《系统整合临床医学-四川大学》风湿性心瓣膜病的外科治疗.ppt

1,风湿性心瓣膜病的外科治疗,Surgical Treatment of the Rheumatic Heart Valve Disease,四川大学华西医院心外科 董 力,2,风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一，占内科住院心脏病人的44.2%-+64.4%。 二尖瓣病变最常见，占95%-98%（单纯或合并病变），主动脉瓣病变次之，占48.5%，三尖瓣病变多为继发性改变，占12.2%，肺动脉瓣病变罕见。二尖瓣与主动脉瓣的联合瓣膜病变发生率占50%以上。 单纯二尖瓣狭窄占二尖瓣病变的60.8%，故将它作为讲述重点。,3,舒张期：房室瓣打开，动脉瓣关闭，心房射血至心室。 收缩期：房室瓣关闭，动脉瓣打开，心室射血至动脉。 前负荷：即容量负荷 后负荷 ：即压力负荷,4,一、病因及病理解剖,急性风湿热是由链球菌感染诱发的变态反应，75%累及心脏造成风湿性全心炎（Rheumatic Pancarditis),包括心肌、心外膜（脏层心包）和心内膜（瓣膜）等。该病变发展过程缓慢，首次风湿热发病平均年龄为12岁。 心瓣膜反复炎变导致其交界面和底部水肿与渗出，赘生物形成。,5,炎症反复及愈合，纤维蛋白沉积和纤维化改变，瓣膜边缘粘连与融合，逐渐形成狭窄，同时瓣膜下腱索与乳头肌亦逐渐粘连、融合、钙化与缩短，限制瓣膜活动，最终造成狭窄与关闭不全，血流动力学异常使患者出现相应体征（杂音），此时平均年龄约为20岁。 心功能失代偿，患者出现症状，平均年龄39岁。,6,7,正常二尖瓣长径4cm，横径2cm，面积4-6cm2，瓣膜狭窄分级如下表：,8,二. 病理生理,瓣口面积2c,瓣口面积 2.5c,轻中度狭窄,瓣口面积1c,可代偿,失代偿,重度狭窄,左心衰竭,左房压及肺静脉压升高,肺淤血，肺动脉压升高,右室后负荷,右心室肥厚扩张,右心衰竭,左房代偿性肥厚扩张,肺淤血，肺动脉压升高,肺淤血，肺动脉压升高,9,慢性左房压力增加左房长大（40mm）和左房壁心肌纤维退行性改变最终出现心房纤颤（Atrial Fibrilation，AF），心脏瓣膜疾病患者中约45%-60%合并AF。 AF对机体的不利影响如下：心排血量30%，心功能进一步降低；心腔进一步扩大，心脏作功增加；病人出现心悸不适症状，心率变化较大，较难用洋地黄控制； 体循环栓塞，发生率约40% 。 AF患者的病死率是无AF患者病死率的2倍 。,10,评判心功能的标准常采用NYHA（纽约心脏协会）法，分为四级：,级 无症状（有相应体征）。 级 中等量活动后出现症状（爬楼）。 级 轻微活动后出现症状（散步）。 级 静息时仍有症状。,11,病史： 风湿热病史、心房纤颤史、栓塞史、用药情况及心功 能情况。 临床表现： 1. 症状：主要为活动后心累，可伴有呼吸困难与咯血。 早期为左心功能不全症状，晚期为右心功能不 全症状。,三、诊断：,12,2.体征：,一般体征：二尖瓣面容、紫绀及体循环淤血的体征。 心脏体征：心界扩大，心脏抬举样搏动，心尖区舒张期震颤，肺动脉瓣 区拍击感。 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，三尖瓣区收缩期杂音。 肺动脉瓣二音（P2）与心尖区舒张期杂音结合判断二尖瓣狭窄 严重程度（二者均响狭窄重；二者均轻狭窄轻； P2亢进 +舒张期杂音轻狭窄极重） 栓塞所致的神经系统体征略,13,辅助检查 心脏彩超：准确、可靠、定量、无创，是确诊的主要手段。 