利尿剂应用的临床观察.ppt

目 录,01,利尿剂的分类,通过排出体内潴留的钠和水，减少血容量和回心血量，降低舒张末期容量和压力，即减轻心脏前负荷，改善心脏功能，增加心排血量。,利尿剂,说明关系图表,分类关系图表,利尿剂的分类,高效能利尿药。,最常用的是速尿 中效能利尿药 最常用的是噻嗪类利尿药，如双氢氯噻嗪、双氢克尿噻。,低效能利尿药,又称留钾利尿药。常与噻嗪类药物联合应用。一方面增加噻嗪类疗效，另一方面减少钾的排出。有螺旋内酯（又称安体舒通）、氨苯蝶啶、氨氯吡咪。另外尚有渗透性利尿药。碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）利尿作用弱，目前眼科用于降低眼压，治疗青光眼等。,利尿剂的不良反应,(一)电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁） 电解质紊乱是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用。在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾血症和低钠血症最常见。低钾血症可引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地黄过量；低钠血症可引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症可引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症可引起心律失常。,（二）体位性低血压或血压下降 （三）血尿酸升高、痛风 （四）糖耐量减低 （五）脂质代谢紊乱 （六）氮质血症,利尿剂应用的注意事项 (一)电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁） 1.补充电解质：,为避免电解质紊乱的发生，临床上最常用的方法是适当补充相应电解质。口服或静脉补钾是最常采用的方法。为避免口服补钾药物对胃的刺激，常采用缓释钾口服。根据利尿的程度决定补钾的剂量，在补充过程中应注意复查电解质。在应用利尿剂时对其它的电解质并非常规补充，但在以下情况下必须予以补充：生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症；,洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，但实践证明，在老年、进食不佳时，同时少量补钾是明智的做法。,2.与保钾利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）合用：,小剂量的噻嗪类利尿剂（12.525mg）与保钾利尿剂或ACEI合用时一般可以不要额外补钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应注意复查血钾。相反，大剂量利尿剂尤其是襻利尿剂与上述药物合用时，应根据情况减少补钾的剂量，并注意复查电解质。,（二）体位性低血压或血压下降：,利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下常加用ACEI，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂12天后加用ACEI。,（三）血尿酸升高、痛风：,此是大剂量、长期应用利尿剂的不良反应，在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。,（四）糖耐量减低：,也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。,（五）脂质代谢紊乱：,为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。,（六）氮质血症：,常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容。,在现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪6.2525mg/d，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。 在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治