巨大左心房钙化合并血栓影像.ppt

2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,1,巨大左心房钙化 合并血栓影像,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,2,病因：巨大左心房通常由于风湿性心脏病所致。 为风湿性全心脏炎的一部分，最初累及左心房壁，房颤往往同时存在。,巨大左心房钙化合并血栓,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,3,病理： 钙化及血栓：左心房壁钙化并扩张，并与巨大左心房血栓共存而古老的二尖瓣内，球笼人工瓣膜功能正常，非常罕见。 整个心房钙化：临床罕见，通常在胸部X线检查时偶然发现。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,4,病理： 形成：多数为营养不良性钙化，而血液中钙、磷离子的浓度并无显著变化;常被误诊为心包钙化或心肌梗死。 并发：多见于慢性风湿性心脏病且病程漫长的二尖瓣狭窄病人。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,5,病生改变： 钙化导致左房顺应性下降，其症状和体征通常由于活动后快速增加的左房压力所致。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,6,术中： 左房内未发现左、右肺下静脉开口，其形态改变较为特殊。 疑左房壁因受到风湿因子及附壁血栓的影响而钙化，血栓侵及肺静脉口及二尖瓣，导致使肺静脉口堵塞。 心房壁钙化导致左心房入路和二尖瓣置换困难，心房切开后缝合止血困难，术中或术后可能出现栓塞。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,7,通过未完全钙化的房间隔放置左房引流，由房间隔入路行二尖瓣置换充分暴露心内结构，有效预防血栓发生，术后缝合止血确实，血流动力学改变不明显。 巨大的钙化左心房壁薄、质脆，术中去除附壁血栓时，勿强行剥离，以免损伤左心房后壁。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,8,开胸时留取自体心包片，以备左心房破裂时使用。 行房间隔切开及二尖瓣置换时，应注意切开和进出针的部位与力度，以免撕脱，形成残余分流和瓣周漏。 目前对房间隔完全钙化者尚无有效办法进行手术，病死率高。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,9,病例一,老年患者巨大左心房钙化合并血栓，内球笼二尖瓣假体功能正常 一位64 岁的女性患者因静息时呼吸困难和端坐呼吸入院。 她因风湿性二尖瓣疾病在1975 年行二尖瓣Starr-Edwards 人工瓣膜植入术，从那时起一直有持续性房颤。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,10,胸部X 线（后前位）： 显示一个巨型扩大的心脏轮廓，心胸比0.90， 右侧心脏边缘有钙化影，扩大的心脏几乎接近右侧胸壁。 扩大的气管分叉在X 线上清晰可见。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,11,胸部X 线后前位,图1 显示严重扩大的心胸比，可见沿心脏轮廓的钙化，几乎达到右侧胸壁。严重扩大的支气管分叉角度，由钙化描绘的左心房壁，和一个内球笼二尖瓣人工瓣膜清晰可见。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,12,侧面投影： 极端扩大的腔和钙化壁为左心房（LA，图2）。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,13,胸部X 线侧位，,图2描绘左心房内腔边缘的轮廓，可见明显向后移位的食管。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,14,经胸超声心动图： 显示巨大的左心房（12/13cm；面积127cm2）和高回声壁，大部分心腔被血栓占据（图3）。 人工瓣膜功能正常，平均压力梯度为6mmHg 和并且压力减半时间较短。 诊断为严重的全部左心室收缩功能受损和严重的肺动脉高压（肺动脉收缩压估计在85mmHg）。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,15,图3 经胸超声心动图 胸骨旁短轴切面，主动脉瓣水平，可见严重扩张的左心房，心房壁高回声。 左房腔内几乎被一个巨大血栓占据。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,16,左房内栓子,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,17,左房内栓子,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,18,CT 扫描： 左心房扩大和大范围的左心房壁钙化（图4）。 纵膈和肺内未见肿块。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,19,C T,图4 水平位 显示心脏扩大，其边缘几乎达右侧胸壁。 可见内球笼二尖瓣人工瓣膜。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,20,INR(国际标准化比值)在治疗范围，没有凝血异常。 患者拒绝进一步的检查。在接受了利尿剂、地高辛和抗凝保守治疗后，患者症状改善，入院8 天后出院。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,21,病例二,女，52岁。间断性咯血30年，活动后心悸、气促5年。 心尖部可闻及舒张期杂音。 超声心动图示左心房明显扩大(75.6 mm)且房壁僵硬，可探及大量云雾状影，二尖瓣重度狭窄。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,22,胸片示双肺淤血，肺动脉段突出，心影内见弧形阴影(图1)。 