产后出血剖析.ppt

产后出血,产科出血占孕产妇死亡的第一位。产后出血是主要原因。因产科出血死亡的孕产妇中多数是可以避免或者是创造条件可以避免死亡的。成功地控制产后出血，是降低死亡率的关键，在于及早预防及制定恰当的治疗方案并加以正确实施。,定 义,胎儿娩出后24小时内出血多于500毫升为产后出血。,精确的24小时出血量,剖宫产 494.34ml211.16ml 经阴产 394.70ml185.95ml 精确测定是目测法的2.4倍,产后出血的其它定义,戴钟英 600ml Stones 1000 ml Combs 测定分娩前后HCT，若产后HCT减少10%以上，或需输血者,病 理 机 制,胎盘剥离面的止血取决于 子宫肌层的特点是内环、外纵、中层多方交织，子宫收缩关闭血管及血窦。 妊娠期血液处于高凝状态 凡影响子宫肌纤维强烈收缩和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血,原 因,子宫收缩乏力 75% 全身性和局部性因素 胎盘因素 15% 软产道裂伤 5% 凝血障碍 5%,子宫收缩乏力,全身性：产妇精神紧张，过度疲劳，体质弱，急慢性病史 子宫因素：子宫发育不良，子宫畸形，子宫肌纤维过度伸展，子宫壁损伤。 产科因素：产科并发症如前置胎盘，胎盘早剥，绒毛膜羊膜炎 医源性因素：过度应用镇静剂，麻醉剂。,胎盘因素,胎盘滞留 胎盘粘连或植入 胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁，不能自行剥离。 胎盘植入：胎盘全部或部分植入子宫肌层内甚至达浆膜层。 胎盘及胎膜残留,软产道裂伤,会阴、阴道裂伤 宫颈裂伤 子宫下段裂伤,凝血功能障碍,原发性：产妇血液系统疾病，重症肝炎，遗传性凝血功能障碍等。 继发性：妊娠期及分娩期并发症，如羊水栓塞、胎盘早剥、死胎，重度子痫前期、严重感染，急性脂肪肝以及不恰当的抗凝治疗。,临床表现,共同的表现： 阴道流血过多，严重时导致低血容量休克。产后出血多发生于产后2小时内。,占产后出血的90%，胎盘娩出后2小时内产后出血阵发性增多，血液暗红，有凝血块，子宫软，轮廓不清，按摩子宫或应用宫缩剂后子宫变硬，阴道流血减少或停止。阴道流血不多，但病人面色苍白，表情淡漠，心率快，可能有宫腔积血。,子宫收缩乏力,胎盘因素,出血量较多且色暗，子宫收缩好 胎盘滞留或嵌顿 胎盘粘连或植入 胎盘及胎膜残留,胎盘剥离后滞留或嵌顿,胎儿娩出后，胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔， 常表现为胎盘娩出前阴道流血量多，多伴有宫缩乏力。胎盘嵌顿时在子宫下段多发现狭窄环。,胎盘粘连、植入,胎儿娩出后20分钟胎盘未娩出，且无明显阴道流血。手伸入宫腔，以手掌尺侧从胎盘边缘剥离胎盘，容易剥离者是粘连，否则应考虑胎盘植入。,胎盘小叶或付胎盘残留,胎盘娩出后，出血多，似子收缩不良，产后应检查胎盘是否完整，胎膜上有断裂的血管或胎膜上有粗糙面。,胎儿娩出后，阴道流血持续不断，血色鲜红能自凝。子宫收缩良好，胎盘胎膜完整。通过仔细检查软产道可以明确出血原因。,软产道裂伤,度：指仅累及会阴皮肤及阴道入口粘膜 的裂伤，一般出血不多； 度：指深达会阴体肌层，并累及阴道后壁粘膜的裂伤，甚至沿阴道后壁两侧沟向上延伸，出血较多； 度：指累及肛门外括约肌的裂伤； 度：指直肠阴道隔、直肠壁及粘膜的裂伤。,会阴裂伤分为4度：,凝血功能障碍,表现为全身不同部位的出血，血液不凝固，止血困难。 在妊娠期或分娩期多合并凝血功能障碍的内外科疾病或产科并发症。,治 疗,治疗原则是针对病因，迅速止血部充血容量，纠正休克，防治感染,子宫收缩乏力的止血,按摩子宫 宫缩剂 葡萄糖酸钙 局部缝扎,填塞宫腔 血管结扎 血管栓塞 子宫切除,按摩子宫,先按压宫底，压出积血 一手在宫底部，另一手置于耻骨联合上 一手置于阴道前穹隆，另一手自腹壁按压子宫后壁 持续15分钟 温热盐水按摩子宫,应用宫缩剂,催产素 麦角新碱 米索前列醇 卡前列甲酯栓 垂体后叶素,催产素,能够选择性的兴奋子宫平滑肌，增加子宫平滑肌的收缩频率及收缩力，有弱的血管加压和抗利尿作用。用药后35分钟起效，半衰期为1015分钟，作用时间0.5小时。肌注或缓慢静推1020u，然后20u静脉点滴。24小时内用量不超过40u。宫体、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。大剂量使用应注意尿量。,麦角新碱,直接作用于子宫平滑肌，作用强而持久，稍大剂量可引起子宫强直性收缩，对子宫体和颈都有兴奋作用。2-5分钟起效。用法：IM/IV均可，IV有较大的副作用，紧急情况下可以使用。0.20.4 mg IM/IV，必要时每2-4小时重复。部分病人用药后可发生恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等反应，有妊高征、高血压病及心脏病慎用。