rt-PA溶栓护理剖析.ppt

急性缺血性卒中 rt-PA溶栓护理,主要内容,溶栓治疗适应症 溶栓时间 溶栓药物 溶栓前护理 溶栓后护理 出血倾向观察 溶栓后护理,急性脑卒中,是急诊最常见的脑血管疾病之一，最常见的方法是抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂以改善微循环。 早期溶栓是急性脑梗死最有效，最有希望的治疗措施。 意义：能恢复半暗带的血液供应，使处于半暗带的神经元得以康复，降低致残率，提高生活质量。,针对血栓进行特异性溶栓 是直接、最有效的治疗7,7. BMJ.2000;320(7236):692-696. 8. Chest.2008;133(6 Supple):630s-669s.,针对血栓的特异性溶栓治疗,血管再通恢复缺血区脑灌注8,减少或防止缺血区脑死亡8,减少卒中后致残、神经功能缺损以及卒中相关死的死亡8,主要内容,溶栓治疗适应症 溶栓时间 溶栓药物 溶栓前护理 溶栓后护理 出血倾向观察 溶栓后护理,静脉溶栓适应症,年龄18-80岁 发病4.5h以内(rt-PA) 脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 签署知情同意书 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,溶栓治疗 欧洲指南 （2008）的推荐,推荐 (1/5) 缺血性脑卒中发病4.5h内的患者(Class I, Level A)，推荐静脉使用rt-PA (0.9 mg/kg, 最大用量90 mg), 其中10%的剂量推注，剩余剂量60分钟静脉输入,ESO Guidelines Ischaemic Stroke Update, Jan 2009,中国2010年指南,主要内容,溶栓治疗 溶栓药物 溶栓前护理 溶栓后护理 出血倾向观察 溶栓后护理,爱通立,即重组织型纤溶酶源激活物 活性成分:阿替普酶 是一种丝氨酸蛋白酶激活纤溶酶原产生纤溶酶溶解血栓中的纤维蛋白,爱通立药代动力学,爱通立血药浓度曲线,100%,50%,25%,5 10 20,血 浆 浓 度,时间,Seifried E, Tanswell P, Ellbruck D, et al. Pharmacokinetics and haemostatic status during consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost. 1989 Jun 30;61(3):497-501.,爱通立特征,1、与人体内源性的t-PA完全一致，安全高效 2、纤维蛋白特异性针对血栓，不影响正常凝 血系统 3、 半衰期短（4-5)起效快，体内无蓄积，迅速调整剂量,爱通立 处方信息 适应症,急性心肌梗死 血流不稳定的大面积肺栓塞 急性缺血性脑卒中 必须预先经过恰当的影像学检查排除颅内出血之后，在急性缺血性脑卒中症状发作后的3小时内进行治疗 。,爱通立用法与用量,推荐剂量：0.9mg/kg （最大用量90mg），总剂量的10% 先静脉推入(1min)，剩余剂量在超过60分钟时间内静脉滴注。（输液泵1h） 辅助治疗： 在接受治疗的24小时内不使用抗凝药、抗血小板药物（拜阿司匹林，波立维等） 若给予肝素以防治其它症状，剂量不得超过5000单位，每天两次皮下注射,主要内容,溶栓治疗 溶栓药物 溶栓前护理 溶栓中护理 出血倾向观察 溶栓后护理,溶栓前溶解药物 0.9mg/kg(最大90mg)先静脉推注10%(1min) 余剂量连续静滴，60min滴完,以70kg病人体重为例 所需药物总量是70*0.9=63mg（需4瓶20mg/支的4瓶） 配置好的溶液10%（6.3ml）静脉推注 剩余的量（56.7ml）以56.7ml/h输液泵泵入,溶栓前-静脉置管,rt-PA不能与其他药物混合，也不能同一静脉通路。 开放肘正中IV两条通道（健侧） 一组:“tPA专用线”注射后盐水封管，同时用于抽血化验 二组: “生命线”IV给药/液体,溶栓前-及时采取血标本,血常规 血型 凝血时间 凝血酶原时间,溶栓前心理护理,急性脑梗死起病急，进展快，自理能力下降，精神及心理压力大 向患者介绍溶栓的方法、效果、可能出现的感觉，解除患者和家属疑虑和恐惧。,溶栓前管路,鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 溶栓患者24h内不放置导尿管和胃管 如必须放置导尿管，胃管，要在溶栓前 1 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 2 陈彩虹rt-PA静脉溶栓治疗38例脑梗死的护理,溶栓中护理,安抚患者绝对卧床休息，取头低位，可用冰袋或冰帽降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤。避免情绪激动 静脉输注中，有专人看护，保持静脉通路通畅，询问患者感受。 严密观察病情变化，如意识、瞳孔、生命体征、运动、语言、出血、心率/律异常变化,生命体征24h内密切观察,T：体温异常及时通知医生给予对症处理 P,R:是否正常 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h Bp：维持SBP180 mmHg &/or DBP100 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h mmHg 合理的目标是在卒中后24h内将血压降低大约15%。1 1李焰生 2007年版AHA急性缺血性卒中处理指南概要和启示J 国际脑血管杂志。2007.15(7）：481-483 SPO2：合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92或血气分析提示缺氧）应给予吸氧 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,监测神经功能状态,部分患者在rt-PA进入体内20min既有肢体功能障碍明细改善，继而情绪激动 溶栓期间 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,心脏监测,脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护 避免或慎用增加心脏负担的药物 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,并发症：出血反应,常见的出血合并症： 颅内出血：3.316% 其它部位出血 牙龈出血最常见40% 1、按压 2、出血量大:浸凝血酶的棉球咬在出血处，或肾上腺素棉签/云南白药按压止血 血尿占23.3% 1、增加冲洗的次数 2、血性的：盐水溶凝血酶冲洗，4/日 上消化道16.67% 根据患者情况斟酌给予奥美拉唑静推 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,并发症症状性颅内出血,典型sICH 临床表现：在原发症状基础上，突发局灶神经功能加重，几分钟到几小时内迅速进展，伴头痛、恶心、呕吐、意识水平下降和血压升高,脉搏缓慢等颅内压增高的表现。 怀疑有sICH复查CT 推荐： sICH：停用抗栓治疗等出血药物（I,C） 按脑出血处理 抗栓治疗：病情稳定后710d开始 李小刚中国脑血管病杂志,溶栓后护理,rt-PA输注结束后严格卧床24h，肢体处于功能位，一周后鼓励患者多做功能锻炼（遵医嘱） 加强基础护理 各种操作动作轻柔，防止引起出血，肌肉注射、静脉注射拔针后局部压迫时间大于2min，采用套管针输液，减少穿刺次数 存在语言障碍患者，可采用舌唇运动、发音训练、减慢语速等恢复言语功能 饮食不可过硬、过热、刺激性强，以防消化道出血。应给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化食品。