药理利尿药与脱水药.ppt

第一节 利尿药,第十九章 利尿药和脱水药,定义： 直接作用于肾脏，影响尿的生成过程，促进电解质和水排出，消除水肿的药物。 临床主要用于治疗 水肿 非水肿性疾病： 高血压、肾结石、 高血钙症,二、利尿药的分类,高效能利尿药（髓袢利尿药) 代表药：呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。 中效能利尿药（moderate efficacy diuretics） 代表药：噻嗪类利尿药和氯噻酮 低效能利尿药（low efficacy diuretics） 代表药：螺内酯和氨苯蝶啶等留钾利尿药和碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺。,一、利尿药作用的生理学基础 尿液生成 肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收、分泌 （一）肾小球的滤过 血浆的超滤液原尿 药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿，其利尿作用极弱,尿液的生成包括肾小球滤过、肾小管和集合管重吸 收和分泌。 （一）肾小球滤过,一、利尿药作用的肾泌尿生理学基础,肾小管和集合管重吸收和分泌,原尿量,180升,终尿量,12升,99%被 肾小管、 集合管 重吸收,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,高渗髓质,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸 呋塞米,噻嗪类,螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,常用利尿药的分类及作用机制 1高效利尿药 （髓袢利尿药 ） 作用部位：髓袢升支粗段，减少的Na+重吸收15-20%，产生强大利尿作用。 机制：抑制Na+K+2C1-共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。 常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼 2中效利尿药 作用部位：远曲小管近端，减少的Na+重吸收5-10%。,机制：抑制Na+Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。常用药物为噻嗪类。 3低效利尿药 （保钾利尿药） 作用部位：远曲小管远端和集合管，减少的Na+重吸收1-5%。 （1）螺内酯：醛固酮受体 拮抗药，抑制Na+K+交换 （2）氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的Na+通道,二、常用利尿药,(-)高效能利尿药(髓袢利尿药),呋塞米 (furosemid,速尿),布美他尼(bumetanide) 依他尼酸(ethacrynic acid利尿酸) 托拉赛米,【体内过程】,口服迅速吸收，30分钟 静注起效快（5-10分钟） 大部分以原形经肾脏近曲小管有机酸分泌系统排泄 吲哚美辛和丙磺舒竞争,呋塞米（速尿）,药理作用,排：l- Na+ K+, Mg2+，a2+ 使尿酸排出减少,1.利尿,强大 迅速 暂短,作用部位：髓袢升支粗段，减少的Na+重吸收15-20%，产生强大利尿作用。 机制：抑制Na+K+2C1-共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。,扩张血管 扩张肾血管 肾血流 扩张小静脉 减轻肺水肿,【临床应用】 1.水肿：严重水肿,因易引起电解质紊乱，不常规应用 2. 急性肺水肿和脑水肿 肺水肿 扩张静脉回心血量利尿前缓解急性肺水肿 脑水肿：利尿作用血液浓缩血浆渗透压 消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用。,3. 急性肾功能衰竭： 机体毒性代谢产物积聚于肾脏肾小管管腔阻塞、坏死，肾小球滤过率极度减少 应用呋塞米： 使阻塞的肾小管得到冲洗, 减少肾小管萎缩、坏死。 同时降低肾血管阻力增加肾皮质血流改善肾实质缺血缺氧状态提高肾小球滤过率而增加尿量。,4. 加速毒物排出： 用于经肾脏排泄的某些药物的中毒如巴比妥类、水杨酸类等。,1.水与电解质紊乱 四低:低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症,低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷。 解决方法：及时补充钾盐，加服留钾利尿药。,【不良反应】,2. 耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。 原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等 布美他尼的耳毒性毒性最小。 注意：氨基糖苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。,3. 高尿酸血症： 由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。 药物与尿酸竞争有机酸分泌。 4.其他 胃肠道反应；偶有皮疹、粒细胞减少。,低血K+最常见 用药后14周出现 表现为：食欲不振, 恶心, 呕吐, 腹胀, 心律失常 增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷,利尿特点：速效、高效、短效、低毒。 用于各种顽固性水肿及急性肺水肿，对急、慢性肾功能衰竭尤为适宜；对用呋塞米无效的病例仍有效。 不良反应比呋塞米轻微。,布美他尼(丁尿酸),(二)中效利尿药 噻嗪类利尿药 噻嗪类(thiazides)利尿药基本结构相似。 利尿药作用从弱到强的顺序依次为： 氯噻嗪 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪 苄氟噻嗪 环戊噻嗪。 氯噻酮(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药理作用相似。,【体内过程】 最常用的噻嗪类药物，口服吸收迅速完全，吸收率80%。1-2h起效，4-6h达高峰； 在肾脏分布 在体内不被代谢 排泄 主要经肾小球滤过，以有机酸的形式经肾小管分泌，少量由胆汁排泄。,【 药理作用】,利尿作用：温和,持久,作用部位：远曲小管近端，减少的Na+重吸收5-10%。 机制：抑制Na+Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。 排:Na+、Cl-、K+、HCO-3 （对碳酸酐酶有一定的抑制作用） 促进远曲小管的Ca2+重吸收 减少尿酸的排泄,2.抗利尿作用:减少尿崩症患者尿量及口渴症状 3.