我国系统性红斑狼疮的诊治现状与未来发展方向：来自中国系统性红斑狼疮发展报告2020年年度报告

1、我国系统性红斑狼疮的诊治现状与未来发展方向：来自中国系统性红斑狼疮发展报告2020年年度报告系统性红斑狼疮（SLE）是一种以青年女性高发的、慢性、系统性自身免疫病，以患者血液中存在大量的自身抗体和多器官受累为突出临床特征，以疾病缓解与复发交替为特点，是一种严重威胁我国国民健康的重大慢性疾病。初步流行病学资料显示，我国SLE的患病率为3070/10万，据此估测，我国现有SLE患者约100万人。由于SLE临床表现复杂，异质性强，易造成如肾脏、血液系统、神经系统等重要脏器损害，给SLE的诊断和个体化治疗带来很大挑战。由于我国风湿免疫科学科成立较晚，风湿免疫科专科医生数量严重不足，使得我国SLE治疗的

2、规范化程度不够，广大基层医生对SLE的诊断与治疗认知亦不足。此外，我国公众中即存在“谈狼色变”，对SLE十分恐惧的现象，又存在对疾病的认知十分欠缺，导致患者对疾病的本质认识不到位，治疗依从性差，使SLE长期处于活动状态，导致受累脏器的不可逆损伤及脏器损害的长期累积，最终造成患者死亡。SLE不仅使患者饱受肉体和精神煎熬，亦给患者家庭和社会造成了沉重的负担。针对我国SLE的现状，本着“摸家底、找差距、定方向、促发展”的宗旨，2019年底，由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（NCRC-DID）和国家风湿病数据中心（CRDC）发起并编撰了我国第一个SLE发展报告，以全面展现我国SLE最新的流行病学资

3、料、临床特征、疾病诊治、学科资源和建设现状，揭示我国SLE诊治中面临的机遇与挑战，并对学科未来的发展前景进行展望，旨在为国家卫生管理部门制定卫生政策与资源配置提供依据，为提升我国风湿免疫病专科医务人员对SLE的规范治疗水平和医疗质量提供参考，为普及大众对SLE的科学认知与防治提供指导。一、我国SLE患者的临床特点我国SLE患者呈现人口众多、病情重、疾病负担重、合并症发生率高、对生育造成的影响严重的特点。1. 我国SLE患者人口众多：2008年SLE的流行病学数据显示，我国SLE患病率为（3070）/10 万，居世界第二位。据此估算，目前我国有100 万SLE 患者，SLE 已成为我国常见的自身

4、免疫病之一。2009年由北京协和医院风湿免疫科牵头在我国建立了中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR），通过覆盖全国的注册平台，对我国SLE患者的流行病学特征进行了调查。来自CSTAR 的数据显示，我国SLE患者的平均发病年龄为30.7 岁，女男为121，诊断时的平均年龄为31.6 岁，其中年龄18岁者占4.58%；1840岁者占79.56%，反映出我国SLE患者绝大多数为青年人；从地域分布来看，我国北部地区的SLE患者最多，占25.03%；受教育水平低、当地医疗水平差、日晒时间长及居住在我国南方的SLE患者疾病严重度更高。此外，紫外线照射和吸烟均可诱发SLE发病与复发，吸烟者的病情更严重，

5、更易发生肾损害，这些环境因素的发现为SLE的预防提供了线索。此外，据CSTAR 统计数据显示，我国4.2%的SLE 患者有风湿病家族史。2.我国SLE患者病情重：来自CSTAR 注册数据库的数据显示，我国SLE患者的临床表现与欧美国家有所不同。我国45.02% 的SLE患者出现肾脏受累，而欧洲患者仅为27.9%；我国37.2%的SLE 患者并发血液系统疾病，而欧洲患者只有18.2%；我国SLE患者肺动脉高压和间质性肺疾病的发病率分别为3.8%和4.2%，均显著高于欧洲患者；以上数据提示，我国SLE 患者的临床表现较国际报道严重。3.男性SLE患者的病情较女性重：CSTAR的数据显示，我国男性S

