急性肾盂肾炎护理查房详解.ppt

急性肾盂肾炎的护理查房,王燕宁 2016.4.27,急性肾盂肾炎的护理查房,临床表现,检查诊断,治疗,急性肾盂肾炎病因,4,1,2,3,主讲内容,5,病例介绍,患者张小香，女，25岁，因“尿频、右腰痛伴发热5天。”收住我科 入院5天前无明显诱因下出现尿频，右侧腰酸腰痛，伴畏寒、发热，体温最高40.8，感有乏力，起有乳房胀痛不适，予血常规及乳腺B超等检查，考虑“发热待查”，予以“美林”退热治疗，后予“头孢曲松针2.0g静滴qd及左氧氟沙星针250ml静滴qd”抗感染治疗2天，但体温仍有反复，腰酸腰痛仍存在。,查体,3月6日 入院时，体温38.6，呼吸 20次/分，脉搏102次/分，血压101/47mmHg； 精神可，双肺呼吸音清，未及啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，右肾区有叩痛，双下肢无浮肿。,血常规：白细胞计数 12.3*109/L,中性粒细胞百分比 82%,淋巴细胞百分比 10% 乳腺B超：哺乳期乳腺 全血CRP+血常规：白细胞计数 11.6*109/L,中性粒细胞百分比 79%,淋巴细胞百分比 12%,全血C反应蛋白 149.74mg/L；急诊肾功能：血清 尿素氮 4.2mmol/L,肌酐 68umol/L。 全腹及胸部CT：右肺中叶少许条索灶，右侧轻度胸膜反应。右肾肿大伴周围脂肪层混浊模糊，建议增强检查。 8,病例检查,病例检查,常规生化：白蛋白 29.6g/L,尿素氮 3.3mmol/L,肌酐 57umol/L,尿酸 228mol/L,钠 141mmol/L,钾 3.73mmol/L,氯 106mmol/L,钙 2.03mmol/L,超敏C反应蛋白 97.67mg/L； 尿液分析：白细胞酯酶 2+,蛋白质 +-,红细胞 33/L,白细胞 125/L,尿隐血 3+,尿培养提示三种细菌以上。,病例检查,13/3 双肾输尿管膀胱CT提示未见明显异常。 C反应蛋白+肾功能+常规肝功能+电解质示：白蛋白 36.1g/L,尿素氮 4.3mmol/L,肌酐 68umol/L,尿酸 341mol/L,超敏C反应蛋白 5.43mg/L；血常规、降钙素原、尿培养复查正常。 15/3 出院,肾的构造,急性肾盂肾炎,定义 急性肾盂肾炎是指肾盂黏膜及肾实质的急性感染性疾病，主要是大肠杆菌的感染，另外还有变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌及绿脓杆菌等引起。急性肾盂肾炎最严重的并发证是中毒性休克。,,急性肾盂肾炎病因,1,2,上行性感染,血行性感染,肾盂肾炎为尿路感染的常见病。由致病菌感染直接引起的肾盂、肾盏和肾实质的炎症。致病菌绝大多数为革兰氏阴性杆菌，以大肠杆菌最常见。主要感染途径是 ：,细菌由输尿管进入肾盂，再侵入肾实质。70%的急性肾盂肾炎是源于此途径。,急性肾盂肾炎病因,1,上行性感染,急性肾盂肾炎病因,细菌由血流进入肾小管，从肾小管侵入肾盂，约占30%，多为葡萄球菌感染。尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的原因，单纯的肾盂肾炎很少见。,2,血行性感染,为什么妊娠期容易诱发急性肾盂肾炎？ 妊娠期增大的子宫向上推移膀胱，易造成排尿不畅或尿潴留；子宫右旋压迫盆腔入口处输尿管，形成机械系梗阻，尿液流通不畅，故右侧肾盂肾炎发病率高，妊娠期尿液中葡萄糖、氨基酸及水溶性维生素等营养物质增多，有利于细菌生长。妊娠期抵抗力降低和免疫性肾损害也是炎症发生的诱因。,01 02 03 04 05 06 07,典型的急性肾盂肾炎起病急骤，临床表现为发作性的寒战，发热，腰背痛（肋脊角处有明显的叩击痛），通常还伴有腹部绞痛，恶心，呕吐，尿痛，尿频和夜尿增多，本病可发生于各种年龄，但以育龄妇女最多见，主要有下列症状。