骨关节炎资料.ppt

骨关节炎,主讲：罗炎炎 指导：黄剑钧,2,2014-3-20,主要内容,概述 分类和病因 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,3,2014-3-20,概述,流行病学 WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于骨关节炎 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50% 75岁 患病率高达80% 致残率高达53%,4,2014-3-20,概述,定义 骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病。 特点：关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力,5,2014-3-20,病因分类： 原发性、继发性 病理分类： 增生性、侵蚀性 临床分类： 症状性、放射性 局限性、全身性、 特殊类型 受累部位： 膝OA、髋OA,分类,6,2014-3-20,病因,通常认为是多因素共同作用的结果,7,2014-3-20,发病机制,8,2014-3-20,临床表现,疼痛及压痛：针刺样或烧灼样，可放射至邻近关节 僵硬：持续约10分钟，多见于清晨 肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和 Bouchard结节。 骨摩擦音（感） 关节无力、活动障碍,Heberden结节：远端指间关节伸侧面的两侧骨性膨大 Bouchard结节：近端指间关节伸侧面的两侧骨性膨大,9,2014-3-20,辅助检查,血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎的患者 C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高,实验室检查,10,2014-3-20,辅助检查,非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和或囊性变 关节边缘增生和骨赘形成 伴有不同程度的关节积液 部分关节内可见游离体或关节变形,间隙不对称,间隙变窄,二、X线检查,11,2014-3-20,OA的诊断和评估流程,病史、体征,诊断为OA,影像学检查,确定疾病状态,疼痛评估 （1）总体评估（无痛 轻度 中度及重度） （2）视觉模拟量表VAS（010） （3）功能评估：WOMAC, AIMS,合并疾病： 肥胖；营养不良；糖尿病等,评估治疗风险,胃肠道风险 心血管风险,OA的治疗,评估指标,12,2014-3-20,膝关节OA诊断标准,近1个月内出现膝关节反复疼痛 X线片站立或负重位示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节缘骨赘形成 关节液至少检查2次清亮、黏稠，WBC 2 106 个 /L 中老年患者40岁 晨僵 30 min 活动时有骨摩擦音（感）,综合临床、实验室及 X线检查，符合 1 +2条或 1 +3 +5 +6条或 1 +4 +5 +6条，可诊断膝关节 OA。,13,2014-3-20,髋关节OA诊断标准,近 1个月反复髋关节疼痛 血细胞沉降率 20 mm /h X线片示骨赘形成，髋臼缘增生 X线片示髋关节间隙变窄,满足诊断标准 1 +2 +3条或 1 +3 +4条，可诊断髋关节 OA。,14,2014-3-20,治疗,目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。 原则：非药物与药物结合，必要时手术，个体化。 结合病人自身情况（如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等）选择合适的治疗方案。,15,2014-3-20,治疗,非药物治疗 患者教育 物理治疗 行动支持 改变负重力线 药物治疗 局部药物 全身药物 关节腔注射剂 改变病情及软骨保护剂 外科手术,16,2014-3-20,患者教育 自我行为疗法、减肥、有氧锻炼、关节功能训练、肌力训练 物理治疗 热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。 行动支持 采用手杖、拐杖、助行器等。 改变负重力线 矫形支具或矫形鞋,非药物治疗,17,2014-3-20,药物治疗,局部药物治疗 NSAIDs 的乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂、辣椒碱等。 全身镇痛药物 对乙酰氨基酚(500mg) 0.3-0.6g BID-TID 极量 4g/d. 对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者 ,在权衡风险后 ,可根据具体情况使用NSAIDs. NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者 ,可使用曲马多、阿片类镇痛剂及对乙酰氨基酚复方制剂.,常用剂量见表1,18,2014-3-20,表1,19,2014-3-20,关节腔注射剂 透明质酸类：玻璃酸钠（ 25mg/2.5ml/PC） 2ml IA*qw*3-5w(产品不同疗程有差异） 注射频率根据症状调整，6-12个月可重复 禁忌症：关节内感染、穿刺局部皮肤破溃感染、凝血功能障碍、关节明显肿胀或积液者,药物治疗,20,2014-3-20,药物治疗,关节腔注射剂 2. 糖皮质激素： 前提：对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者 长期使用可加剧关节软骨损害，加重症状。因此不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次。 曲安奈德40mg/ml/vial: 2.5-20mg+0.25%利多卡因10-20ml 倍他米松5.26mg/ml/amp:大关节1-2ml,中关节0.5-1ml,小关节0.25-0.5ml,21,2014-3-20,药物治疗,改善病情类药物及软骨保护剂 氨基葡萄糖750mg/tab 0.25-0.5g tid *4-12w , 2-3疗程 妊娠3个月内避免使用 少见轻度胃肠不适、偶见轻度嗜睡、罕见过敏反应 软骨素,22,2014-3-20,外科治疗,OA外科治疗的目的: 进一步协助诊断； 减轻或消除疼痛； 防止或矫正畸形； 防止关节破坏进一步加重； 改善关节功能； 综合治疗的一部分。 OA外科治疗的方法: 游离体摘除术;关节清理术; 截骨术; 关节融合术;关节成形术人工关节置换术等。 外科治疗的途径：关节镜窥镜和开放手术。