6、LE 患者较女性患者病情更重，SLE的疾病活动度评分更高。我国男性SLE 患者肾病、血管炎和神经精神狼疮的发生率均高于女性患者，且男性患者的合并症发生率更高，生存率低于女性，预后更差。4.我国SLE患儿具有与成年患者不同的临床特征：对CSTAR 注册数据库中SLE 患儿的临床表现进行分析发现，儿童发病的SLE与成人发病的SLE具有不同的临床特征。我国SLE患儿以发热、皮肤黏膜和肾脏病变为首发症状，虽然肌肉和关节症状的发生率较成年SLE 患者低，但SLE 患儿的疾病活动度评分与成年SLE患者相比无显著差异，儿童SLE和成人SLE患者的5年生存率亦无明显差异。5.疾病造成的经济负担重：2019年，

7、由CSTAR 牵头，对全国34 个省市、自治区、直辖市的SLE患者进行了疾病负担调研。在获取的1 096 份有效问卷中，28.19% 的SLE患者为城镇职工社会保险，新农合及城镇居民社会保险占比分别为19.89% 和15.33%，以自费形式支付医疗费用者占32.85%。调查结果亦显示，SLE患者每个月用于疾病的支出多在1 0005 000 元，其中药物花费占59.49%，居第一位，检查费用占19.07%，居第二位。CSTAR数据显示，我国49.45% 的SLE 患者无固定工作，无收入保障；38.69% 的患者家庭月收入为3 0016 000 元，25.64% 的患者家庭月收入为3 000 元及

8、以下，可以看出，SLE给大多数患者家庭带来沉重的经济负担。在调研中，91.15% 的SLE患者认为当前治疗的费用给自己造成了负担，13.23% 的患者明确表示几乎承受不起治疗带来的负担。6.疾病给患者的生活、工作与社会活动带来很大影响：SLE对患者的日常生活造成了一定程度的影响。42.88% 的SLE患者认为在进行重体力活动时很受限，仅有7.66% 的患者认为可以毫无限制地进行重体力活动。75.82% 的SLE患者认为当前的健康状况或多或少地影响了其社会活动，52.46% 的患者认为患病使其丧失了吸引力或自信，甚至有27.01% 的患者表示患病后遭到了歧视。调研发现，有许多SLE患者因为疾病失

9、去了工作机会，甚至失去了组建家庭、孕育下一代的机会。一项对中国香港地区105例SLE 患者横断面的研究显示，在SLE 诊断的最初2 年内即出现了工作障碍，患病 5 年后，工作残障的累积发生率为36%；在疾病缓解10 年后，有37%的患者由于疾病造成的直接或间接后果而丧失了工作能力。另一项SLE患者的调查显示，65.61% 的SLE患者在患病后工作效率降低，患病后需要定期前往医院复查、开药以及住院治疗等，导致其无法从事之前的工作。有SLE患者曾因患病被辞退，一些患者由于患病造成就业困难。7.合并症发生率高：除经济负担外，SLE 的合并症给患者带来的负担同样很重。来自CSTAR 的数据显示，0.8

10、4% 的SLE患者出现卒中，0.8% 的患者出现脆性骨折；1.17% 的患者发生缺血性骨坏死（包括骨梗死和股骨头坏死）；0.85% 的患者合并冠心病，其中38.33% 的患者发生心肌梗死，61.67% 的患者出现心绞痛；0.69% 的患者发生恶性肿瘤。8.对生育造成严重的不良影响：来自CSTAR的数据显示，我国SLE患者不良妊娠结局的总发生率为10.89%，远高于北京地区普通人群的6.6%；22.32% 的SLE患者发生早产，而北京地区普通人群早产的发生率仅为5.3%；5.56% 的SLE 患者由于疾病和产科异常进行引产，1.52% 的患者发生胎膜早破，4.04% 的患者发生羊水减少，2.02

