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营养状况评价与营养教育,1,有1/3的病人不是死于疾病本身， 而是死于营养不良。,一、膳食调查的内容和临床意义,饮食习惯 食物摄入量调查 患病前后食物摄入量和种类的变化等 接受有关疾病和营养知识方面的宣教情况 可以承受营养治疗费用的情况,3,膳食调查方法,询问法 24h recall Dietary history 记录法 称重法 记账法 化学分析法 食物频率法（food frequency questionnaire，FFQ）,4,二、人体测量,（一）测量体重、身高 1、按理想体重评价,5,评价 实际体重在理想体重波动10% ，正常 实际体重高于理想体重波动10%20%，超重 实际体重高于理想体重波动20%30%，肥胖 实际体重高于理想体重波动30%以上，严重肥胖 实际体重低于理想体重10%20%，消瘦 实际体重低于理想体重20%以上，营养不良,2、按体重变化进行评价,6,体重变化（%）=,体重变化评价,3、体质指数（body mass index，BMI）,公式：BMI=体重/身高2 中国标准（2002年）：18岁以上成人 BMI 18.523.9 正常 BMI18.5 消瘦 BMI16.0 重度蛋白质-能量营养不良 BMI16.0-17.4 中毒蛋白质-能量营养不良 BMI17.5-18.4 轻度蛋白质-能量营养不良,7,18岁以下青少年 11-13岁： BMI15.0 蛋白质-能量营养不良 BMI13.0 重度营养不良 14-17岁： BMI16.5 蛋白质-能量营养不良 BMI14.5 重度营养不良,8,（二）人体组成测定,脂肪组织 无脂组织 临床常用：皮褶厚度、上臂围、生物电阻抗法,9,1、皮褶厚度 肱三头肌皮褶厚度（TSF）： 正常值：成年男性8.3mm, 女性15.3mm 肩胛下皮褶厚度（SSF）： 正常值：成年男性1040mm, 女性2040mm 肥胖：成年男性40mm, 女性5mm 消瘦：成年男性10mm, 女性20mm,10,注意的问题： 皮褶厚度在短期内没有明显的变化，营养不良状况不能单纯依据皮褶厚度的测定值。 皮褶厚度没有统一的正常值标准，是人群的平均值，只能作参考。,11,2、上臂围和上臂肌围 临床应用意义：间接反映能量储备和消耗，我国没有评价标准。 上臂围（MAC）：上臂自然下垂时其中点处的周长。 上臂肌围（MAMC）： MAC-*TSF,12,三、临床检查,患者的自觉症状和叙述 客观体征,13,四、实验室检查,1、血清白蛋白临床应用意义 正常值：35-55g/L 临床意义： 持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足； 判断蛋白质营养不良的可靠指标 白蛋白的半衰期为20天，如果白蛋白下降，说明摄入不足已经持续较长时间，是慢性营养不良的可靠指标。,14,2、前白蛋白临床意义： 前白蛋白在肝脏中合成 半衰期为1.9天，反映急性蛋白质缺乏比白蛋白敏感。 3、运铁蛋白的临床意义 正常值为2.0-4.0g/L, 肝脏中合成。 半衰期为8天，能及时反映内脏蛋白质的急剧变化。 较快反映营养治疗的效果。,15,4、视黄醇结合蛋白：正常值40-70g/L. 临床意义： 半衰期为10小时，极灵敏地反映营养治疗效果 因半衰期短，快速反映营养治疗效果，故称为体内快速反应蛋白。,16,5、肌酐身高指数（CHI）,判断标准： 正常：90% 110% 轻度营养不良：80% 90% 中度营养不良：60% 80% 重度营养不良： 60%,17,6、蛋平衡： 计算公式： 氮平衡=摄入氮-（尿氮+粪氮+皮肤丢失氮） 临床意义： 摄入氮=排出氮，摄入氮能满足需要； 摄入氮排出氮，正氮平衡，合成代谢分解代谢； 摄入氮排出氮，负氮平衡，合成代谢分解代谢,18,7、淋巴细胞计数和临床意义 计算方法： 总淋巴细胞数=白细胞总数淋巴细胞% 临床意义： 正常：20 108/L 轻度营养不良（2012） 108/L 中度营养不良（812） 108/L 重度营养不良 8 108/L,19,五、营养状况综合评价,预后营养指数 住院病人预后指数 主观综合评价,20,第二节 病人营养健康教育,概念：营养工作人员通过有计划、有组织、有系统的营养卫生知识教育活动，促进个体或群体自愿采取有利于健康的饮食行为，消除或减少与营养相关的危险因素，降低营养相关疾病的发病率、伤残率及死亡率，提高生活质量，并对教育结果做出评价。