重症监护急诊.ppt

特点： 1 多学科协作 2 连续、动态生命机能监测 3 先进的监测仪器和治疗手段 4 集中资源配置带来的高效益。,重症监测治疗病房 （intensive care unit ICU）,ICU概述,1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。 加强医疗单位(intensive care unit, ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。 我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。,ICU发展史,ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。 50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU) 。 美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。 50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。,ICU设备,监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置 。,心电图机,便携式血气电解质肾功检验仪,血氧饱和仪,ICU人员结构及护士要求,ICU主任 ICU主治医师1-2名 ICU住院医师2-4名 ICU医生与病人之比为1-2:1。 ICU护士长1-2名 ICU护士与床位为3-4:1，ICU护士与病人为2-3:l。 ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,ICU护士的能力,有效地获取知识的能力 敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅) 突出应变能力 非语言交流能力 情绪的调节与自控能力 ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。,ICU基本功能,有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能力 有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 转送病人有生命支持的能力,ICU收治对象,创伤、休克、感染引起MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测,重症病人的监测,血流动力学的监测 呼吸功能的监测 其他系统及脏器功能的监测,循环系统的监测,循环系统 无创：心率、有无心律失常、血压-多功能心电监护仪 心电图 有创：中心静脉压 血流动力学的监测-漂浮导管,中心静脉压 (central venous pressure,CVP),CVP是胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。 是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。 正常值为5-12cmH2O 。 CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻。 CVP过高为输入液体过多或心功能不全。,SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管,温度感受器,接CO测定插件,1ml注射器,经压力传感器接床边监护仪 测PAP，WP,经压力传感器 接床边监护仪 测CVP,30cm,7F 全长110cm,漂 浮 导 管,ECG临床意义,及时发现和识别心律失常 心肌缺血或心肌梗塞 监测电解质改变 观察起搏器的功能,呼吸功能的监测,床旁观察 既简单又实用。 一般观察: 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。 呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。 呼吸音。胸部X线。,呼吸运动的观察,呼吸频率(RR) 正常成人RR为10-18次/分 每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)RR 异常呼吸类型 哮喘性呼吸、紧促式呼吸 深浅不规则呼吸、叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸 点头式呼吸、潮式呼吸,呼吸功能测定,肺容量测定 潮气量(tidal volume,VT) 补吸气量(inspiratory reserve volume,IRV) 深吸气量(inspiratory capacity,IC) 补呼气量(expiratory reserve volume,ERV) 残气量(residual volume,RV) 功能残气量(functional residual capacity,FRC),脉搏血氧饱和度(SpO2)-第5生命体征,是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。正常值96-100%。,SpO2监测的影响因素 正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。 体温因素:低体温致SpO2降低。 低血压肢端末梢循环不良:当50mmHg，SpO2下降。 测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 血管收缩剂:使SpO2测值下降。,血氧饱和仪,常用血气分析指标,pH:7.357.45 PaO2 :1213.3kPa(90-100mmHg) PaCO2:4.76kPa(35-45mmHg) SaO2(SAT):正常值96-100% CaO2(动脉血O2含量):正常值16-20ml/dl,实际HCO-3 (AB)和标准HCO-3(SB):2227mmol/L(24) ABSB:呼酸 ABSB:呼碱:AB=SB 正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸 碱剩余(BE):-3+3mmol/L 缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmol/L。 血浆阴离子间隙(AGp):正常值7-16mmol/L TCO2(CO2总量)正常值28-35 3mmol/L,肾功能的监测,尿、量尿比重、尿常规及血、尿生化指标。 肾小管功能检测 肾浓缩-稀释试验 酚红排泄率(PSP):15min25%，2h 55% 尿/血渗透压比值,肾小球功能检测 肾小球滤过率(GFR) 血浆肌酐(SCR)正常值83- 177mol/L(1-2mg/dl) 血尿素氮(BUN) 正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl) 内生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min),肝功能的监测,一般检测:血清胆红素、血清转氨酶测定。,体温监测,正常体温 口腔舌下36.3-37.2，腋窝温度36-37 直肠温度36-37.5 发热分类 低热37.4-38，中等高热38-39 高热39-40，超高热40以上.,脑功能监测,颅内压监测 方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导测压 适应症:进行性颅内压、颅脑手术后、PE