,米索前列醇,是前列腺素 E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。增加子宫平滑肌的节律收缩作用。5分钟起效，口服30分钟达血药浓度高峰；半衰期1.5小时，持续时间长，可有效解决产后2小时内出血问题，对子宫的收缩作用强于催产素。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600g口服，直肠给药效果更好。,卡前列甲酯栓,即15甲基PGF2甲酯， 卡孕栓。对子宫平滑肌有很强的收缩作用。1mg直肠给药用于预防产后出血。,葡萄糖酸钙,钙离子是子宫平滑肌兴奋的必需离子，而且参与人体的凝血过程，静推10葡萄糖酸钙10ml，使子宫平滑肌对宫缩剂的效应性增强，胎盘附着面出血减少，降低催产素用量。,填塞宫腔填纱布条,固定宫底，持卵圆钳将纱布条送入 8cm200cm 自宫底开始由内而外填塞 24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前用宫缩剂。,局部缝扎,前置胎盘下段收缩不良，胎盘剥离面出血，可用肠线行多个“8”缝合。,血管结扎,子宫动脉上行支 卵巢动脉 髂内动脉,结扎双侧子宫动脉上行支,结扎双侧卵巢动脉,髂内动脉结扎术,血管栓塞,经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海棉颗粒，栓塞后23周可复通。应待患者休克纠正后方可施此术。,子宫切除,结扎血管或填塞宫腔无效时，应立即行子宫次全切除术。不可犹豫不决而失去抢救时机。近年来急症子宫切除已有所下降，胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征。,胎盘因素的处理,胎盘残留 清宫。 胎盘剥离不全、粘连或嵌顿 手取胎盘 胎盘植入 子宫切除或保守治疗,软产道裂伤,手术助产应常规用卵圆钳检查宫颈，宫颈裂伤1cm常无出血。上缝0.5cm以缝合退缩血管，下缝0.5cm以防止宫颈狭窄。达下段者应剖腹探查。阴道会阴裂伤应注意缝合血管。,凝血功能障碍-DIC的诊断,血小板20mg/L、D二聚体阳性 优球蛋白溶解时间缩短120分或纤溶酶原降低。,DIC治疗,抗凝血 补充凝血因子和血小板 抗纤溶,补充凝血因子和血小板：,输新鲜血或冰冻血浆 纤维蛋白原 血小板 凝血酶原复合物,抗纤溶治疗,原则：DIC早期禁用，中期最好与肝素同用，晚期以纤溶亢进为主而出血者可用抗纤溶治疗。 抑肽酶 6-氨基乙酸 止血芳酸 止血环酸,失血性休克的处理,体位 给氧 保温 静脉通道 尿管 床旁监护,补充血容量 纠正酸中毒 心、血管活性药 防止肾功能衰竭 抗感染,体位：平卧位，不必头低脚高位，如此会影响呼吸 给氧：休克时肺灌注量减少，不能提供足够氧气，除面罩氧外，必要时气管插管，正压给氧。 保温：保持干燥，注意保暖。皮肤温度低是保护性反应，不用热水袋保温。,建立有效的静脉通道：外周静脉穿刺，深静脉穿刺(颈外、锁骨下、股)，静脉切开 置尿管：Foly氏尿管 床旁监护仪：心电图、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、呼吸、血氧饱和度。,补充血容量,先多后少、先快后慢、先盐后糖、总入量大于出量 新鲜全血 晶体溶液 胶体溶液,晶体溶液,生理盐水、林格氏液 乳酸林格氏液系平衡液，电解质浓度和PH 等于细胞外液。自配：林格氏液470ml11.2%乳酸钠27ml。电解质含量与血浆类似，输入后可以恢复血容量，改善毛细血管灌注目前最常用。 葡萄糖液：一般不用，当需要输水限盐时，为等渗目的用5%葡萄糖。,胶体溶液,低(中)分子右旋糖酐 706代血浆 血代、血定安,纠正酸中毒,轻度酸中毒，不需要处理。重度酸中毒可给5%碳酸氢钠250-500ml静滴，或者100-200ml静脉推注。5%碳酸氢钠5ml/kg，单次剂量可提高二氧化碳结合力45mmol/L，结合生化结果酌情再补。,应用心、血管活性药：,当血压过低，休克症状急骤而严重，或血容量已补足而血压仍不稳定常选用 多巴胺 阿拉明 西地兰,多巴胺,首选药，可增加心肌的收缩力，增加心博出量，扩张内脏的血管，特别增加肾脏血流量，一般20100mg+5%GS500ml静点，可根据情况调整浓度和滴数。,阿拉明： 增加心肌的收缩力，使血压上升，常与多巴胺合用，常用2080mg +5%GS500ml静点 西地兰 深度休克，心肌缺氧，心脏功能不全，应用速效洋地黄，如西地兰0.2mg,防止肾功能衰竭：,由于DIC和肾血流量减少，肾脏微血管栓塞，肾缺血继而会出现肾功能不全或者肾功能衰竭，当尿少时，应在补足血容量后用甘露醇，仍少可加用速尿60mg100mg，但血容量未补充前不用。当血压回升，而每小时尿量仍少于17ml，经给予甘露醇或者速尿仍无效，提示急性肾功能衰竭，应尽早血液透析。,抗感染,由于抢救过程中操作较多，可能有感染的因素，宜选用广谱对对肾脏无损的抗生素。,预后,产褥感染 急性肾功能衰竭 输血引起的肝炎和AIDS Sheehans di