机械通气在急危重症中的应用.ppt

概 述,定义：机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一 种方法。目的是改善氧合和通气，纠正 低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人 呼吸做功和氧耗，是防治呼吸功能不全的 重要手段。 历史：1864年美国James设计正压呼吸机； 1931年John首先用铁肺治疗脊髓灰质炎； 1952年制造第一台定压呼吸机； 1958年制造出第一台定容呼吸机。,定容呼吸机：直接预设潮气量， 阻力和顺应性改变时，气道压力变化，潮气量不变，操作简单、使用方便； * 阻力和顺应性增加时，气道峰压和平台压增加，致容积伤。 定压呼吸机：潮气量通过预设气道压力来实现， 阻力和顺应性改变时，潮气量变化，气道压力不变，避免气压伤； * 阻力和顺应性增加时，潮气量减少。 现代呼吸机多具有定容呼吸机、定压呼吸机功能，称多功能呼吸机。,美国Shoe Maker教授根据代别分类： 1代通气机： 调节简单呼吸参数，Vt ，RR，I：E，机器按指令执行。 2代通气机： 在1代基础上，增加客观参数监测，超限报警，波纹图像， 便于调节参数，提高了通气质量。 3代通气机： 智能型,通气机自动监测的定量参数，反馈到微处理器，自动调节，使其符合操作者初始通气要求，或病人的最适需要。,近年来，呼吸机不断更新换代，机械通气理论、实 践迅猛发展： 通气模式：一些新模式。通气方式：如反比通气。 通气策略：采取肺保护策略。 撤机技术和方法 无创通气 非常规通气：高频通气 液体通气：全氟化碳 （perfuorocarbon,PFC） 体位通气 负压通气 气管内吹气,一、呼吸停止或呼吸衰竭 急性药物中毒、溺水、窒息、电击； 呼吸系统疾病：支气管哮喘、慢阻肺、ARDS； 中枢神经系统：脑外伤、颅内压增高； 神经肌肉或胸廓病变：周期性麻痹； 心肌梗塞心衰合并呼衰，适当机械通气，改变低氧血症。 二、预防性机械通气： 心胸、上腹部手术。 三、康复性治疗： 无创面罩通气； 肺内雾化吸入。,机械通气的适应证,机械通气的相对禁忌证： （出现以下情况要先处理或采取特殊通气） 1、大咯血窒息性呼衰：先吸出异物，呼吸囊低压通 气；持续出血者，头低位通气或高频通气。 2、气胸：先引流，小潮气量（低压）、递减波，呼气延长，不用PEEP.骨折者，先固定。 3、肺大泡：低压通气或高频通气。 4、心梗心衰低血压， 过去认为：增加胸内压和心脏负荷为禁忌症； 现认为：低压或高频通气，增加氧合，有利于恢复。,1、呼吸频率35次/分（正常3倍）或20L/min （610L/min） 4、肺活量-20 -25cmH2O （-75 -100 cmH2O） 6、生理死腔/潮气量Vd/Vt0.6 （0.250.4） 7、PaO250mmHg 8、氧合指数：PaO2/FiO215% （ 5% ） 10、肺泡-动脉氧分压差 吸纯氧时：P(A-a)O2300mmHg 吸空气时：P(A-a)O250mmHg 正常值=2.5+（0.25年龄）mmHg 年轻成人8mmHg（小儿5mmHg） 老年人 24mmHg 最多30mmHg ,机械通气生理指标,常用参数： 1、通气模式 2、潮气量或每分通气量 3、频率 4、吸呼比或吸气时间 5、吸气流速 6、吸氧浓度 7、呼气末正压 8、触发敏感度 9、湿化器温度 10、报警范围,通气参数的设定和调节,设定与调节的原则 1、有效改善通气和换气，防止酸碱平衡紊乱； 2、有利于缓解呼吸肌疲劳，防止肺顺应性减退； 3、防止造成肺损伤，减少对循环的影响。