规培讲座高尿酸血症与痛风详解.ppt

高尿酸血症与痛风 福建医科大学附属第一医院风湿内科 康日辉,高尿酸血症,男性：416mol/L (7.0mg/dl) 女性：357mol/L(6.0mg/dl),痛风,尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征 关节急性炎症反应 软组织,痛 风,流行病学 发病机制 临床表现 诊断 治疗,男性多见（5-10倍），高峰年龄在50岁左右 女性多发生在绝经期后,流 行 病 学,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,高尿酸血症与年龄 北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果 （年龄：25-64岁）,患病率（%）,年龄,流行病学 发病机制 临床表现 诊断 治疗,尿酸：嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源： 外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 内源性80%：氨基酸、核苷酸等代谢产物,尿酸的排泄,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少 尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风的发病机制,痛风的发病机制,血尿酸急剧波动 血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐； 血尿酸突然：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。 尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶炎症急性发作。,痛风诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等 劳累、创伤与手术等 药物：噻嗪类利尿剂、环孢菌素A、抗痨药等,流行病学 发病机制 临床表现 诊断 治疗,临床表现,痛风前期（无症状高尿酸血症期） 急性期（痛风） 慢性期 常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,痛风前期（无症状高尿酸血症） 尿酸水平(mg/dl) 痛风发病率 9.0 8.0 % 7.08.9 0.5 % 7.0 0.1 %,高尿酸血症的并发症与伴发病,并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症 伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等,血尿酸水平与伴发的疾病（发病率%）,（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）,急性期,6070首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。 夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑,足跟、踝、膝、肘、腕、指关节等 持续数天，可自行缓解 间歇期无明显症状，仅表现为血尿酸水平增高,慢性期（约10年）,痛风石形成 临床症状不完全缓解,痛 风,实验室检查,血尿酸：420umol/l 滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶,痛 风,痛 风,X线检查,软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积,痛 风,痛 风,流行病学 发病机制 临床表现 诊断 治疗,诊 断,具备以下三项中一项者可以确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 典型的临床表现,Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,一.1976年Benevolenskaya基于流行病学提出的分类标准,至少有2次1个以上关节的红、肿和痛发作，并在12周内缓解的病史（2分）； 有第一跖趾关节急性关节炎发作的现在或过去史（4分）； 血尿酸高；男性7mg/dl,女性6mg/dl(3分）； 痛风石（4分）； 泌尿系结石（1分）； 放射线有骨的假性囊肿（2分）； 8分可确诊，57分可疑诊断，4分可排除。,二.1990年ACR痛风性关节炎分类标准,1.急性关节炎发作1次以上； 2.1天内关节炎症达高峰； 3.寡关节炎发作； 4.关节发红； 5.第一跖趾关节肿胀或者疼痛； 6.单侧第一跖趾关节发作； 7.单侧跗骨关节炎发作； 8.可疑或证实的痛风石； 9.高尿酸血症； 10.影像学证实的不对称性关节内肿胀； 11.关节炎的发作可完全缓解。 6项可确诊。敏感度为84.8%，特异度为92.7%。,三.1997年ACR急性痛风性关节炎分类标准,1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3.具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项 （1）急性关节炎发作1次 （2）炎症反应在1 d内达高峰 （3）单关节炎发作 （4）可见关节发红 （5）第一跖趾关节疼痛或肿胀 （6）单侧第一跖趾关节受累 （7）单侧跗骨关节受累 （8）可疑痛风石 （9）高尿酸血症 （10）不对称关节内肿胀(x线证实) （11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(x线证实) （12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,四.2014年ACR/EULAR新的痛风分类标准,在2014.11.16-11.19于美国波士顿举行的ACR年会上，公布了最新的痛风分类标准初步提案。 新的痛风分类标准由美国国立卫生研究院和关节炎基金会，以及ACR和EULAR联合推出。该分类标准突破了现有标准的局限性，纳入最新研究结果，旨在为临床医生和患者的诊疗提供参考。,2014年ACR/EULAR新的痛风分类标准,该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于8分可诊断痛风。 