11、% 的患者所产的胎儿为低体重儿，2.02% 的患者发生自然流产。此外，SLE 患者中34.85% 的孕妇以非自然分娩的方式终止妊娠。从上述数据可以看出，我国SLE 患者妊娠后的胎儿丢失率和妊娠并发症高于普通人群。二、我国SLE疾病管理现状与存在的问题1.患者对疾病与治疗的认知度低：多项针对SLE 患者对疾病认知状况的调查结果显示，我国SLE 患者对疾病的相关知识了解不足、缺乏正确地了解疾病知识的途径、对治疗药物相关认知缺乏现象突出。一项100例SLE患者对疾病知识掌握程度的调查显示，87% 的患者获得疾病知识的来源是医务人员，25% 的患者通过阅读书籍获得SLE疾病知识，14% 的患者通过媒体

12、了解疾病，14% 的患者通过他人介绍了解疾病，2% 的患者通过其他途径如网络等获得疾病知识。对SLE 的疾病知识，全部回答正确的患者仅有 42%，对SLE 日常护理知识回答全部正确者仅17%。患者对服药知识的了解及服药依从性主要与其文化程度、病程时长、就医情况及治疗态度相关。SLE 患者对疾病认知不足的另一突出表现是，不能对自身疾病状况做出正确评估，14.5% 的患者难以对自己当前的疾病轻重情况进行判断；即使在疾病处于稳定或缓解状态时，仅有30% 的患者认为自己的身体状况较好。2. 患者的就诊途径不正确：由于SLE 的临床表现多样，常常缺乏特异性，因此，大多数患者不能正确选择就医科室，加之部分

13、临床医生对SLE缺乏足够的认识，从而导致患者得不到及时诊断，在一定程度上造成了诊断延误。2008 年我国一项多中心针对门诊就诊患者就诊科室的调查表明，我国SLE 患者首次就诊选择风湿免疫科的仅占35.3%，患者从出现SLE的临床症状至明确诊断的中位时间为0.5个月，23.7% 的患者需1 年以上才被确诊。3. 我国基层医务人员对SLE的认识严重不足：虽然近年来我国SLE 的诊治水平已大幅提高，最主要表现在我国SLE患者的长期存活率与世界整体水平基本相当，但以社区医务工作者为代表的一线基层医务工作者，对SLE 的诊治水平会直接影响如SLE这样的常见慢性疾病患者的长期管理。一项对225 名社区全科

14、医生进行的有关SLE 疾病知识的调查研究结果显示，社区医生对SLE 疾病相关知识回答的总体正确率仅为47.0%，涉及SLE 诊断的回答正确率仅有28.3%，治疗回答正确率为58.4%，有关患者管理知识的回答正确率为49.0%。4. 诊治规范化程度有待提高：我国一项纳入42例弥漫增生性狼疮肾炎患者的临床研究中，患者口服泼尼松龙的中位剂量为 25 mg/d，6个月的累积剂量为4.23 g。而美国一项82例增生性狼疮肾炎患者的随机对照研究中，口服泼尼松龙的中位剂量为12.8 mg/d，6个月累积剂量2.152 g。CSTAR 的注册数据显示，我国SLE患者中84.13% 的患者正在使用糖皮质激素，而

15、国际上仅有42.6%的SLE患者正在服用糖皮质激素；我国SLE患者中服用糖皮质激素剂量相当于泼尼松15 mg/d、持续超过6 个月及以上患者比例占0.27%，而推荐用于维持治疗的糖皮质激素剂量 10 mg/d，提示我国SLE的治疗中糖皮质激素使用者多，剂量大，累积剂量高；相反，作为背景治疗药物的羟氯喹，服用率仅为73.21%。5. 疾病复发率高、缓解率低：CSTAR 的数据显示，我国SLE 患者的复发率高达18.19%，而实际更高，仅有0.76% 的患者能够达到无药物治疗疾病完全缓解（无药完全缓解）；而国际上报道的无药完全缓解率已经从1982 年的2.5% 升至2019年的16%；中国香港地区