,1.一般症状 高热，寒战，体温多在3839，也可高达40，热型不一，一般呈弛张型，也可呈间歇或稽留型，伴头痛，全身酸痛，热退时可有大汗等。 2.泌尿系症状 患者有腰痛，多为钝痛或酸痛，程度不一，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射；体检时在上输尿管点（腹直肌外线与脐平线交叉点）或肋腰点（腰大肌外缘与十二肋交叉点）有压痛，肾区叩痛阳性，患者常有尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状，在上行性感染时，可先于全身症状出现。,急性肾盂肾炎临床表现,01 02 03 04 05 06 07,3.胃肠道症状 可有食欲不振，恶心，呕吐，个别患者可有中上腹或全腹疼痛。 4.菌血症和脓毒血症 虽然有症状的急性肾盂肾炎患者，在其疾病过程中都可并发菌血症。 5.休克和DIC 6.儿童患者 儿童患者的泌尿系症状常不明显，起病时除高热等全身症状外，常有惊厥，抽搐发作，2岁以下小儿如出现发热，呕吐，非特异性的腹部不适或不好动。,急性肾盂肾炎临床表现,1.尿常规检查 （1）肉眼观察 肾盂肾炎时尿色可清或混浊，可有腐败气味，极少数患者呈现肉眼血尿。 （2）镜下检查 40%60%患者有镜下血尿，多数患者红细胞210个/HPF，少数见镜下多量红细胞，常见白细胞尿（即脓尿），离心后尿沉渣镜下5个/HPF，急性期常呈白细胞满视野，若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据，目前，国内有用血细胞计数盘检查清洁不离心尿，以8个/mm3为脓尿。 （3）尿蛋白含量 肾盂肾炎时尿蛋白定性检查为微量-+，定量检查1.0克/24小时左右，一般不超过2.0克/24小时。,急性肾盂肾炎检查诊断,2.尿细菌定量培养 尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标，只要条件许可，均应采用中段尿做细菌定量培养。 3.尿涂片镜检细菌法 不离心沉淀尿涂片镜检细菌法。尿沉渣涂片镜检细菌法。 4.尿化学检查 此法简便易行，但是阳性率低，价值有限，不能代替尿细菌定量培养。,急性肾盂肾炎检查诊断,5.尿白细胞排泄率 尿白细胞排泄率是较准确地测定白细胞尿的方法。 6.血常规检查 急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。,急性肾盂肾炎检查诊断,急性肾盂肾炎检查诊断,7.血清学检查 较有临床意义的有下列几种方法：免疫荧光技术检查抗体包裹细菌（ACB）。鉴定尿细菌的血清型。Tatom-Horsefall（T-H）蛋白及抗体测定。尿2微球蛋白（2-MG）测定。 8.肾功能检查 急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍，于治疗后多可恢复，慢性肾盂肾炎可出现持续性肾功能损害：肾浓缩功能减退，如夜尿量增多，晨尿渗透浓度降低。肾酸化功能减退如晨尿pH增高，尿HCO-3增多，尿NH4减少等。肾小球滤过功能减退，如内生肌酐清除率降低，血尿素氮，肌酐增高等。,急性肾盂肾炎检查诊断,急性肾盂肾炎检查诊断,9.X线检查 腹部平片可因肾周围脓肿而肾外形不清，静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，可显示尿路梗阻，肾或输尿管畸形，结石，异物，肿瘤等原发病变。 10.CT和B超检查 （1）CT检查患侧肾外形肿大，并可见楔形强化降低区，从集合系统向肾包膜放射，病灶可单发或多发。 （2）B超检查显示肾皮质髓质境界不清，并有比正常回声偏低的区域，还可确定有无梗阻，结石等。,急性肾盂肾炎检查诊断,,1.一般治疗 急性肾盂肾炎伴有发热、显著的尿路刺激症状或有血尿的急性肾盂肾炎患者应卧床休息，体温恢复正常，症状明显减轻后即可起床活动。一般休息710天，症状完全消失后可恢复工作。发热、全身症状明显者，根据患者全身情况给以流质或半流质饮食，无明显症状后改为普通日常饮食。 高热、消化道症状明显者可静脉补液。每天饮水量应充分，多饮水，多排尿。使尿路冲洗，促使细菌及炎性分泌物的排出，并降低肾髓质及乳头部的高渗性，不利于细菌的生长繁殖。,急性肾盂肾炎治疗,2.抗菌药物治疗 急性肾盂肾炎大多起病急且病情重。应根据患者症状体征的严重程度决定治疗方案。在采尿标本作细菌定量培养及药敏报告获得之前，要凭医生的经验决定治疗方案。鉴于肾盂肾炎多由革兰阴性菌引起，故一般首选革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾治疗革兰阳性菌感染。,急性肾盂肾炎治疗,护理问题及护理措施,P1.疼痛 与炎症、理化因素有关 护理措施1、休息：急性发作应注意卧床休息，宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直。增加休息与睡眠，为病人提供一个安静、舒适的休息环境、加强生活护理。保持心情愉快。 2、缓解疼痛，指导患者进行膀胱区热敷或按摩，以缓解局部肌肉痉挛，减轻疼痛。分散注意力，必要时给予镇痛剂。,P2.体温过高 与细菌感染有关 护理措施 1、增加水分的摄入：嘱患者应尽量多饮水，勤排尿，已达到不断冲洗尿路，减少细菌在尿路停留的目的。 2、饮食护理 给予清淡饮食、营养丰富、易消化的食物。注意补充水分，同时做好口腔护理 3、病情观察 监测体温，尿液性状，有无腰痛。 4、高热时给予物理降温或遵医嘱应用退热药物，以降低病人体温。 5、皮肤护理：勤换衣裤、做好全身及外阴部卫生。,P3.排尿困难 与炎症、理化因素有关 护理措施1、休息 急性发作期应注意卧床休息，保持心情愉快，因过分紧张可加重尿频。 2、鼓励多饮水，勤排尿，以达到不断冲洗尿路减少细菌在尿路停留的目的。 3、皮肤黏膜的清洁 保持外阴部的清洁、干燥，减少肠道细菌侵入尿路而引起感染的机会。,P4.潜在并发症 慢性肾盂肾炎 护理措施加强指导，预防肾功能损害 1.积极防治，防止发展为慢性肾盂肾盂，有效控制感染，密切观察肾功能情况，积极采取保护措施。 2.清除体内急慢性病灶，如尿路流畅不通，下尿路炎症，会阴部感染灶等。 3.饮食宜清淡，低盐饮食，注意保暖，休息，避免感冒等。,P5.焦虑 与膀胱刺激征引起的不适，担心预后有关 护理措施进行心理指导，耐心解答病人提出的有关问题，指导病人克服急躁情绪，保持良好心态，配合各种检查和治疗。,P6.知识缺乏 相关因素缺乏有关疾病知识 护理措施告之疾病防治常识，指导配合治疗,疗效评价标准,1.见效 治疗后复查菌尿转阴。 2.治愈 完成抗菌药物疗程后，菌尿转阴，于停用抗菌药物1周和1个月后分别复查1次，如无菌尿，则可认为尿路感染已治愈。 3.治疗失败 治疗后持续菌尿或复发。,急性肾盂肾炎护理,疾病知识指导 1.保持规律生活，避免劳累，坚持体育运动，增加机体免疫力。 2.多饮水、勤排尿是预防尿路感染最简便而有效的措施，每天应摄入足够水分保证每天尿量不少于1500ml。 3.注意个人卫生，尤其是会阴部及肛周皮肤的清洁，特别是月经期、妊娠期、产褥期。产褥期加强产后护理，鼓励产妇产后24小时排尿，避免尿储留。保持外阴清洁，每日外阴消毒至少2次，指导产妇垫消毒会阴垫，穿干净内裤，防止细菌滋长。指导产妇加强营养，增强抗病能力。 4.与性生活有关的反复发作者，应注意性生活后立即排尿，并服用抗菌