了解瓣膜病变类型及程度、各房室长大情况、有无血栓赘 生物及心功能测定。 心三位片：后前位（梨形心）、左斜前、右斜前 了解双肺淤血、心胸比例及各房室大小，对选择 手术入路有一定帮助。 心电图： 主要判断有无房颤、心房长大、洋地黄中毒及心室肥 厚情况。,14,梨形心,二尖瓣面容,15,16,18,18,右侧为正常男性的胸片，可以看出正常胸心比例0.5 注：心胸比例是指心脏最大横径在X线片的投影与胸廓相应位置的横径相比的比例。,窦性心律,房颤心律,12,仅适用于早期病变。主要措施是限制钠盐摄入，强心利尿和扩血管等治疗。如有心房纤颤尚需抗凝治疗。 内科治疗仅为姑息疗法，不能从根本上解除病变瓣膜造成的血流动力学障碍。在内科治疗情况下，患者从发生症状到完全致残平均7.3年，10年存活率仅为15%-42%。,四、心脏瓣膜病的内科治疗,18,二尖瓣狭窄手术治疗的目的是从根本上解除二尖瓣狭窄产生的机械性梗阻，有效改善心脏功能，恢复患者日常活动与工作能力，提高生活质量，延长寿命。 内科治疗单纯二尖瓣狭窄的5年生存率45%，闭式二尖瓣分离术后5年存活率85%，二尖瓣机械瓣置换术后5年生存率可达98%， 10年达96% ， 15年达89% 。据统计术前心功能-级占87.1%的大宗病案中，术后1年心功能恢复至-级者占96% 。,五、外科治疗（Surgical Treatment),19,1925年，Souttar首先采用切开左心耳，右食指插入左心房内分离狭窄瓣孔获成功，开创二尖瓣手术新纪元，Bailey1948年进行推广。 1954年，Beiley与Neptune介绍右侧经房间沟分离二尖瓣。 1957年Logan介绍经左心尖插入扩张器，结合左心耳内食指引导分离二尖瓣的“闭式二尖瓣分离术”。该术式一直沿用至今，是闭式分离术中最有效的方法。,（一） 历史,20,同年（1957），Lillehei等进行心内直视二尖瓣分离术成功。 我国1954年开展二尖瓣闭式分离术， 1957年行右径闭式分离二尖瓣术， 1960年行二尖瓣直视分离术， 1965年二尖瓣替换术成功。,21,1.有相应临床症状，心功能- 级； 2.瓣膜中度或以上病变（狭窄伴/或关闭不全）； 3.心脏长大或心室肥厚（动脉瓣狭窄）； 4.无风湿活跃； 5.排除心肌病及其他相关疾病。,（二）心脏瓣膜病手术指征,22,1.二尖瓣闭式分离术： 使用器械将狭窄的二尖瓣口扩开，根据病变情况及医生习惯选用左径、右径或双径，一般左径为主。手术死亡率与直视分离相近，约2%。术后88%的病人可恢复-级心功，但术后远期仍将重新狭窄，需手术换瓣。,（三）手术方式介绍： 二尖瓣闭式分离术 二尖瓣球囊扩张术 二尖瓣直视分离术 二尖瓣置换术,23,25,(1) 年龄较轻、瓣膜无明显钙化、大瓣活动度及弹性尚好； (2) 二尖瓣狭窄为主，不伴明显二尖瓣及主动脉 瓣关闭不全； (3) 窦性心律，无栓塞及房颤史； （4）左房内无血栓。,二尖瓣闭式分离术手术适应证,25,2. 二尖瓣球囊扩张术适应证同上。 优点：手术创伤小，住院时间短，避免了闭式二尖瓣分离术后再手术换瓣时心包粘连的风险。 缺点：术后复发率高，再狭窄后仍需手术换瓣，有一定并发症（房缺、心包填塞、导管嵌顿、心律紊乱）。 目前，球囊扩张术已逐渐取代闭式二尖瓣分离术。,26,手术适应证：瓣叶条件较好；有心房纤颤及栓塞史；左心房血栓。 