慢性粒细胞白血病分析.ppt

慢性粒细胞白血病,概 述,临床表现,实验室检查,诊断要点,常用护理诊断/问题、措施及依据,其他护理诊断/问题,健康指导,预 后,治疗要点,慢性粒细胞白血病,chronic myeloid leukemia, CML 简称慢粒 概念：是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。 特点：为病程发展缓慢，外周血粒细胞显著增多且不成熟，脾脏明显肿大。自然病程可经历慢性期、加速期和急变期，多因急性变而死亡。本病各年龄组均可发病，以中年最多见。,慢性粒细胞白血病,返 回,易患人群,可能的原因有以下这些: 放射（核辐射）、病毒、化学物质、遗传素质 年发病率在1-2/10万 发病中位年龄67岁 男多于女，女性似乎比男性有生存优势 无地域和种族差异 占所有成人白血病15%；占所有儿童白血病5% 中位生存时间4-6年,了解慢粒,40%患者无症状 常见症状 乏力 体重减轻 厌食 腹胀 常见体征 左上腹包块（脾脏）,临床表现,返 回,起病缓，早期常无自觉症状，随病情的发展可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。 脾肿大为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。 大多数病人可有胸骨中下段压痛。 半数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无肿大。慢性期可持续14年。,慢性期：,脾大：最显著体征 1.巨脾，质地坚实，平滑，无压痛 2.脾梗死：压痛明显，有摩擦音 胸骨压痛 白细胞淤滞症：白细胞大于200109L。感到身体不适可出 现贫血，白细胞升高或者下降，血小板下降，脾肿大,加速期,起病后14年间70慢粒病人进入加速期，主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。,急变期,加速期从几个月到12年即进入急变期，急变期表现与急性白血病类似，多数为急粒变，约2030为急淋变。,返 回,周围血象,骨髓象,染色体检查,NAP,血液生化,慢性期,实验室检查,加速期,急变期,返 回,可见各阶段的中性粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，且数量显著增多，常高于20109L，疾病晚期可高达100109/L。 疾病早期血小板多在正常水平，部分病人增多；晚期血小板逐渐减少，并出现贫血。,慢性期周围血象,返 回,WBC明显升高，可达100109/L。 分类可见各阶段幼稚粒细胞，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始10%，嗜酸、嗜碱常增多。 晚期可见血色素和血小板下降。,Laboratory Examination-血象,骨髓增生明显或极度活跃。 以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼和杆状核细胞明显增多； 原粒细胞10； 嗜酸、嗜碱性粒细胞增多； 红系细胞相对减少； 巨核细胞正常或增多，晚期减少。,骨髓象,返 回,Laboratory Examination-骨髓,增生活跃或极度活跃，粒系统异常增生，各期 幼粒增多，原粒10%，嗜酸、嗜碱细胞增多 红系受抑，巨核细胞一般正常或增多，晚期减少 NAP活性减低或呈阴性。,NAP,90以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体，t(9；22)(q34；q11)，即9号染色体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成bcrabl融合基因。,染色体检查,返 回,Laboratory Examination-染色体检查,CML患者约90%可见Ph染色体,NAP：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。,NAP,返 回,Laboratory Examination-血液生化,外周血或骨髓原粒细胞10。 外周血嗜碱性粒细胞20%。 不明原因的血小板进行性减少或增加。 除Ph染色体以外又出现其他染色体异常。 粒单系祖细胞(CFUGM)集簇增加而集落减少。 骨髓活检显示胶原纤维显著增生。,加速期,返 回,骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞20%。 外周血中原粒+早幼粒细胞30%。 骨髓中原粒+早幼粒细胞50。 出现髓外原始细胞浸润。,急变期,返 回,CML病程演变临床分期,周围血或骨髓原始细胞 慢性期 20 目前已将细胞遗传学的变化作为CML克隆衍化的独立指标。,【鉴别诊断】,一、 Ph染色体阳性的其他白血病 Ph染色体阳性急淋 无慢性期的CML急淋变 临床表现 中度脾肿大 脾肿大更明显 Ph染色体 缓解时消失 难以削减 复发时再现 BCR基因断裂点 50在M-BCR上游 M-BCR 蛋白产物为P190 蛋白产物为P210,类白 慢粒 原发病 感染、恶性肿瘤等 无 脾 不大或轻度肿大 明显（巨脾） WBC 很少50109/L 可100109/L 中毒颗粒 常有 常无 嗜酸嗜碱细胞 正常 增多 NAP 强阳性 活性 Ph （-） （+） 治疗 随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解,二、类白血病反应,凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象和骨髓象改变、脾大、Ph染色体阳性即可作出诊断。,诊断要点,返 回,羟基脲(首选）、马利兰,同急性 白血病,白细胞淤滞症治疗 预防尿酸性肾病,返 回,CML疗效评估指标,血液学完全缓解（HCR）： 血象、骨髓象恢复正常,细胞遗传学缓解,显著细胞遗传学缓解（MCyR）： 骨髓Ph阳性细胞35,完全细胞遗传学缓解（CCyR): 骨髓Ph阳性细胞为0,分子生物学缓解,完全分子学缓解（CMoR): BCR/ABL转录本定量阴性,主要分子学缓解（MMoR) BCR/ABL较治疗前基数下降3log,(一）化学治疗,1.