,一、呼吸模式 （一）控制呼吸（controlled ventilation ） CV指患者无自主呼吸，呼吸机按预设的潮气量、频率、吸呼比送气。 呼吸机完全代替病人的自主呼吸。 用于无自主呼吸病人。 包括：容量控制通气和压力控制通气。,（二）辅助呼吸（assisted ventilation） AV 是最早使用的依靠患者自主呼吸来触发的正压通气。 指患者存在一定的自主呼吸，呼吸机受自主呼吸的触发，按照预设的潮气量，吸呼比，与病人自主呼吸频率协调一致地进行同步送气。 “同步”仅是呼吸频率同步，而潮气量、吸呼比，按预置参数工作，可理解为控制模式的同步化。 辅助呼吸用于有一定的呼吸的呼衰。,（三）辅助控制通气（A / C ） A/G是二种通气模式的结合，为现代呼吸机最常用的通气模式，已取代了单纯的AV或CV。 呼吸机预设潮气量、吸呼比，和保障最低通气的呼吸频率（背景频率back up rate）。 病人有自主呼吸时，吸气触发，可以以高于预置的频率的任何频率进行通气（同步）。 如病人无力触发或自主频率低于预置频率，通气机就以预置频率送气，保证基本的通气量。 适应症：无自主呼吸和呼吸微弱者，首先选用A/C模式。 * 长期应用导致呼吸肌废用性萎缩。 * 随着自主呼吸的增强易造成呼碱。 * 人机对抗。,（四）间歇指令通气（IMV）： 指通气机以预设的潮气量、吸气时间、频率向病人通气，在两次送气之间，允许病人自由的自主呼吸，现代呼吸机为了送气与自主呼吸不发生对抗，采用送气与自主呼吸同步，称同步间歇指令通气（SIMV,synchronous intermittent mandatory ventilation）。 注意： 预设频率应适当，让自主呼吸得以锻炼（允许自由的自主呼吸）。 如果预设频率很快时，足以抑制自主呼吸频率，则为控制呼吸， 若机械通气明显高于自主频率（仅有较少的自主呼吸），类似辅助呼吸。,适应证： 1、用于有一定呼吸能力的呼衰。特别是短期内可停机者。 2、用于撤机，随着自主呼吸的改善，逐渐减少频率，使自主呼吸得到锻炼，防止肌萎缩。 维持正常的血气，每34小时减少2次/分，预设频率达到45次/分，达324小时，即可脱机。 *长期低频率通气，造成呼吸肌疲劳，联合PSV。 3、在无血气的条件，作为常规模式，防止呼碱。,SIMV与A/C比较： (1) 两次指令呼吸之间允许自主呼吸，减少人机对抗（协调性好），减少镇静剂和肌松剂的使用。 (2)允许自主呼吸，可预防呼碱。 (3)允许自主呼吸，有利于呼吸肌锻炼，防止肌萎缩。 (4)与过去“T”型管撤机相比更安全，易被病人接受。,（五）压力支持通气(pressure support ventilation) 患者有一定的自主呼吸，每次自主呼吸均触发，呼吸机以一定水平压力支持，辅助患者吸气力量，减少呼吸做功，增加通气量。 适应证： 1、用于呼吸较强的早期周围性呼吸衰竭。它符合呼吸生理，减少人机对抗，减少镇静肌松药的使用，减少呼吸肌疲劳。 2、用于撤机，每次降低2cmH2O，每天降低13次，当降至5cmH2O，维持数小时，即可撤机拔管。 3、与其它模式联合应用，如SIMV+PSV。 注意：1、禁用于中枢性呼衰（节律不整）； 2、无自主呼吸和自主呼吸极弱者禁用； 3、气道阻力显著增强（不能保证潮气量）慎用。 4、严重呼吸疲劳者（不能触发）慎用。