医学ppt--常见急危重症的早期识别与处理技巧2015年.ppt

1,急危重症的 早期识别与处理技巧,河北医科大学第二医院儿科 PICU 张少丹 13653115066163.com2,急危重症的范畴,急危重症： 指儿童各年龄阶段出现的脏器功能障碍甚至衰竭 包括“11衰” 衰竭的脏器数目越多，说明病情越重 （两个以上称“多脏功衰竭”）,而最危重的情况莫过于心跳呼吸骤停,脑功能衰竭,呼吸衰竭,心力衰竭,肝功能衰竭,肾功能衰竭,3,急危重症的范畴,多脏器功能障碍 MODS “11衰”,周围循环功能衰竭,内分泌系统衰竭,内环境紊乱,免疫功能衰竭,血液系统功能衰竭,胃肠功能衰竭,4,MODS诊断标准-呼吸系统功能障碍,符合以下任何一项 1、呼吸频率 婴儿90次/分 儿童70次/分 2、PaCO265mmHg或较PaCO2基线值提高 20mmHg以上 3、PaO240mmHg(不吸氧，除外青紫型先心病） 4、需要机械通气 5、PaO2/FiO2200mmHg ARDS诊断标准 轻度: PaO2/FiO2300mmHg 中度：PaO2/FiO2200mmHg 重度：PaO2/FiO2100mmHg,5,MODS诊断标准 心血管功能障碍,1、血压（收缩压）：婴儿5ug/kg等才能维持血压在正常范围 2、心率：婴儿200次/分 儿童180次/分 （急性左、右心力衰竭ROSE） 3、心跳骤停 4、血清pH7.2或动脉血乳酸水平增高（3mmol/L）,6,MODS诊断标准,DIC：PLT2倍 AT- FIB1.0g/L D-dimer,FDP,3P,血液系统功能 急性贫血危象：Hb50g/L 血小板进行性下降20109/L 白细胞计数2109/L 肾脏功能 血清BUN35.7mmol/L 血清肌酐 176.8umol/L 因肾功能不良需透析者,7,胃肠道功能障碍 消化道出血表现需输血者 黑便、呕吐或引流物为咖啡色，大便潜血阳性 高度腹胀、肠鸣音减弱或消失 （麻痹性肠梗阻） 不能耐受饮食,MODS诊断标准,8,肝功能衰竭,总胆红素85.5mmol/L(5mg/dl) SGOT正常值2倍以上或LDH正常值2倍以上 肝性脑病II级以上 肝性脑病可分为以下4级： 级：有睡眠习惯的异常改变，情感改变，空间定向力丧失。 级：有嗜睡，但对简单命令有反应，出现间歇发作性强迫姿态。 级：木僵，仅对疼痛刺激有反应。 级：对疼痛刺激没反应，可有去大脑或去皮层姿势，深昏迷。,9,MODS诊断标准,神经系统障碍： 瞳孔固定、散大 Glasgow评分11分 神志急速变化，在原有异常Glasgow 评分基础上再 降低3分,10,11,内分泌 . 水、电解质 . 酸碱平衡 . 免疫功能,12,急危重症的早期识别 -全面监护ICU -生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）,13,全面监测 循环系统： P 、 BP、SpO2、心音、毛细血管 再盈 时间、每1小时记录1次; 有创BP 、CVP、CO 呼吸系统：R、有无暂停、X-ray、肺部罗音、 血气，每小时记录1次 神经系统：肌力、Glasgow评分、瞳孔每天记录1次 肾脏-代谢系统： （1）体重、出入量、每小时记录1次 （2）尿比重、尿常规，每日记录1次 （3）血电解质、肾功能每日测定1次 （4）微量血糖随时测定，测定1日1次,14,血液系统： （1）全套血常规、血型、红细胞压积每日1次。 （2）DIC常规随时测定，注意观察出血点、紫癜、静脉穿刺、缝合部位、鼻咽部有无出血，大小便潜血，每8小时记录1次。 消化系统： （1）大便常规潜血1日1次。 （2）每次鼻饲前检查胃内潴留情况，记录量和性质，发现咖啡样物做潜血试验。 （3）查肝功能每1日1次，血浆蛋白测定每日1次,CRP.,15,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,16,生命“八征”-体温,体温（T）： 正常值为 36 37 体温超过 37.4称为发热 体温超过 38.5称为高热 低于 36称为低体温,17,脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力 呼吸（R） 正常1220次/分、平稳,生命“八征”-脉搏、呼吸,18,SIRS诊断标准,1996年Hayden(第二届世界儿科ICU大会)小儿SIRS标准: 年龄 RR HR T WBC(109/)及分类 50 180 38.5或34 40 180 38.5或19.5或10 1-12 34 160 38.5或17.5或10 1-5y 22 140 38.5或15.5或10 5-12y 18 130 38.5或13.5或10 12-18y 14 110 38 5或12或10 具备4项中2项（体温或白细胞计数异常中任意一项）,19,血压（BP）： 正常收缩压 90 mmHg或平均动脉压 70 mmHg, 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 平均动脉压舒张压 1/3脉压差 舒张压如果90mmHg，则称之为高血压。,生命“八征”-血压,20,儿童收缩压，第5百分位,新生儿60 mmHg 1-12月 70mmHg 1-10岁70mmHg+2年龄(岁) 10岁90mmHg,21,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,22,神志（C）： 正常神志清楚、对答准确 采用格拉斯哥评分 11分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,生命“八征”-神志,23,瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,生命“八征”-瞳孔,24,尿量（U）： 正常 23ml/kg.h；如果小于1ml/kg.h称为尿少，小于0.5ml/kg.h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭,生命“八征”-尿量,25,皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,生命“八征”-皮肤粘膜,26,血常规严重异常 HB100*109/L急性白血病 PLT30*109/L严重出血消化道出血、颅内出血（致命）,重视危急值报告制度,27,血生化、血糖 血气：pH6.8 DIC： 病原术前四项,重视危急值报告制度,28,危重症诊治要点,重视询问病史警惕11个器官潜在风险 全面查体监护八大生命体征 重视危急值报告五个常规血样检查 早期预警评分量化判断，启动应急团队,29,有生命危险的急危症状五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Brain 昏迷、抽搐 C. C1： Cardiac Failure 心衰 C2 ： Cardiac Shock 大出血休克 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,30,案例引导,男孩，5岁，主因腹痛、呕吐、乏力 1天，呼吸困难半小时入院。 