羟基脲 首选化疗药 是S期特异性抑制DNA合成剂，起效快，持续时间短，需小剂量维持。 2.白消安（马利兰） 烷化剂,作用于早期祖细胞 23周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周 WBC20109 L时减半量, WBC10109 L时停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制 目前很少应用,只能达到血液学缓解，不改变生存期(40个月左右),(一）化学治疗,1.羟基脲 首选化疗药 是S期特异性抑制DNA合成剂，起效快，持续时间短，需小剂量维持。 2.白消安（马利兰） 烷化剂,作用于早期祖细胞 23周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周 WBC20109 L时减半量, WBC10109 L时停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制 目前很少应用,只能达到血液学缓解，不改变生存期(40个月左右),3.靛玉红 从当归芦荟丸主要成分青黛中提取 用药20-40天白细胞下降 副作用:腹泻、恶心、骨关节痛、浮肿等 4.小剂量阿糖胞苷 15-30mg/m2.d IVD/IH，连用10天 常与干扰素合用 少数Ph（）细胞,甚或转阴,干扰素（IFN-）,用法： 300-500万U IH 每周3-7次，持续一年或更长 常与羟基脲、小剂量Ara-C、HHT合用 疗效： 血液学完全缓解（HCR):50-70% 细胞遗传学缓解（CyR)30%-40%。 对加速期和急变期的患者无效 副作用：发热、流感样症状,（二）生物治疗,甲磺酸伊马替尼（格,(三）甲磺酸伊马替尼（格列卫）,是特异地针对BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治疗药物 与ABL酪氨酸激酶ATP的结合位点特异结合 竞争 阻断 ATP与ABL结合 抑制 ABL将三磷酸腺苷上的磷酸基转移 至含有酪氨酸残基蛋白的磷酸化基团过程 预防ABL诱导的细胞增生、凋亡所需能量传递 还可以抑制其他两种酪氨酸激酶，即PDGF-R和c-Kit,甲磺酸伊马替尼：作用机制,甲磺酸伊马替尼占据了Abl激酶结构域中的ATP结合位点 这阻止了底物磷酸化和信号转导 信号的缺失抑制了增殖和存活,甲磺酸 伊马替尼,Bcr-Abl,Savage and Antman. N Engl J Med. 2002;346:683.,异基因造血干细胞移植（AllOSCT）是唯一能治愈CML的方法 时机：慢性期，血液学缓解后尽早进行 条件：HLA相合同胞或无关供者，45岁以下 疗效：HLA相合同胞3-5年无病生存率达60-80% 无关供者3-5年无病生存率达35-57% 风险：风险评估积分2分者，移植相关死亡率31， 可作为一线治疗 风险评估积分3分者，可先行伊马替尼治疗， 无效时再考虑AllOSCT 非清髓性造血干细胞移植年龄较大，不适和常规移植。 自体移植少数可获得短暂细胞学缓解，存活期长于常规化疗者,（四）骨髓移植,偶用于伴有腹胀的巨脾以缓解症状，不改变病程,（五） 脾放射,按AL化疗：缓解率低，缓解期短 取慢性期骨髓低温保存，作为急变时自体骨髓移植用 再次进入慢性期维持时间短，多不超过3个月,（六） CML急变的治疗,急变的治疗： 可按AL化疗方法治疗 但病人对药物耐受性差 缓解率低且缓解期很短,Treatment-急变,白细胞淤滞症：白细胞单采 脾放射及脾切除： 用于脾肿大、有胀痛而化疗效果不佳 不能阻止急变，亦不能延长生存期,Treatment-其他,预 后,中位生存期约39-47个月 5年生存率为25%-35% 8年生存率为8%-17% 影响预后的主要因素： 老年、巨脾、白细胞数过高、血小板 数过高或低于正常，附加染色体异常 治疗方式,慢粒白血病经化疗后中位生存期约为34年，5年生存率2535，个别可生存1020年。病程后期约70病人发生急变，急变疗效差，多数病人于几周或几个月内死亡。,预 后,返 回,该病人主要护理诊断,1、有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关 2、有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关 3、体温过高 与感染和肿瘤细胞代谢亢进有关 4、贫血 与出血有关 5、意识障碍 与昏迷、大脑缺血缺氧有关,6、清理呼吸道无效 与不能自主呼吸、咳嗽咳痰有关 7、营养失调：低于机体需要量 与机体代谢亢进有关 8、有皮肤完整性受损的危险 与全身水肿、长期卧床、活动无耐力、营养差有关 8、潜在并发症：尿酸性肾病，费用性肌萎缩,护理,1.每天测量病人脾的大小、质地并做好记录，观察有无脾栓塞或脾破裂的表现； 2.注意观察出血部位、发展或消退的情况；及时发现新的出血、重症出血先兆；避免人为损伤加重出血，保持床单元整洁，皮肤清洁，高热病人禁用酒精擦浴降温，静脉穿刺时避免用力拍打及揉擦，注射或穿刺部位应交替使用；,3.预防感染：保持病室空气清新、物品清洁，注意保暖，避免到人群聚集的地方，严格执行各项无菌操作； 4.提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的饮食,少量多餐,加强营养摄入； 5.观察尿量变化，记录24H出入量；定期进行白细胞计数、肾功能等检查；保证足够的尿量，预防性应用别嘌醇和碳酸氢钠，以抑制尿酸的生成和碱化尿液；化疗前后应用利尿剂，以促进尿酸的稀释与排泄；,6.应用化疗药时应合理选择静脉，避免药物外渗，用药前后用生理盐水冲管，发生外渗时应停止注药并边回抽边退针，并局部用地塞米松皮下注射； 7.加强口腔护理，口腔黏膜溃疡者可用维E涂敷，并发真菌感染可用碳酸氢钠含漱； 8.耐心倾听病人的诉说，帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利，组织病友之间进行养病经验的交流,使病人感受到家人的爱与支持，增强战胜病魔的信心.,健康指导,1.保持环境清洁 开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、过氧乙酸喷雾消