脑震荡.ppt

颅脑损伤患者护理查房,主讲人：关雅楠,病例报告,2016-7-11 23：37分 28床 王静静 女，32岁，因“被他人打伤后胡言乱语3小时”入院，患者于3小时前在家被他人打伤头部，伤后一过性黑朦，后头痛（钝痛）头晕（昏沉感），胡言乱语，躁动明显，不能对答，精神行为异常，无恶心呕吐，急诊入我院，头颅CT+颈部CT+胸部CT+上腹部CT+下腹部CT提示：均未见明显外伤性改变；病程中出现一过性意识不清，无肢体偏瘫及大小便失禁；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常。 诊断：闭合性颅脑损伤：脑震荡 应激性精神障碍,病例报告,体格检查：T：37.2，P84次/分，R20次/分，Bp：107/65mmHg,神志错乱，胡言乱语，精神行为异常，躁动明显，查体不合作，对答不配合，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，伸舌局中，双外耳道及鼻腔未见明显外伤性改变。,病例报告,2016-7-12 患者仍诉头痛头晕，胡言乱语，躁动明显，不能对答，精神行为异常，大小便正常。患者合并打伤危险因素，病情有进一步加重可能，如精神障碍，迟发性颅内出血等，必要时再次复查头颅CT，目前患者早点不配合治疗，密切观察。,病例报告,2016-7-13患者精神障碍无明显好转，胡言乱语，躁动明显，不能对答，精神行为异常，大小便正常，考虑应激性精神障碍，护理人员不足，建议到精神病医院进一步治疗。,概述,颅脑损伤又称为脑外伤，是指头颅和脑受到外来暴力撞击所遭受的外伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发性损伤。 颅脑损伤发生率3，次于四肢伤居第二位，其死亡率（25%）和致残率高，居第一位。,常见病因,最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤、打击伤、挤压伤。 好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。,发病机制,颅脑损伤是外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。 损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。,临床分型,按损伤方式：开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 开放性颅脑损伤:直接或间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂、脑组织与外界相通， 外伤未引起脑组织与外界相通的称为闭合性颅脑损伤。 临床上大多数颅脑损伤为闭合性损伤,临床分型,按损伤部位 局部颅脑损伤 弥漫性颅脑损伤 局部颅脑损伤:暴力损伤是以着力点的损伤或灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表面出血。 弥漫性颅脑损伤:除了局部损伤外，对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤，结果是严重的广泛的白质退行性变化。,临床分型,按损伤性质： 原发性颅脑损伤 继发性颅脑损伤 原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。 继发性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等，这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。,临床分型,脑震荡 原发性脑损伤 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 原发性脑干损伤 脑水肿 继发性脑损伤 颅内血肿,脑损伤分级,（1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷30分钟；神经系统（-），脑脊液（-）。 GCS 1315分。 （2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有神经系统阳性体征，有轻度的生命体征改变； GCS 812分。 （3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷12小时，有明显的阳性体征；有明显生命体征变化。 GCS 37分。,临床表现,意识改变 受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，大多不超过半个小时 逆行性遗忘 病人清醒后多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况 短暂性脑干症状 伤情较重者在意识改变期间可有面色苍白、出汗、四肢肌张力降低、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢和各生理反射消失 其他症状 可有头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、畏光、耳鸣、失眠、心悸和烦躁等 神经系统检查 无阳性体征,辅助检查,实验室检查 腰椎穿刺颅内压正常；脑脊液无色透明，不含血，白细胞数正常。 