查体：神清，反应差，呼吸深大40c/min 两肺呼吸音清晰。胸片未见异常。 问题：诊断和处理？,A、呼吸困难,31,A、呼吸困难,32,有生命危险的急危症状五种表现,B. Brain 昏迷、抽搐,33,B昏迷、惊厥病因,(一)感染性疾病 颅内感染：脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿 颅外感染：热性惊厥、感染中毒性脑病,(二)非感染性疾病 颅内疾病 （1）原发性癫痫 （2）颅内占位性病变：如肿瘤、囊肿或血肿 （3）颅脑损伤与出血：颅脑外伤、脑血管畸形 （4）先天发育畸形： 脑积水、神经皮肤综合征 （5）脑退行性病变： ADEM、线粒体脑肌病,34,昏迷、惊厥病因,(二)非感染性病因 颅外疾病 （1）维生素缺乏：维生素B1、B6、K、D缺乏 （2）水电解质紊乱：重度脱水、水中毒、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠、低血糖症、尿毒症 （3）遗传代谢性疾病：苯丙酮尿症、半乳糖血症 （4）脑缺氧、缺血：新生儿缺氧缺血性脑病、窒息（蒙被综合征）、溺水、心肺复苏 （5）中毒：如杀鼠药、农药和中枢神经兴奋药中毒,35,有生命危险的急危症状,C. C1： Cardiac Failure 心衰,36,左心衰竭,呼吸急促 呼吸困难,临床表现,37,右心衰竭,颈静脉怒张,临床表现,38,心功能分级,临床表现,四级,不能从事任何体力劳动，休息时仍有 上述症状，不能平卧，肝脏肿大,39,40,有生命危险的急危症状五种表现,C2 ： Cardiac Shock 大出血、休克,41,C、大出血或休克,失血性休克 严重脓毒症休克 过敏性休克 心源性休克,Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56,42,注意隐匿性休克血压可以正常，但均有组织灌注不足表现 四肢湿冷 面色苍白 呼吸急促 心率加快 脉压差缩小 少尿 乳酸1mmol/L,休克诊治要点,43,D. Dying (die) 正在发生的死亡 烦躁、呻吟、转为无声 必须详细检查生命体征 确定有无缺氧，心衰，休克，急腹症等原因，尽可能不使用镇静、镇痛 突然变为安静无声，为临终表现,危重症诊治要点,44,总结,45,急危重症的处理技巧,46,急危重症的专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，对症和支持治疗，以不变应万变,47,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者 必须先“开枪”，再“瞄准” 先判断、再诊断 先对症、再对因 先救命、后治病、再治疗并发症和后遗症 而不遵循“治病救人”的常规！,48,先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,49,先“开枪”、再“瞄准”！,B、昏迷、抽搐 开放气道 有效吸氧 止惊,50,先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心衰（Cardiac Failure） 镇静 有效吸氧 强心 利尿,51,先“开枪”、再“瞄准”！,C2、大出血、休克 立即彻底止血 快速补液扩容 应用血管活性药物,52,先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,53,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症 （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）酌情静脉输液（平衡盐液和糖水） 首要措施：ORS,54,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,55,狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）,56,现场急救“七大”基本技术 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项。,57,基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）,58,基础创伤急救（BTLS） 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,59,早期器官支持疗法和保护策略 呼吸支持人工呼吸机、体外膜肺 循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持降颅压、亚低温 肾功能支持人工肾、血液净化 肝功能支持人工肝、保肝药物,60,早期器官支持疗法和保护策略 胃肠支持尽早进食、胃黏膜保护剂 凝血支持分期给予抗凝、凝血因子 抗纤溶药物 营养支持肠内营养 + 肠外营养 危重症儿童可低热量供应 内分泌支持采取程序化的血糖管理 当2次血糖10.0时，开始使用胰岛素,61,结 束 语,重点检查生命“八征”, 快速识别“11衰” 重视危急值的报告和预警评分的评估 对五种危急重症表现要进行快速清晰的诊断和鉴别诊断 在处理技巧上，要先“开枪”、再“瞄准” 采取最基本的五项急救首要措施 以及广义的和狭义的ABCD 掌握现场急救“七大”基本技术 执行11个器官功能的支持和保护策略,62,63,THANKS!,64,65,That is all !,66,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,67,广义的ABCD“万用”急救流程 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,68,早期脏器支持和保护策略,69,早期液体复苏 血管活性药物 正性肌力药物 依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 中华医学会重症医学分会,（一）循环功能支持,70,1、快速扩容阶段： （1）等张含钠液20ml/kg于0.51小时内 （2）给予10%低分子右旋糖酐10ml/kg 20分钟静滴 （3）如代酸明显，5%NaHCO3 2-3ml/kg，20分钟 2、继续补液阶段：30-50ml/kg，1/22/3张， 68小时，10 ml/kg.h 严重病儿可达80120 ml/kg, 晶:胶比例 =2：1，先晶后胶 3、维持输液阶段：24小时