,21,目的：使个体或群体了解营养与疾病的关系、基本的营养治疗方法，纠正不良的饮食行为，促进疾病康复，最终要达到预防营养相关疾病的目的。 分类： 以病人为中心 以公众为中心,22,癌症化疗前健康教育计划,(1)向病人叙述此病通过化疗可以逐步好转至治愈，讲清楚化疗的治疗方案，以此改变病人对自身疾病的错误认识，达到提高病人生活的信心和勇气。 (2)讲明用药的具体时间和可能出现的反应，使病人有一定的心理准备，以配合治疗。,23,(3)宣教营养调理的方法，一般以高蛋白、高碳水化合物、高维生素易消化的半流质饮食为主。比如：鱼、蛋、瘦肉、豆奶类、水果、蔬菜等，均可进行合理搭配，对伴有其他疾病的病人要注意饮食禁忌。 (4)讲解心理因素对治疗的影响。提出良好的情绪可以达到减轻用药后的反应，提高自身的免疫功能。 (5)对不同职业、不同文化层次和不同性格的人，用不同的语言表达技巧指导病人，确立积极配合治疗护理，促进身体早日康复，是实现人生价值的基础思想。,24,(6)介绍与他患相同疾病的病人的治疗经过与现在情况的有关资料。通过化疗前的健康教育，病人都能由被动接受化疗为主动接受化疗。,25,第三章 呼吸系统疾病,呼吸系统疾病在我国占内科病的1/4，且呈上升趋势。,26,27,一、营养物质对呼吸功能的影响,1、碳水化合物 摄入过多二氧化碳通气和呼吸频率 加重肺功能负担 摄入过少易发生酮症，不利于蛋白质和脂肪的利用 2、蛋白质：呼吸功能不全病人常有蛋白质-能量营养不良，适当增加蛋白质，改善呼吸机的收缩力。 3、脂肪：提供较多的能量，其呼吸商最低，较少增加呼吸负担。,28,第二节 慢性阻塞性肺疾病（COPD),概念：是一种以气道气流受限为特征的呼吸道疾病。包括慢性支气管炎和肺气肿。 慢性支气管炎：每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上，且排除其他病因。 肺气肿：气道远端的气腔到终末细支气管出现异常，持久的扩张，伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显纤维化。,29,一、病因,吸烟 环境因素：大气污染、各种矿物粉尘、化学烟雾 感染：细菌、病毒感染,30,二、临床表现,慢性咳嗽、咳痰，进行性气急，反复发生急性呼吸道感染，合并肺气肿，消瘦,三、营养治疗原则,高蛋白、高脂肪、低碳水化合物 能量：计算公式 产热营养素比例： 碳水化合物：50%-55% 蛋白质：15%-20% 脂肪：30%-35% 少量多餐 营养支持途径：缓解期和轻病期胃肠内 重病期：胃肠外,31,第四章 心脑血管疾病,第一节 原发性高血压,32,高血压是最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题。,一、定义与分类,定义：高血压是指体循环动脉收缩压和/或舒张压持续升高，当收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可诊断为高血压。 分类： 第一类：原发性高血压（高血压病） 以血压升高为主要症状而病因未明确的独 立疾病。占所有高血压病人的90%以上。 第二类：继发性高血压（症状性高血压） 病因明确，是某种疾病的临床表现之一。,33,二、流行病学,2002年调查结果，15岁以上患病率18.8% 35岁以后增长幅度较大 60岁以前，男性女性 60岁以后，女性男性 存在地区差异：北方南方 城市农村 经济发达地区经济落后地区,34,三、高血压的病因,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； 钾摄入与血压呈负相关； 多数认为低钙与高血压发生有关； 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,35,精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高； 噪声。 其他因素：体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,36,四、临床表现,血压持续高水平， 头晕、头痛、头颈疼痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等。