满足以上临床表现、实验室检查、影像学3方面的标准，其敏感性、特异性达92%和89%；若不考虑后2项，仅纳入临床表现其敏感性、特异性达85%和78%。,流行病学 发病机制 临床表现 诊断 治疗,一.去除痛风发作的诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等 劳累、创伤与手术等 药物：噻嗪类利尿剂、环孢菌素A、抗痨药等,痛风患者的五个饮食要点：,限制总热量的摄入：肥胖是引起高尿酸血症和痛风的重要原因，控制体重非常重要，每日总热量应比正常人低10%左右； 每天补充充足的水分：2000-3000ml/日； 限制脂肪摄入：啤酒白酒干白干红。,不同食物嘌呤的含量,根据食物中嘌呤含量的多少，将食物分为以下四类: 高嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量150 1000mg； 中嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量75150mg； 低嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量75mg； 无嘌呤食物。 食物中嘌呤的含量规律为：内脏肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果,高嘌呤食物：嘌呤含量1501000mg 动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅 中嘌呤食物：嘌呤含量75150mg 鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产 熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、 扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等),低嘌呤食物：嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品 嘌呤含量少或不含嘌呤的食物 精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米 卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆 各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类 各种水果及干果类 各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等 各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等,二.基础治疗,多运动； 碱化尿液：碳酸氢钠1.0 tid,三.治疗急性痛风性关节炎,1非甾体抗炎药（NSAIDs）： 机理：抑制组织细胞产生环氧化酶（COX），减少 前列腺素的产生，达到消肿止痛的作用，但 不能控制病情的发展； 包括：塞来昔布、美洛昔康 、双氯酚酸、吲哚 美辛 、萘普生、布洛芬等。,副作用：,胃肠道,心血管事件,肾,2.秋水仙碱：越来越少用 治疗剂量接近胃肠反应剂量 0.5mg/2小时，总量8mg 18小时左右起效 骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤,3.皮质激素： 肌注长效激素（得宝松）； 强的松30-50mg/d。,尿酸,如果患者从未使用降尿酸药物，一般在痛风发作缓解1-2周后开始降尿酸，否则有可能延长关节炎的发作时间，引起新的发作； 如果患者已经在进行降尿酸治疗，降尿酸的过程中痛风发作，此时不需要停用降尿酸药物。,治疗急性痛风性关节炎注意,四.缓解期降尿酸治疗,抑制尿酸合成 促进尿酸排泄,尿酸,持续达标治疗,持续达标治疗,1.别嘌醇,最常用的一线降尿酸药 每天剂量 300 mg时，只有30-40%的病人能获得尿酸水平6 mg/dl的目标,（一）抑制尿酸合成,过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎， 肝功能损害，急性肝细胞坏死 上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低 不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高,别嘌呤醇副作用,过敏体质者多 黄种人：HLA-B5801,别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限： 超敏反应,2.非布司他（优立通）（Febuxostat） 不同于别嘌醇的黄嘌呤氧化酶抑制剂,非布司他,选择性的，黄嘌呤氧化酶抑制剂 美国FDA批准的 适应症用于痛风高尿酸血症治疗 强效降低尿酸值，安全快速达标,1. Swan et al. Arthritis Rheum. 2003;48(9):S529. 2. Khosravan et al. Arthritis Rheum. 2004;50(9):S806. 3. Becker et al. Arthritis Rheum. 2004;50(9):S803.,持续达标治疗,持续达标治疗,新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄 对轻中度肾功能不全患者不需调整剂量。 对严重CKD（4期和5期），还没有研究 。 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值,作用 作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快23倍） 用法及用量 50mg qd，长期服用 副作用 轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少,苯溴马隆（立加利仙）,（二）促进排泄,立加利仙 作用部位,适用于 轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）20ml/min； 无肾结石。,丙磺舒，羧苯磺胺 0.25Bid 0.51.0gBid 维持量0.5qd,促进排泄,丙磺舒：少用