降压作用：基础药物（常用药物）,降压机制： 早期：利尿血容量 长期：Na+Ca+血管平滑肌对缩血管物质的反应性下降血管扩张Bp,尿崩症,尿崩症（DI）是由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素（AVP）又称抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多种病变引起肾脏对AVP敏感性缺陷，导致肾小管重吸收水的功能障碍的一组临床综合征。 其临床特点为多尿、烦渴、低比重尿或低渗尿。尿崩症常见于青壮年，男女之比为2：1，遗传性肾性尿崩症多见于儿童。,其病因有原发性、继发性及遗传性三种 （1）原发性 原因不明，占尿崩症的30%-50%，部分患者在尸检时可发现下丘脑视上核和室旁核细胞明显减少或消失。 （2）继发性 （3）遗传性 可为X连锁隐性、常染色体显性或常染色体隐性遗传。X连锁隐性遗传由女性传递，男性发病，杂合子女可有尿浓缩力差，一般症状较轻，可无明显多饮、多尿,尿量超过2500ml/d或50ml/(kg.d)，并伴有烦渴和多饮。夜尿显著增多，尿量一般在4L/d以上，极少数可超过10L/d，但也有报道可达40L/d,【临床应用】 1. 水肿 轻中度水肿 尤其对心性水肿好（首选），对肝性水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。 2. 高血压 基础降压药 3. 尿崩症,【不良反应】 1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。 2. 高尿酸血症 与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少,3. 高血糖 抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。 4.高血脂 长期使用会使血中三酰甘油、胆固醇及极低密度脂蛋白升高。 5.其他 高血钙、过敏反应、胃肠反应。,(三) 低效能利尿药,保钾利尿药： 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,作用部位：远曲小管远端和集合管，减少的Na+重吸收1-5%。,螺内酯(安体舒通) 化学结构与醛固酮相似，属留钾性利尿剂。 【体内过程】 口服易吸收，吸收率约90%，起效缓慢，服药后1d才显效，23d达高峰，维持56d。主要在肝脏代谢，经肾排泄。,【药理作用】,机制：作用于远曲小管。螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍醛固酮-受体复合物的核转位，因此螺内酯能抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出保K+排Na+作用。,特点：弱、慢、久，仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。 用于伴醛固酮升高的顽固性水肿，与丢钾性利尿剂合用可预防低血钾,【临床用途】,久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良者禁用。 胃肠道反应： 恶心、呕吐、腹痛、腹泻 中枢神经系统反应：嗜睡、头痛、步态不稳。 性激素样作用：可引起男子乳房女性化和性功能障碍，致妇女多毛症等。,【不良反应】,阿米洛利、氨苯蝶啶 二者结构不同但作用相同，无竞争醛固酮的作用。 【作用和用途】 作用于远曲小管及集合管，阻滞Na+通道而减少Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，排钠增加利尿。K+排泄减少。 单用效果差，与噻嗪类合用治疗顽固性水肿。 【不良反应】 长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。 叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，引起肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。,三、利尿药的临床应用原则,1.心性水肿 治疗心性水肿主要措施是强心、利尿、扩血管。利尿药首选噻嗪类利尿药，氢氯噻嗪最常用。严重者可用高效利尿药，但剂量不宜过大，应从小剂量开始逐渐加量。,2.肾性水肿 急性肾炎，一般不用利尿药。主要采用低盐膳食和卧床休息使水肿消退，必要时可选用氢氯噻嗪 慢性肾炎并有高血压者，应用噻嗪类利尿药，既能消肿又能降低血压 肾病综合征患者一方面要限制患者水和NaCl的摄入量，同时补充白蛋白以提高胶体渗透压；另一方面可酌情选用强效利尿药+留钾利尿药 急性肾衰早期常用强效利尿药 慢性肾衰主要采用饮食疗法和透析疗法。,3.肝性水肿 肝硬化时，肝合成蛋白质的能力降低，血浆渗透压下降以及对醛固酮、抗利尿激素的灭活能力下降形成腹水。螺内酯能对抗醛固酮，减少水钠潴留，是首选利尿药，也可选用噻嗪类和高效利尿药。但应注意两点： 补钾：因严重低血钾使肾内产氨增多，易诱发肝昏迷； 强效利尿药引起的低血容量、低血钠和碱血症等电解质紊乱，加速肝功能衰竭。,4.急性肺水肿和脑水肿 急性肺水肿：高效利尿药 脑水肿：利尿药+甘露醇,5.急性肾功能衰竭：高效利尿药,第2节 脱水药 又称渗透性利尿药（osmotic diuretics）是指能迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，使组织内水分向血浆转移而使组织脱水的药物。 包括： 甘露醇 山梨醇 高渗葡萄糖等。,特点 易经肾小球滤过,不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢； 不易从血管透入组织液中; 无其他明显的药理作用.,甘露醇（mannitol） 临床用20%的高渗溶液。 【药理作用】 1.脱水作用：口服不吸收。静注后，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。 2.利尿作用 稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，增加管腔渗透压，减少Na+和水的重吸收。 3. 增加肾血流量 扩张肾血管，与促进PGI2分泌有关。,【临床应用】 1.预防急性肾功能衰竭 维持足够的尿流量 稀释有害物质 改善急性肾衰早期的血流动力学变化 2.脑水肿及青光眼 脑水肿首选药 降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。 禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。,甘露醇的作用和用途,组织脱水,眼内压,治脑水肿,治青光眼,利尿,治药物中毒,管型形成,肾组织脱水,肾血管扩张,肾血流量,防治急性 肾衰,血浆渗透压,山梨醇 甘露醇同分异构体，作用与临床应用同