,参数设置： 1、预置压力支持水平： 530 cmH2O 2、触发敏感度 ： 13cmH2O（压力） 26L/min（流量）,PSV水平是否恰当？ 1、呼吸频率是很好的指标，经验1.5-25次/分，低于30次/分； 2、调节压力水平，达到潮气量812ml/kg（一般810ml/kg）； 3、病人辅助呼吸肌：如胸锁乳突肌没有活动； 4、病人感觉舒服。 给PS多少取决于病人的通气需要，自主呼吸能力，气道阻力和肺顺应性（不同肺疾病）。 有人研究正常肺： 5-15 cmH2O ， 轻度：15-20 cmH2O 中度：20-25 cmH2O 重度：25-30 cmH2O,（六）持续气道正压CPAP 在自主呼吸条件下，整个呼吸周期（呼气和吸气）气道均保持正压。 采用方法：在自主呼吸条件下，加PEEP，使整个呼吸过程气道处于正压，是PEEP的特殊形式。 作用：与PEEP一致，能扩张气道，防止气道和肺泡萎缩，改善肺顺应性，同时增加肺泡内压及功能残气量，增加氧合。 由此可见，CPAP虽不能提供通气的辅助功， 但能减少呼吸功。 所以，用于换气功能障碍者，中枢性呼衰禁用。 不良作用：同PEEP一样，增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量。 但它是在自主呼吸条件下，对平均胸内压增高和心输出量的影响小得多。,临床应用： 1、用于换气功能障碍者， 2、 撤机，锻炼呼吸肌。 3、扩张气道，对抗PEEPI，改善顺应性，减少呼吸功，增加氧合。可用于支气管哮喘和COPD。 4、 睡眠呼吸暂停综合征 5、其它：急性心源或非心源肺源性肺水肿，能阻止肺泡液体渗出，增加氧合。防治术后肺不张：上腹或心胸手术，不能咳嗽或叹息，易肺不张。,（七）双水平气道正压（bilevel positive airway pressure） 是目前无创面（鼻）罩进行的一种无创通气方法，是一种部分辅助通气方法。 机理：吸气时，以压力支持通气方式，提供较高的吸气压，当呼气时，又自动给病人提供较低的气压，（1、有利于CO2推出 2、感觉舒适）相当于PSV+PEEP。 适应症：1、用于换气功能障碍和低氧血症。 2、轻中度的气道阻塞性疾病。 通常吸气压：从48cmH2O， 经520分钟增至： 1020 cmH2O 呼气压：从23cmH2O， 经520分钟增至： 35 cmH2O， 4小时/次，13次/天，至37天（最多2月）。,（一）潮气量（Vt）、每分通气量 定容呼吸机：可直接设潮气量(每分通气量/频率)或(平均流速吸气时间)。 定压呼吸机(预设压力) 欲设时要考虑：基础Vt，病种（胸肺顺应性，气道压力），避免气压伤，氧合和通气状态。 为避免气压伤，将Vt保持在压力容量曲线的陡直段，保证气道峰压不超过40cmH2O， 吸气平台压（等于肺泡压），不超过35 cmH2O。(普通呼吸机看气道压力指针),不同疾病的潮气量：515ml/kg。 （1）临床常用量：812ml/kg， 近年：810ml/kg 适用于一般情况（肺外疾患）：药物中毒、脑血管意外、神经肉疾患等。 我们知道，以小潮气量（57ml/kg）通气，无论自主呼吸或机械通气均可发生微小肺不张，肺顺应性减低和肺内分流增加。所以肺外疾病，采取较大的潮气量。,（2）慢阻肺：79ml/kg， 理论上讲COPD呼气受阻，大潮气有利于排出，实际上，COPD对呼吸有一定代偿，常规通气即能纠正。较小潮气量，对肺泡扩张者减少气压伤。 （3）支气管哮喘：69ml/kg， 病理基础为气道阻力增加，肺过度充气。