,23,2014-3-20,外科 关节内激素/ 外用镇痛剂 透明质酸注射 处方NSAIDs 非处方NSAIDs 镇痛剂 病人教育，物理治疗 职业疗法、减肥、锻炼、支持装置,治疗模式选择,24,2014-3-20,参考资料,中国临床医生2010.38.7.骨关节炎流行病学的研究进展.李儒军，林剑浩 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）.中华骨科杂志.2007.27(10) /NSAIDS:usual dosing for adults with pain or inflammation 处方集 说明书,至今仍没有一种药物证明能阻止、延缓、逆转OA的病理学改变。 -临床药物治疗学 治疗目的：减轻症状、改善关节功能、减少致残。 -内科学,25,2014-3-20,Initial treatment of noninflammatory OA with acetaminophen（ APAP） NSAIDs if APAP is inadequate or inflammatory OA is present Topical NSAIDs or capsaicin as alternative to oral NSAIDs or APAP Intraarticular glucocorticoids if NSAIDs and APAP are insufficient Diagnostic reassessment for recurring joint swelling or inflammation We do not use glucosamine or chondroitin compounds because of insufficient evidence of clinically meaningful benefit. a six-month trial to determine if there is adequate symptom relief to justify continued therapy.,26,2014-3-20,Resistant to initial pharmacotherapy： Opioid analgesics Intraarticular hyaluronans Glucosamine and chondroitin compounds Other agents, including colchicine,27,2014-3-20,Paracetamol：mild to moderate pain that is intermittent and usually related to activity。 Regular release: 325-650 mg every 4-6 hours or 1000 mg 3-4 times daily (maximum: 4 g daily 8#)。 Patients with persistent symptoms advise regular use at doses of up to 3 g/day 6#。 Max 2 g/day 4# in older adults, patients at risk for hepatotoxicity (eg, regular alcohol use, malnourished) or with organ dysfunction.,28,2014-3-20,There is no convincing evidence that any of the available NSAIDs is more effective than any other for OA of the knee or hip. A short- to medium-acting NSAID：preferably naproxen，ibuprofen Two to four weeks to evaluate the efficacy of a given NSAID because of the delay in achieving an antiinflammatory effect. The dose of the NSAID should be gradually increased if there is inadequate control of symptoms with the initial dose, toward the maximum for that drug. If one NSAID is not effective after two to four weeks on a maximal dosage, then another should be tried, as individuals can respond variably to different NSAIDs .,29,2014-3-20,The risk of gastrointestinal complications was highest with indomethacin (relative risk RR 2.25) followed by naproxen (RR 1.83), diclofenac (RR 1.73), piroxicam (RR 1.66), tenoxicam (RR 1.43), ibuprofen (RR 1.43), and meloxicam (RR 1.24). A ranking of increasing risk was found in the following order: ibuprofen, fenoprofen, aspirin, diclofenac, sulindac, diflunisal, naproxen, indomethacin, tolmetin, piroxicam, ketoprofen, and azapropazone.,30,2014-3-20,NSAIDs should be avoided in patients with stage 4 or 5 chronic kidney disease (estimated glomerular filtration rate of 30 mL/min per 1.73 m2 or treatment by dialysis). In patients on ASPIRIN who require NSAIDs on an occasional short-term basis, aspirin should be taken at least two hours before the NSAID.,31,2014-3-20