胸部CT示左心房壁圆弧形钙化(图2),2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,23,病例三,男，65岁。 咳嗽3天，呼吸困难1天。 右肺呼吸音低，闻及痰鸣音、喘鸣音。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,24,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,25,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,26,风湿性心脏病 Rheumatic heart disease,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,27,风湿性心脏病，包括急性或亚急性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病两大类。 前者是风湿热的心脏受累，可侵及心包心肌心内膜，或全心同时受累，其中心肌受累较重。 后者是风湿性瓣膜炎的后遗损害，可发生于任一瓣 膜，以二尖瓣损害最为常见。其次为主动脉瓣以及三尖瓣 ，肺动脉瓣最少。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,28,二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,29,一.病理 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%。 二尖瓣（瓣叶、环、腱索、乳头肌）粘连融合增厚 瓣口缩小（二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状）左室输出量下降左室R主动脉萎缩 左房排血障碍,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,30, 左房压升高 肺静脉及肺毛细血管压升高（肺淤血间质水肿） 肺动脉高压（左房压升高的被动后传，左房和肺静脉高压引起肺小动脉收缩。肺血管床的器质性闭塞） 右室肥厚扩张 右心衰,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,31,二.主要临床表现 呼吸困难、咳嗽、咯血为常见症状。 声嘶、吞咽困难少见。 二尖瓣面容，心尖部闻及及隆隆样舒 张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。 二尖瓣第一音亢进和开瓣音为典型体征。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,32,三.影像学改变 （一）X线平片 1.心脏外形 多呈二尖瓣型（占87%，较重狭窄） 少呈二尖瓣普大型（较重狭窄） 或正常中向型（轻度狭窄） 2.心脏大小： 多呈 轻中度增大（占3/4） 少呈 中度增大或心脏不大,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,33,3.肺血改变： 多数为混合型肺循环高压，肺静动脉高 压，同时可呈相应地轻中度甚至高度升高， X线出现两类肺循环高压共存表现。 病程早期或轻度二尖瓣狭窄病历可仅有肺 淤血，即上肺静脉扩张，下肺静脉缩窄或正 常的改变。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,34,4.房室改变 （1）左房及右室增大 左房增大多为中度增大（占3/4）。少数为高度增大（10）。其余为轻度增大，甚至不大。左房增大主要依据右前斜或左侧位食管受压程度。亦应兼顾在后前位及左前斜位上的表现。 除少数病例外，二尖瓣狭窄部有不同程度的右室增大。 （2）右房增大 少且约占1/4。绝大多数是轻度增大。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,35,（3）左室不大或缩小 在后前位表现为第四弧的短缩或变直， 几乎垂直与横膈相交。 5.大血管改变 （1）主动脉结缩小 心排血量少，及右室增大，使心脏向左 后旋转的结果。 （2）肺动脉段多凸出,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,36,6.二尖瓣区和左房壁钙化 二尖瓣区钙化多在瓣叶，也可发生于或波及瓣环乳头肌，呈环形或弧形影。 左房壁钙化多发在心内膜或内膜下，亦可见于附壁血栓，呈壳状钙化。 以X线电影及影像增强透视检出率较高。,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,37,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,38,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,39,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,40,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,41,二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,42,一、病理： 二尖瓣瓣叶、腱索、乳头肌 纤维化、变硬、增厚、缩短、畸形、穿孔 瓣口裂隙 左房、室血容量增加 （肺循环血量及返流入左房、室血量）,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,43, 左房、室压增高 左房、室扩大，以扩张为主 失代偿期 （严重的过度容量负荷） 左心衰 肺静脉压增高 ,2019年6月12日1时5分,市人民医院CT、MRI室,44,肺动脉高压 右心房、室增大 右心衰 二、主要临床表现 主要症状有 ： 气短、乏力、心悸以及左心衰症状 主要体征有： 心尖区闻及粗糙的全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。,2019年6月12日1时5分,