大潮气量使气道峰压和平台压增加，致气压伤。,（4）ARDS ：68 ml/kg， 肺顺应性差，肺组织实变分布不均匀，顺应性较好肺区大量通气，为避免气压伤，采用小潮气量。甚至适当酸中毒，即所谓允许性高碳酸血症（PHC, Permissive hypercapnia） PHC是机械通气期间，为了治疗目的和防止并发症，允许高碳酸血症发生，但并不是必须伴随发生高碳酸血症。 国外多中心研究发现，常规（适度）通气，存活率、气胸发生率与小潮气无显著差异，所以PHC是一种不得已的方法，不作为常规。,（6）严重肺实变，肺间质病变，胸膜病变（限制性通气障碍）肺容量变小，为保证VE，采取浅快呼吸。要根据肺容量定潮气量。,（二）呼吸频率： 预设频率要考虑理想的MMV、Vt、Vd/Vt、目标PaCO2，结合通气模式和病种。 控制通气：一般为1220次/分； 阻塞性疾患：为保证呼气，选择较慢频率； 限制性疾患：潮气量少，选择较快频率； 间歇指令通气模式，预设频率应比通气前自主呼吸频率略低，逐渐减少频率，至完全自主呼吸。,（三）吸呼比或吸气时间 一般：I：E为1：1.5-2； 吸气时间：0.8-1.2秒，很少超过2秒。 正常人，呼气是被动的，阻力较大， 故呼气比吸气时间长。 阻塞性通气障碍：I：E为1：2-3， 限制性通气障碍：I：E为1：1-15， 有些定容呼吸机专门设置“吸气末屏气”即暂停时间（有利于通气分布，改善换气）， I：E=（吸气时间+暂停时间）/呼气时间， 吸气末屏气时间占总呼吸周期的510%（不超过15%）。,应注意几点： 1、吸气时间长（1.5秒）易人机对抗，需要用镇静剂和肌松剂 2、长吸气时间（呼气缩短），引起PEEPI，造成血液动力学改变，应监测PEEPI。 3、吸呼比也分预设值和实测值（实际值），无自主呼吸时预设值就是实测值，有自主呼吸时，受自主呼吸频率影响，出现了实际的运转时间和比例，所以要注意实测值符合呼吸生理（而不是预设值）。 例如，辅助呼吸时，潮气量600ml，呼吸频率10次/分，每次呼吸用6秒，吸气时间1.2秒，则呼气时间4.8秒，预设I：E（1.2：4.8）=1：4， 因为病人有自主呼吸，实测频率20次/分，每次呼吸3秒，吸气时间（不变）1.2秒，呼气时间1.8秒，实际I：E=1：1.5。,（四）吸氧浓度FiO2 原则：在保证PaO2为60mmHg(SaO290%)情况下，应尽量降低FiO2。,氧解离曲线呈“S”形曲线：平坦段和陡直段，PaO2超过60mmHg，PaO260100mmHg，SaO290% 97%（SaO2变化很小），PaO2在60mmHg以下，Pa很小的变化，引起SaO2大幅度变化。,氧合血红蛋白解离曲线,长期吸高浓度氧，可造成氧中毒。一般认为100%，6小时可出现肺损伤。高于60%，12日可致肺损伤。常压下健康人FiO90%)， 即加用PEEP，增加PaW，利于氧合。 （2）吸痰前后，给数分钟纯氧（前后1-2分钟）。,五、吸气流速，流速形态（流量波型图） 预设流速时要考虑：流量波型和病理生理。 吸气峰流速（递减波时）： 一般为 4060L/min 肺实质病变：ARDS 6080L/min 方波时：峰流速=平均流速 欲设时要少些。 一般为2040L/min， 因为：潮气量=平均流速*吸气时间 要注意保障潮气量和吸呼比 定容型呼吸机，能预设吸气峰流速（恒流速），流速波型为方形波， 定压型呼吸机，不能直接设流速，流速波形呈递减波。 正常人自主呼吸时，流量较低，波型近似正弦波形； 呼吸加快时，流速快，近似递减波形。 