优点：直视下彻底清除血栓，避免栓塞危险；解除狭窄较彻底；根据病情尚可换用其他术式-如成形或换瓣。,3.二尖瓣直视分离术 （需体外循环）,27,缺点：风心病的瓣叶组织及瓣下结构损害常较重，成形或直视分离效果不佳。且术后仍将再狭窄（时间约8-12年），若再次手术换瓣风险大、死亡率高，故风心病二尖瓣狭窄的直视分离术指征掌握较严格。,28,(1) 历史 1945年开始从事主动脉瓣替换的研究，因栓塞、感染和血栓形成等并发症未成功。1960年Starr首次应用笼球瓣（机械瓣）置换二尖瓣成功（长海医院于1965年完成国内首例二尖瓣置换术，患者术后27年死于结肠癌）。,4.二尖瓣置换术（Mitral Valve Replacement，MVR）,29,(2)疗效 心脏瓣膜置换术是一种有效的瓣膜疾病治疗手段，术前III-级心功的患者术后第1年恢复至-级者96%，病人生活质量、工作能力，以及预期寿命明显改善。 主动脉瓣机械瓣置换术后12年存活率可达97.6%，二尖瓣机械瓣置换术后15年可达89%（1997年资料）（内科治疗10年存活率仅15%-42%。）。,30,（3）理想人工心脏瓣膜的基本条件,1.良好的机械性能： 耐久性好 （机械瓣疲劳试验连续启闭40亿次，相当于病人140年寿命） 。 噪音小 （有关因素：制作材料，瓣叶启闭角度，重量，胸壁厚度，心功能）。 比重应与血液相似：1.055g/cm2。 无气穴腐蚀。,31,2.良好的血流动力学： 开口面积应基本达到生理开口面积（4-6cm2）； 跨瓣压差小（双叶瓣4-5mmHg）； 返流量小（10%以内可以接受）； 能耗低（收缩能耗、关闭能耗与常态能耗）； 心室内占有率低（以免妨碍瓣叶活动或刺激心肌产生室性早搏）。,32,.良好的组织相容性： 抗血栓性-早期选用金属塑料等，栓塞率10%-30%，近年来采用热解碳涂层材料， 瓣膜缝环Teflon或Dacron表面涂Bielite炭层，栓塞率已降至1%-2%）； 溶血少即材料表面光滑， 避免跨瓣血流障碍。,33,（4）瓣膜种类的选择,1.生物瓣：包括异种生物瓣及同种生物瓣 异种生物瓣 ：使用生物材料制成，异种瓣目前多用经戊二醛处理的猪主动瓣或牛心包瓣。 优点：中心血流、不需终生抗凝治疗，避免了抗凝治疗有关的并发症，生活质量较高。 缺点：耐久性差，平均瓣膜衰败时间8-12年，目前有20年的报道。多数病人将面临第二次换瓣。鉴于我国换瓣人群较年轻，故目前国内应用较少（5%）。,34,35,同种生物瓣 ： 包括早年的人体硬脑膜、阔筋膜等组织，目前多采用同种主动脉瓣及肺动脉瓣，采用液氮冷冻和细胞培养技术，可使成纤维细胞存活，植入异体后会增殖产生胶原纤维。据报道Cryopreserved同种瓣寿命可达15-20年，也有自体肺动脉瓣移植至主动脉瓣的报道。,36,2.机械瓣： 最主要的优点是耐久性好（见前述）， 缺点是需术后终生抗凝治疗，生活质量较差，并有出血及栓塞等抗凝并发症，以及急性瓣膜机械故障发生的可能。近年来，经改进抗凝治疗及监测方法后，抗凝并发症明显减少，栓塞率1.74%病人一年，出血率0.13%病人一年，机械瓣耐久性好的优点更为突出。国内以换机械瓣为主（95%），西方国家以生物瓣为主（约65%）。,37,38,40,3. 瓣膜选择的一般原则： 生物瓣 老年病人： 主动脉瓣置换（65）、二尖瓣置换（ 70岁） 具有出血性疾病（血液病、消化性溃疡）患者 年轻女性、有强烈生育要求的患者 机械瓣 其余病人（也包括年轻女性有生育要求的患者）,40,4.