,五、高血压的诊断标准,高血压分期标准（WHO1999年）,37,交感神经活性亢进,38,发病机制,皮层下神经中 枢功能变化,神经递质浓度 与活性异常,交感神经系统 活性亢进,血浆儿茶酚胺 浓度升高,小动脉阻 力增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,39,各种病因,肾性水 钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,40,血管紧 张素原,血管紧 张素,肾素,血管紧 张素,ACE,AT1,小动脉 收缩,醛固酮 分泌,激活交 感神经,高血压,心血管 重构,细胞膜离子转运异常,41,细胞膜通 透性增强,钙泵活 性降低,钠泵活 性降低,血管 收缩,心、血 管重构,高血压,细胞内 Na+、Ca2+ 升高,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),42,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,六、高血压病的营养膳食因素,1、钠：随食盐摄入的增加血压不断增加。 家族性高血压和老年性高血压对盐敏感性较正常人高 2、肥胖：中美心血管病流行病学合作研究结果显示：体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。 近10年来我国人群的体重指数有增高的趋势。 约有3/4的高血压病人肥胖。,43,7、脂类 总脂肪摄入量与饱和脂肪酸：饱和脂肪酸与血压呈正相关。 多不饱和脂肪酸：n-3系列（EPA, DHA）与n-6系列（亚油酸）多不饱和脂肪酸具有调节血压的作用。 动物实验中亚油酸和鱼油能减少血管紧张肽原酶依赖性高血压的发生 单不饱和脂肪酸（MUFA）： MUFA高的膳食能降低血压。 胆固醇：胆固醇与血压呈显著的正相关,44,3、酒精：每天饮酒3-5杯以上的男性和每天饮酒2-3杯的女性患高血压病的危险性较高。 低剂量酒精血管扩张剂 高剂量酒精血管收缩剂 4、钾：钾 直接扩张血管 加速钠排泄 5、钙：钙摄入低，增强高盐膳食对血压的作用 补钙通过纠正钙缺乏和与之相关的甲状旁 腺功能亢进，从而降低了血压。 6、镁：膳食镁与血压呈负相关,45,8、蛋白质：大豆蛋白具有降低血压作用，其机制还不清楚。 有人提出特殊氨基酸理论：精氨酸、酪氨酸、色氨酸等。 1组更年期妇女，补充大豆蛋白6周，舒张压明显降低。 9、膳食纤维：膳食纤维减少脂肪吸收，减轻体重，间接辅助降压。,46,七、高血压病的防治要点,1、减轻体重，维持正常体重：防治的关键策略 2、合理膳食： 减少钠盐 减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质 补充钾和钙：蔬菜水果钾的最好来源 奶制品补充钙 限制饮酒：饮酒增加服用降压药的抗性 3、其他：增加体力活动，减轻精神压力，保持心理平衡,47,第二节 高脂血症,一、血浆脂蛋白分类和功能 1、血浆脂蛋白的种类、组成、来源和作用 分类： 乳糜微粒(CM) 极低密度脂蛋白(VLDL) 中间密度脂蛋白(IDL) 低密度脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白(HDL),48,（1）乳糜微粒(CM)： 来源：膳食脂肪 组成：90%是甘油三酯 功能：食物中的甘油三酯从小场运输到肝外组织被利用。CM颗粒比较大，不能通过动脉壁。其残骸被巨噬细胞摄入，可引起动脉粥样硬化。,49,（2）极低密度脂蛋白(VLDL),来源：肝脏合成 组成：50%-70%是甘油三酯 功能：转运内源性TG及胆固醇到肝外组织 血浆VLDL升高是冠心病的危险因素,50,（3）中密度脂蛋白(IDL),来源：VLDL向LDL转化过程的中间产物 组成：甘油三酯40%，胆固醇30% 功能：LDL前体物质 IDL一直被认为具有致动脉粥样硬化作用。,（4）低密度脂蛋白LDL,来源：LDL在肝脏内转化而来，或肝内合成 组成：甘油三酯10%，胆固醇50% 功能：转运内源性胆固醇 IDL是血浆中胆固醇含量最高的脂蛋白， 所有脂蛋白中，首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。,51,（5）高密度脂蛋白,来源：肝脏和小肠 何如地热 组成：颗粒最小。脂质和蛋白质各占一半。 功能：逆向转运胆固醇，将周围组织中的胆固醇转运到肝脏中进行代谢。 HDL是一种抗脉粥样硬化作用的血浆脂蛋白。