16、2017 年报道的随访5 年的无药完全缓解率亦高达10.9%。CSTAR 的数据亦显示，我国只有2.47% 的SLE患者能达到SLE缓解定义（definitions of remission in systemic lupus erythematosus，DORIS）的药物治疗临床缓解；2014 年国际报道的药物治疗临床缓解率为2.1%，2019 年升至22.9%；中国香港地区2017 年报道的随访5 年的药物治疗临床缓解率为7%。在近5 年间，国际报道的SLE 患者随访至少5 年仍处于疾病缓解的比例为 21.1%70%；CSTAR的数据显示，我国SLE的缓解率为32.95%，仅有7.85%

17、的患者能达到DORIS 低疾病活动度。显而易见，我国SLE 的治疗水平与国际水平存在至少5 年的差距。虽然在近20 年间我国SLE 患者的预后已有了显著改善，10 年生存率从20世纪50 年代的50% 升至目前的89%，5 年生存率亦达到94%，与国际水平相当，但SLE 患者生存率的提高在20 世纪90 年代后进入平台期，患病2530 年的生存率低至30%。这与脏器的不可逆损伤积累、心脑血管并发症、恶性肿瘤等密切相关，也就是说，我国SLE 的平均发病年龄为30 岁，按此推算，至5560 岁时这些患者中超过一半已经死亡。据不完全统计，我国SLE 的病死率为3.07%。6. 风湿免疫科专业人员数量

18、严重不足、专业化程度不够：风湿免疫科是我国内科学中成立最晚的专科，许多医院，尤其是基层医院尚未设立风湿免疫病专科，风湿免疫病专业知识普及率低，因此一些临床工作者，尤其是基层医务人员，对SLE的临床特点、诊断、药物、疗效评估、预防管理等存在认知不足和滞后，加之无法进行相关实验室检查，致使误诊漏诊现象严重，尤其是早期SLE的诊断率低，错过最佳治疗时间。此外，我国风湿病专业从业人员的专业水平参差不齐，一些人员对SLE的规范治疗认识不足，用药不规范及疾病监测不力等，导致治疗不能得到及时调整；加之患者对疾病的认知度低、治疗依从性差，很多患者不能按时规律随访，很容易出现治疗中断、疾病复发或加重，这些因素均

19、导致我国SLE患者的疾病缓解率低于国际水平。三、我国在SLE诊治领域取得一定成绩在既往的20年间，我国风湿病学者与基础免疫学研究人员进行了大量的基础与临床研究，发现了在SLE发病中起重要作用的一些细胞亚群、肠道菌群在SLE发病中的可能作用、疾病活动相关新型生物标志物及在SLE诊治中新的影像学技术；同时开发了一些有一定治疗潜能的药物靶点与新技术，这些研究成果使我国在SLE领域的研究水平向前迈进了一大步。为了带动全国的SLE研究水平，2009年，北京协和医院风湿免疫科以开展国家“十一五”科技支撑计划课题系统性红斑狼疮的临床诊断、综合治疗研究为契机，成立了CSTAR，对SLE患者进行注册、开展临床研

20、究。截止2019年12月31日，利用CSTAR覆盖全国的患者数据收集平台与参与单位，已有25 147例核心数据资料完整的患者。目前CSTAR已成为全球最大、我国唯一的一个多中心协作的SLE研究组织，其宗旨为“举全国之力，共同参与，同心协力开展SLE的临床和基础研究，与国际接轨，打造我国SLE研究的航空母舰，建立我国可持续发展的研究模式”，目前已开展了多项SLE的前瞻性与观察性研究，为探讨适合我国SLE患者临床特点与适合我国国情的治疗策略做出了贡献。自CSTAR成立以来，以CSTAR署名发表SLE相关系列科研论文13篇，发表SCI 文章100余篇，获得国家及省部级奖励27 项，揭示了我国SLE患