展望：,高分子材料瓣膜 组织工程瓣膜（Tissue Engineering Heart Valve）不需抗凝、耐久性好、具有生长性，是最有前途的人工心脏瓣膜。,41,（5） 心脏瓣膜置换术后并发症,1. 出血 这也是所有体外循环手术后常见而重要的并发症，发生率1%25%，约3%7%需再开胸止血。体外循环后出血较一般外科手术后出血的原因复杂，这主要是因为体外循环对凝血机制的破坏和干扰所致。根据凝血系统异常与否分为外科性出血；非外科性出血。,45,2.低心排综合征（LCOS）,定义： 心脏指数（心输出量/体表面积，CI）2.5L/min/m2，并伴有 相应症状者。 病因： 术前因素：心脏基础差，如长期风心病心肌纤维收缩力降低， 合并冠心病未予以发现和处理者； 术中因素：心肌保护不好，缺氧、损伤冠状血管，心脏复苏处 理不当（心腔过胀，冠状动脉气栓，辅助时间不够 ），瓣膜机械故障如卡瓣，瓣周漏等。 术后因素：血容量（前负荷）不足,这是最重要的原因；心 包填塞； 心律紊乱：严重代谢紊乱,47,LCOS诊断：包括下列三方面指标：,血液动力学不稳定：BP15- 17cmH2O ，肺动脉楔压（PAWP）20mmHg， CI2.5L/min/m2。 交感神经兴奋表现：脉压小，外周血管收缩， 脉搏细速，四肢湿冷，周围性紫绀，皮肤花斑。 组织灌注不足表现：尿量0.5ml/kg/h，代酸 ，中心与外周温差 临床最重要的参考指标是尿量及肢端温度！,48,LCOS治疗 总的原则是急治标，缓治本，有条件时标本兼治。 一般治疗：镇静减少氧耗，可用吗啡、安定等，甚至肌松剂； 机械通气保证供氧，支持循环，并减轻肺水肿 纠正内环境紊乱：纠正酸中毒、补充电解质、利尿以减 轻心脏水负荷和心肌组织水肿； 补足热量：鼻饲最常用。 病因治疗 补足血容量（前负荷）低血容量为低心排首要原因， 包括控制出血及解除心包填塞等。 增强心缩力 血管活性药物（后负荷）。,49,（3）心律紊乱： 最危险的心律紊乱是室性心律失常和IIIAVB 处理主要是维持内环境稳定和使用起搏器。 （4）瓣膜机械故障： 原因：手术技术问题，瓣膜质量问题，血栓形成 处理：手术 （5）心脏换瓣术后抗凝治疗并发症： 占所有换瓣术后远期并发症的75%。 生物瓣术后早期（36月）抗凝，机械瓣需终生抗凝治疗。 抗凝并发症的表现形式：出血、栓塞、血栓形成。 （6）人工瓣膜感染性心内膜炎： 感染性心内膜是瓣膜置换术后的一种严重并发症，发生率约1.14%，早期（1月内）死亡率高达68%-87%，晚期36%-66%。 原因：医源性为主 病原菌：G+为主，其它有G-与霉菌 治疗：药物，手术,50,附：体外循环简介： （Cardiopulmonary Bypass, CPB 或 Extracorporeal Circulation, ECC ）,47,（一）历史： 1813年Legallois最先预言用一个持续运转的人工泵可维持人体心脏的生理需要，1934年Debakey发明滚压式血泵从而开始了真正的现代体外循环技术。 1936年，体外循环史上有了一个划时代的重大发现发现肝素。 1937年Gibbon在犬身上行全体外循环实验获成功。1953年，Gibbon首次报道4例体外循环下行房间隔缺损修补术，其中1例18岁少女获成功，从而开创心脏外科直视手术的新纪元。 我国1958年上海胸科医院首例体外循环为一