神经影像检查 头颅X平片检查 无骨折发现。 头颅CT检查颅、脑内无异常。,治疗方案,轻度：以卧床休息和一般治疗为主，一般需卧床1-2周，注意观察生命体征，意识和瞳孔变化 中型：绝对卧床休息，在48h内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔变化。清醒病人可进普食或半流质饮食。意识未完全清醒由静脉输液，颅内压增高者给予脱水治疗，合并脑脊液漏时应用抗生素 重度：保持呼吸道通畅，严密观察病情，随时检查生命体征及意识、瞳孔变化，注意有无新的症状、体征出现。防治脑水肿，将颅内压治疗 神经营养药物应用 手术治疗,治疗原则,观察病情变化 密切注意意识、瞳孔、肢体运动和生命体征的变化。对于离院病人，嘱其家属在当日密切注意头痛、恶心、呕吐和意识障碍，如症状加重即来院检查。 卧床休息 急性期头痛、头晕较重时，嘱其卧床休息，症状减轻后可离床活动。 对症治疗 头痛时可给予颅痛定等镇痛剂。对烦躁、忧虑、失眠者可给予地西泮、三溴合剂等药物。,对症治疗与并发症处理,1.发热：脑干，下丘脑，感染。 2.躁动：确定病因后才能处理。 3.外伤性癫痫： 1-2年抗癫痫治疗 4.消化道出血：（1）抗酸剂（2）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃 5.尿崩：药物治疗。 6.肺水肿：1）头胸稍高。 2）气管切开 3）脱水 4）呼吸机辅助,手术治疗,颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗： （1）意识障碍加深，病情渐恶化者； （2）颅内压2.7Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高； （3）幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。,手术方式,1. 开颅血肿清除术。 2. 去骨瓣减压术。 3. 钻孔探查术。 4. 脑室外引流术。 5. 钻孔引流术。,护理诊断,皮肤完整性受损的危险：予患者躁动有关 1.定期评估患者皮肤情况 2.维持足够的体液摄入以保持体内充足的水分 3.避免局部刺激，保持床单平整、干净、无皱褶、无渣屑 4.鼓励摄入充足的营养和水分 5.情绪稳定，鼓励下床活动 评价:患者住院期间无压疮发生,护理诊断,头痛：与外伤导致头部痛觉神经受刺激有关 1.嘱患者绝对卧床休息，头部减少活动以免加重病情，进食高纤维素饮食，保持大便套餐，避免排便用力，加重头痛 2.保持病室安静、舒适、空气流通，适宜的温湿度，减少声光刺激 3.嘱患者保持情绪稳定，适当诱导解除紧张、焦虑情绪，训练身心放松 4.评估头痛头晕部位、性质、程度。观察意识，瞳孔，生命体征变化。若患者意识加重、头昏痛剧烈、呕吐、视物模糊等变化，及时报告医师，积极配合医师进一步检查治疗。 评价:患者头痛情况较入院时好转,护理诊断,知识缺乏：缺乏本病的相关知识 1.告诉患者及家属积极配合治疗脑震荡的重要性 2.指导患者按医嘱服药，告知药物的作用、名称、剂量、用法及不良反应 3.避免精神紧张，保持情绪稳定 4.各种护理操作前应向患者做好详细的解释工作 评价：患者对疾病知识了解片面,护理诊断,个人应对无效：与性格情绪改变有关 1.嘱患者可适量床边活动，下床活动须有家属陪同，防止跌倒、坠床等意外发生 2.告知家属看护的重要性，不可留患者独自一人 3.指导、鼓励患者独自进食，洗漱，避免依赖心理 4.嘱患者避免紧张、恐惧心理，鼓励患者独自行肢体功能锻炼，循序渐进 评价：患者日常活动可自行解决,护理诊断,营养失调：低于机体需要量，与摄食量减少有关 1.嘱患者餐前保持情绪稳定，建立良好就餐环境 2.鼓励患者适当活动，增加营养物质代谢和作用，以增加食欲 3.指导患者进食低盐低脂清单易消化饮食，适量饮水，避免辛辣、刺激食物，可适量使用健脑食物（栗子、核桃） 评价：患者住院期间无体重下降,一般护理,便秘：及时缓泻剂，如用生大黄神阙穴穴位贴敷、开塞露塞肛、番泻叶泡水口服，酚酞片口服等 皮肤护理：破损部位，及时消毒保持创面干燥，其余部位清洁干燥 预防坠床：床栏加护，家属或陪护看护,一般护理,病情观察： 1.观察神志 、瞳孔、生命体征、肢体活动以及伤口情况 2.出现症状加剧时、意识进行性障碍、一侧瞳孔散大或一侧肢体偏瘫、血压升高、呼吸深慢等脑疝先兆症状 、 应立即做好术前准备,继续强化认知、心理等功能训练,颅脑损伤后大多数患者出现消极、抑郁、悲观甚至轻生的念头。因此，应做好患者的心理康复治疗，主要的心理康复治疗有：医生与患者谈话、与患者家属交流、看录像、听其他病友介绍、娱乐活动等。其中关键的是帮助患者认清现状、树立信心、配