毕业考辅导妇产科病史和体检.PPT

妇产科病史和体格检查,妇产科病史,（一）病史采集方法 （二）病史内容,（一）病史采集方法,采集病史时，态度和蔼、语言亲切，耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。 对不能亲自口述的患者，可向最了解其病情的家属或亲友询问。 注意病人隐私。,（二）病史内容,1.一般项目 患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。,2.主诉 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简要，不超过20字。妇产科疾病常见症状主要为阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。按主要症状发生的时间次序书写，如停经天阴道出血天，伴下腹痛天；孕周，下腹痛天,3.现病史：产科 末次月经，停经天尿HCG阳性，周早孕反应，孕早期有无阴道流血，发热和腹痛。 月自觉胎动至今。定期产检，发现异常，经过处理，现在治愈。天出现下腹阵痛，持续多久，间歇多久，伴见红，有无阴道出血及流水。,3.现病史：妇科 根据主诉，以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。询问发病诱因、起病缓急、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续性或间歇性、是进行性加剧或逐渐缓解、有无伴随症状，有鉴别意义的阴性症状。发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。此外，询问并予记录患者的精神、食欲、睡眠、大小便及体重变化等情况。,4. 既往史 以往健康情况，曾患何种疾病，重点询问与此次发病有关的疾病；可按全身各系统依次询问，如心脏病、肝炎、肾炎、结核等； 有无手术史及手术情况，有无过敏史，并注明对何种药物过敏。,5.月经史 包括初潮年龄、月经周期及经期时间。如14岁初潮，每2830日来一次月经，每次持续5日，可简写为14 5/28-30。询问末次月经(LMP)的日期、经量多少，有无经期腹痛及程度。若末次月经不同于以往正常月经时，应追问再前次月经日期( PMP) 。对绝经患者应询问绝经后有无异常出血、异常排液或其他不适。平常白带量、色和有无异味。,6.婚育史 询问结婚年龄，是否近亲结婚，对方健康状况，有无性传播疾病(STD)史及双方同居情况等。用孕3产1或G3 P1表示。询问分娩方式，有无难产，婴儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。自然流产或人工流产情况、曾否刮宫等，采用何种避孕措施等。,7.个人史 出生地和曾居留地区、职业和工种、有无烟、酒等嗜好等。,8.家族史 了解父母、兄弟、姊妹及子女健康状况。家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病等)、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤、双胎等)以及传染病(如结核、肝炎等)。,体格检查,全身检查 专科检查,全身检查,测量血压、体温、脉搏、呼吸，产科测量体重和身高； 检查发育状况、患者的神志、精神状态、面容、体态、第二性征、毛发分布、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结)、头部器官、甲状腺、乳房发育及有无包块或分泌物； 检查心脏、肺、肝、脾、脊柱及四肢等情况。,腹部检查,腹部视、触、扣、听。 观察腹部形状，有无隆起或呈蛙状腹，腹壁有无瘢痕、静脉曲张等。 扪诊腹壁柔软及紧张状态，有无压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块。有包块时应描述包块的部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑以及有无压痛等。触摸肝、脾有无增大。 叩诊有无移动性浊音，肾区有无扣痛。,专科检查,基本要求 关心体贴被检查者，态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。 检查前嘱患者解净小便，若疑有尿潴留时应导尿排空膀胱。 避免于经期作盆腔检查；若遇异常出血必须检查时，应消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防感染。 常取膀胱截石位，每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。 对未曾有过性生活者一般不作双合诊及阴道窥器检查，应行肛腹诊。男医师进行检查时，应有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。,妇科检查方法及步骤,外阴部检查 阴道窥器检查 双合诊 三合诊,外阴检查,外阴：发育情况、阴毛多少及分布、婚产式(未婚、已婚或经产式)。皮肤及粘膜的色泽、弹性，有无疖肿湿疣或赘生物等,阴窥检查,二合诊 三合诊,记录 外阴：发育情况、阴毛多少及分布、婚产式(未婚、已婚或经产式)。皮肤及粘膜的色泽、弹性，有无疖肿湿疣或赘生物等，如有异常发现时应详加描述。 阴道：是否通畅，粘膜有无充血、出血及赘生物，分泌物量、色、性状以及有无臭味，有无出血，阴道前后壁有无膨出等。 宫颈：大小、软硬度，有无糜烂及其程度、有无裂伤、息肉、腺囊肿及肿物，有无接触性出血及举痛。 子宫：位置、大小、软硬度、活动度及有无压痛等。 附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否、活动度、与子宫及盆壁的关系、有无压痛等。左右两侧情况分别记录。,妇科检查,妇检：外阴，阴道，宫颈，宫体，附件。检查结果边做边口述出来。 拿窥器放入阴道口是要倾斜15，为了避开前庭的尿道口。 窥器的两个螺丝要知道怎样调节。 放窥器时候如果要取白带检查不能用石蜡油润滑 附件一般先查正常那侧，再查异常那侧。 检查前后垫巾和物品的处理。,产科检查方法及步骤,四步手法：了解胎方位，检查宫底高度、腹围及胎心。 骨盆外测量：粗略了解骨盆情况,四步触诊法,宫高、腹围检查：注意都要过脐部。宫高测量要两头都贴着皮肤。,骨 盆 测 量,骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径 耻骨弓角度,髂棘间径 Interspinal diameter (IS),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,髂嵴间径 Intercristal diameter (IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,骶耻外径 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,耻骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,病例分析,诊断（30分）及诊断依据（30分） 鉴别诊断（20分），只需要写病名，不需要具体支持点不支持点 治疗原则（20分）：手术，抗炎治疗等。然后再写具体术式。,诊断：写疾病名称，分期写后面。产科一定有妊娠诊断。 诊断依