流速形态常见有4种，,近年研究，减速流量比较理想，开始吸气时，流量大，人机协调性好。且不易发生气压伤。更适合气压伤患者。,六、呼吸末正压（PEEP） 作用：1、增加肺泡内压和功能残气量，使萎陷肺 泡复张，有利于氧向血液内弥散。 2、增加肺顺应性，减少呼吸功。 3、改善V/Q比例。 主要用于缺氧血症。 急性呼衰PEEP很常用，有人主张，所有病人机械通气时，常规用低水平35cmH2O的PEEP。 COPD伴II型呼衰一般不加PEEP。因为： （1）它主要是通气功能不全，吸氧后低氧血症易纠正；（2）常伴严重肺气肿，对血流动力学影响较大，且易肺损伤。 近年发现， COPD伴II型呼衰，适度的PEEP可对抗PEEPI，减少呼吸功。 给PEEP约为PEEPI75%。,使用方法：应用时从低水平开始（35cmH2O）逐渐增加，每次增加23 cmH2O达到“最佳PEEP”。一般不超过15 cmH2O。确时需要时应插入漂浮导管，监测心输出量 “最佳PEEP”是： FiO20.6，提供PaO260mmHg （ 或维持PaO2/ FiO2300，） 且对心血管、血压的最少影响。 方法 ：1、P-V曲线，低位拐点上2-3 cmH2O。 2、听诊法 注意：CPAP与PEEP概念， 自主呼吸（或为主）时PEEP称CPAP。 机械的PEEP，如Simv+PEEP，也称Simv+CPAP， PSV+PEEP 也PSV+CPAP。,七、触发敏感度 应用辅助呼吸或支持通气时，送气要靠病人触发， 压力触发敏感度，常设为-1-3cmH2O （加用PEEP或存在内源内PEEP时，设在PEEP下-1-3 cmH2O）。 流量触发敏感度 设为26L/min（婴幼儿常用：1-3L/min） 数值越小，越敏感，可假触发； 数值越大，越不敏感，需要较大的功。 压力触发延迟时间（115毫秒）流量触发同步时间（80毫秒）。,八、湿化器 温度 3135 （ 332 ），吸入气体温度不超过37，大于40影响纤毛活动，甚至烫伤。 湿化量，250500ml/24h，用蒸馏水。 吸痰时，每次点13ml生理盐水， 气管气囊每46h，放气1015分钟。,九、叹息样呼吸Sigh 正常人生理状态，潮气量是稳定的（200550ml），但每间隔一定时间，会有一次不自主深吸气称叹息动作，约为潮气量的2倍。 如果以小潮气无变化的自主或机械通气，会发生微小肺不张。呼吸机设置叹息样呼吸据此而来。 每100次呼吸加12次（每小时612次）。是正常的1.52倍。 注意：1、一般潮气量7ml/kg时，加用叹息。 2、设置PEEP时，没有必要加用叹息。 3、周期性“叹息”可导致不必要的平台压，致气压伤。（叹息”时 平台压应小于35）,（一）确定机械通气适应证禁忌证 （二）机械通气前准备 1、好消毒呼吸管道；各部件， 2、向湿化器放入滤纸并加水， 3、接好电源、气源（减压表）；依次打开氧气开关（减压表调至0.3mpa）、打开空压机、呼吸机、湿化器开关。 4、连接模拟肺。 5、调整通气方式、参数、报警界限。 6、连接人工气道。（连接前向气管导管气囊充气，压力控制可不封闭气道）。,机械通气的步骤（小节）,（三）初始参数设立： 1、呼吸模式： （1）呼吸停止或有微弱自主呼吸者选用A/C或SIMV; （2）有较弱呼吸者，或预计短时间可能撤机者选用SIMV； （1） 呼吸较强且节律好，非中枢性呼衰，可首先自主通气模式PSV， 2、 吸氧浓度, 。呼衰时严重低氧血症，易多脏器损害；迅速给与高浓度氧疗先给纯氧15-30分钟