,52,当血浆脂质浓度（胆固醇或/和甘油三脂）超过正常高限时称高脂血症(Hyperlipidemia) 血浆中的脂质为脂溶性的,必须与血浆蛋白和其它类脂结合成水溶性的脂蛋白才能运送转全身. 血浆脂蛋白,53,血浆脂质,载脂蛋白,血浆脂蛋白,+,当血浆中脂蛋白超过正常高限时称为高脂蛋白血症.（Hyperlipoproteinemia） 血脂升高必然伴随脂蛋白的增高;高脂血症就是高脂蛋白血症.,54,二、高脂血症诊断分类,55,1、中国高脂血症诊断标准（1997年）,56,2、高脂蛋白血症分型（WHO）,在我国和型多见。,3、临床简易分型,57,4、高脂血症的诊断,主要靠测定血脂或脂蛋白及载脂蛋白 临床症状：不常见，不典型：头晕、 黄色瘤、青年角膜弓等 伴随症状：高血压、脂肪肝、肥胖、 糖尿病、痛风、冠心病等,58,三、膳食营养因素对血脂代谢的影响,1、膳食脂肪和脂肪酸 （1）饱和脂肪酸（SFA）： C原子数12, 18的SFA对血脂无影响 C原子数1216的SFA提高血浆TC,LDL-C 如：月桂酸（C12） 肉豆蔻酸（C14） 软脂酸（棕榈酸，C16） 中国营养学会推荐：SFA占总能量的比例10%,59,（2）单不饱和脂肪酸（MUFA）： 降低血清TC、LDL-C水平，升高HDL-C。 膳食中的MUFA主要是油酸（C18）。 油酸丰富的食物： 橄榄油、茶油：80% 花生油：56% 玉米油：49% 芝麻油：45% 美国推荐标准：占总能量的13%15%,60,(3) 多不饱和脂肪酸（PUFA） 包括： n-6的亚油酸、n-3的a-亚麻酸、 EPA、DHA 作用：血清TC、LDL-C水平显著降低， TG不升高 注意：过高的PUFA膳食降低HDL-C水平， 增加某些肿瘤的危险 有些学者建议： PUFA占总能量的7%10%为宜,61,（4）反式脂肪酸（TFA） 在氢化油中产生，如人造黄油。 典型的西餐中含量多，我国的膳食中含量低。 危害： 最近研究表明，TFA可以提高LDL-C水平升高，HDL-C降低，明显增加心血管疾病危险性，致动脉硬化的作用比SFA更强。,62,2、膳食碳水化合物及其构成 碳水化合物摄入过多，缺乏膳食纤维：血清VLDL-C, TC, TG, LDL-C水平升高，血清HDL-C下降。 膳食碳水化合物摄入量占总能量的百分比与血清HDL-C水平负相关。 我国膳食中碳水化合物的含量较高，人群中甘油三酯血症较为常见。 可溶性膳食纤维的降血脂作用比不溶性膳食纤维的作用更强。 富含可溶性膳食纤维的食物：燕麦、大麦、豆类、水果,63,3、微量元素 镁：保护心血管系统，降低胆固醇，降低冠状动脉张力，增加冠状动脉流量。 钙：缺钙血清TC、TG升高 补钙血脂恢复正常 锌：缺锌血脂代谢异常，血清锌与TC、LDL-C呈负相关，与HDL-C呈正相关。 铬：是葡萄糖耐量因子的组成成分，是葡萄糖和脂质代谢的必需微量元素。 铬与血清HDL-C呈正相关，可降低TC和TG水平,64,四、高脂血症的营养治疗,提示： 饮食治疗是治疗高脂血症的基础，尤其是原发性高脂血症患者，更应首选饮食治疗。 即使药物治疗，饮食治疗也必须坚持。 即使是家族性高胆固醇血症，饮食治疗也具有重要作用，特别是对儿童患者。,65,饮食治疗的优点,饮食结构合理，有利于血脂降低，增进健康。 经济实惠，无负作用。 对合并症有利：改善糖耐量、恢复胰岛素敏感性、减肥等。,66,总原则,膳食结构合理 改变不良饮食习惯 改变不良生活方式,饮食治疗方案,外源性高甘油三酯血症 以限制膳食中脂肪为主 内源性高甘油三酯血症 以限制膳食中碳水化合物为主 高胆固醇血症 以限制胆固醇和饱和脂肪酸为主,67,高脂血症的分型饮食治疗要点,A.高甘油三脂血症 限制总热能，维持或达到理想体重 控制主食，减少甜食、水果、精制糖 轻度限胆固醇300mg/d，每天可吃1个蛋 适当补充蛋白质，尤其大豆制品和鱼类 限制脂肪摄入，尤其SFA；提倡吃脱脂奶 维生素、矿物质、膳食纤维供给充足 戒酒,68,B. 高胆固醇血症 严格限制胆固醇摄入：300mg/d 限制膳食总脂肪量，尤其是饱和脂肪酸 提倡吃鱼类食品和大豆类食品 多吃新鲜蔬菜，增加膳食纤维、菌藻类食品 主食、水果不严限，最好多吃杂粮或粗粮 限制饮酒,69,C.