拔管 口腔护理 治疗高血压、冠心病等内科合并症,术后治疗,对症处理 手术创面水肿的防治 镇痛剂的应用 补液 抗生素的应用 手术创面处理,术后治疗,并发症的治疗 出血 食物返流 发音不清 鼻咽腔狭窄或闭锁 猝死,923例手术治疗的OSAHS临床资料根据围手术期是否采取系统干预措施将资料分为两个时段,第一时段未采取敢于措施(402例)，第二时段采取干预措施 (521例) 第一阶段 第二阶段 UPPP 多平面手术 UPPP 多平面手术 急性呼吸道梗阻 5例 0 例 0例 0例 严重出血 16例 5 例 5例 1例 3例舌根手术的严重渗血需下咽填塞止血 急性呼吸道梗阻和严重出血是OSAHS围手术期的严重并发症,及时抢救,正确处理可以获得较好的治疗结果;系统的主动干预措施可以显著减少围手术期严重并发症的发生.,李树华，等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期严重并发症的处理及预防. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010年45卷第五期,1446例OSAHS外科治疗病例围手术期并发症的资料: 全麻手术发生插管困难者49例(3.39%)，5例被迫停止手术 术中出现轻度心律失常8例(0.55%) 手术完成后拔管出现险情者13例(0.90%); 术后原发性出血19例(1.31%),11例再次全麻手术止血(1例术后气管切开) 术后监护期间出现轻度心律失常11例(0.76%),其中1例出现心力衰竭 术后难以控制的高血压21例(1.45%) 术后1周左右继发性出血32例(2.21%),4例因出血较多再次手术止血 OSAHS外科治疗围手术期并发症防治存在5个关键环节:术前把关、麻醉插管、手术操作、术后拔管和术后监护,关键环节采取相应措施并形成规范化是保证OSAHS手术安全的关键,单希征，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期关键环节和安全措施的研究.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010年45卷第五期,分析6家医院在检查治疗中死亡的6例OSAHS患者的病例资料： 肥胖4例,合并高血压2次,心脏病2例次,肺功能异常或影像有改变2例次,糖尿病1例次,3例未行多道睡眠图(PSG)监测 手术开始前诱导麻醉后行气管插管困难,致呼吸道梗阻死亡2例 UPPP术后出血,待行全麻止血手术,使用肌松剂后气管插管困难,因缺氧时间过长造成脑水肿,长期昏迷死亡1例 UPPP术后患者清醒状态下拔除气管插管时心跳呼吸骤停死亡1例 全麻气管插管后气管切开行UPPP术后,患者清醒状态下更换气管套管时心跳停止,抢救无效死亡1例 患有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖病,心电图示心功能三级,呈呼吸性酸中毒状态患者,行PSG监测时反复呼吸暂停,最后诱发心跳骤停,抢救无效死亡1例 应高度警惕OSAHS患者致死性严重并发症的可能.强调OSAHS患者外科治疗的适应证选择.对重症患者应在改善其心肺功能及全身情况后再手术.严格细致地做好围术期每一环节的预案和准备工作,防止严重并发症的发生.,张庆泉.重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者死亡原因分析. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010年45卷第五期,循证医学,20世纪90年代中期提出了循证医学（Evidence Based Medicine）的概念，其核心为临床医生应认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最好的证据用于指导解决临床问题，即对病人提供的医疗服务是建立在目前所获得的最新最好的证据基础上的。 临床医学应由经验医学向循证医学转变。,循证医学的基本步骤：,从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料