21、者的流行病学、临床疾病特征和预后特点；目前，CSTAR和CRDC已成为我国风湿免疫疾病研究的一个重要的大数据平台，在临床、科研及教学方面正在发挥着越来越重要的作用。为改变我国风湿免疫病专科医师在数量和质量上均不能满足我国风湿病患者的医疗需求的现状，中华医学会风湿病学分会在全国开展了“一市一科一中心”项目，帮扶基层医院建设风湿免疫病专科，培养风湿免疫疾病专科人才，提高基层医务人员对风湿病的认识和诊疗能力，2017年由北京协和医院风湿免疫科、CRDC倡议，成立了“中国风湿免疫病医联体联盟”，推广风湿免疫病诊疗规范。截止2019年12月，我国设立独立风湿免疫病专科的医院增加了6.4%，但增幅仍低于其

22、他内科学系科室的7.5%。在中华医学会风湿病学分会、中国医师协会风湿免疫专科医师分会、CRDC和CSTAR的领导和组织协调下，积极响应国家建设“紧密型县域医共体”方针，帮助县域医院逐步建立和加强风湿免疫专科建设，推广试点SLE患者全程管理。四、SLE的基础研究与诊治趋势近年来，随着基因与分子生物学技术的发展，对SLE发病机制的研究取得了突飞猛进的进展。将基因与其他组学的整合分析结合临床数据，使我们对SLE的生物和临床异质性有了进一步了解；单细胞组学技术的出现，为进一步了解基因与疾病间的关系提供了一个全新的解决方案；单细胞表观遗传学能帮助了解在疾病状态下，细胞类型特异的免疫相关基因调节的分子机制

23、；将使用基因技术和单细胞组学数据同步获取的疾病等位基因信息，与免疫系统细胞间变化有机结合起来进行分析，能将细胞类型特异的分子改变与已知的SLE危险位点联系起来，为发现新的与临床相关的、可用于诊治与预测预后的生物标志物带来了新的机遇。目前SLE的诊治更强调早期诊断与早期治疗，虽然SLE的达标治疗仍存在很大挑战，但已经成为未来的努力方向和拟实现的治疗目标。由于长期使用糖皮质激素对患者的长期存活带来潜在危险，近年来提出了SLE治疗的“无激素治疗”理念。未来的药物治疗将基于SLE的发病机制，针对其中可能起关键作用的环节，开发精确的靶向治疗。此外，干细胞治疗亦将有可能成为SLE治疗的新手段。五、我国SL

24、E诊治面临的机遇与挑战我国SLE的流行病学和学科资源数据显示，我国SLE的诊治仍面临巨大挑战，SLE仍是严重影响我国人群健康的重大疾病，我国SLE的防控形势依然严峻。为进一步推进我国的SLE防治工作，未来需在我国建立起从基础至临床全方位的研究模式、需完成从诊疗模式至慢病管理模式的理念转变，因此，未来的工作重点将是深化SLE的基础与临床研究，包括机制研究，实现随机对照临床研究与真实世界临床研究的有机结合，重视药物经济学研究。2019年5月科技部、国家卫生健康委员会、中央军委后勤保障部、国家药监局联合发布文件，正式批准了依托北京协和医院成立我国首个皮肤与免疫疾病临床医学研究中心。北京协和医院作为我国风湿免疫疾病的学科发源地，开辟了风湿免疫疾病临床研究的先河。近年来在CSTAR的带领下，借助CRDC的研究网络，已形成了我国风湿免疫病研究协作网络，创建了我国风湿病信息数据库、生物样本库、规范化培训和