混合型高脂血症 A+B饮食要点,型高脂蛋白血症,严格限制饮食中的脂肪摄入量，每天20-25g 在治疗中注意补充必需脂肪酸和脂溶性维生素 考虑膳食补充剂：鱼油、维生素E、卵磷脂,70,a型高脂蛋白血症,严格限制饮食中的胆固醇，每天 300mg 减少脂肪摄入量，增加PUFA的摄入量 考虑膳食补充剂：维生素 A、维生素E、卵磷脂,71,b 、 型高脂蛋白血症,限制总能量，减少内源性甘油三酯的生成 控制体重在正常范围内 脂肪的摄入控制在总能量的20% 碳水化合物摄入量控制在总能量的50%-60%，禁用甜点心、蔗糖 严格限制饮食中的胆固醇，每天 300mg 适当提高蛋白质摄入量，可占总能量的20% 限制饮酒 考虑膳食补充剂：维生素E、卵磷脂,型高脂蛋白血症,限制总能量摄入，降低体重 碳水化合物占总能量的50%-60% 适当限制脂肪，占总能量的30%以内 适当限制胆固醇的摄入，每天控制在300-500mg 限制饮酒 不必严格限制蛋白质的摄入,72,型高脂蛋白血症,限制总能量摄入，维持标准体重 限制脂肪的摄入，控制在总能量的20%以内 限制碳水化合物的摄入量，控制在总能量的50%-60% 适当限制胆固醇，控制在300-500mg 适当提高蛋白质的摄入量，占总能量的20%左右。 忌用甜食，限制饮酒,73,膳食组成和安排,食物多样，谷类为主 多吃蔬菜、水果和薯类 常吃奶类、豆类及其制品 经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油，控制胆固醇摄入 保持能量摄入，并增加运动，防止超重核肥胖 吃清淡少盐膳食，多喝茶,74,第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,一、定义和病理学基础 （一）定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(CHD),是冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄、阻塞，引起心肌缺血、缺氧的一种心脏疾病。 心肌严重缺血会造成心肌坏死，称为“心肌梗塞”，病人可能出现“猝死”即突然的死亡。,75,76,正常的冠状动脉,77,冠心病血管病变,78,二、CHD的危险因素,1.高血压,2.高脂血症,3.吸烟,4.糖尿病,5.肥胖,6.阳性家族史,三、CHD的临床类型,隐匿型：无临床症状，有心肌缺血的心电图改变 心绞痛：阵发性胸骨后压榨性疼痛，可放射致心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后缓解。 心肌梗死：病情危重，冠状动脉阻塞、心肌急性缺血性坏死所引起。剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热和进行性心电图变化，心律失常、休克或心力衰竭。,79,缺血性心肌病：长期心肌缺血所致的心肌逐渐纤维化，心脏增大、心力衰竭、心律失常 原发性心跳骤停（猝死）：突发心脏骤停而死亡。,80,四、冠心病的预防,美国国家疾控中心报告认为：通过改变生活方式，使美国人的高血压病减少了55%、脑卒中 减少了75%、糖尿病减少了50%、癌症减少了 1/3。国民的预期寿命可望增加10年 。,81,（一）一级预防 平衡膳食 控制和治疗高血压、高脂血症及糖尿病 保持良好的生活方式：生活规律化，避免精神紧张、进行适当的体育锻炼。 （二） 二级预防 早期诊断，保持心态平衡，避免情绪激动。 戒烟酒，适当的运动,82,世界卫生组织有一个基本的认识：“人的健康长寿15%取决于遗传，10%取决于社会条件，8%取决于医疗条件，7%取决于自然环境，而60%取决于其生活方式。”世界卫生组织的 “健康基石”说合理饮食、戒烟限酒、适当运动、心理平衡。,83,五、冠心病的营养治疗,禁烟、禁酒 控制控制热能摄入：维持正常体重 控制脂肪和胆固醇摄入: 脂肪占总能量的25%以下，每日胆固醇300mg 控制碳水化合物及精制糖摄入: 碳水化合物占总能量的50%-60%。限制蔗糖和果糖的摄入。 增加膳食纤维摄入，每日20-25g 增加维生素和有益矿物质摄入,84,摄入适量的蛋白质：占一日总热能的15%。 蛋白质食物来源： 脱脂牛奶250ml 鸡蛋：每周吃2-3个 鱼类：每周吃2-3次，每次200g左右 每天50g黄豆,85,冠心病人的食谱举例,早餐：低脂牛奶250ml 燕麦片25g煮粥 二面花卷（玉米面25g，白面50g） 午餐：清蒸鱼120g 带鱼 香菇油菜200g 大米150g 植物油1.5汤匙 下午：橘子2个,86,晚餐：打卤面（西红柿150g，鸡肉30g，鸡蛋1/2个，黄花、木耳少许，魔芋面条150g） 拌芹菜1