泌尿及生殖系统病理.ppt

第十八章 泌尿及生殖系统病理,皮质 肾小球 肾脏 髓质 肾小管 肾盂 泌尿系统 输尿管 膀胱 尿道 功能：排泄代谢产物和毒物， 调节水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能 本章主要学习肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾功能衰竭及常见生殖系统疾病。,肾单位,肾小球肾炎,肾小球肾炎（GN）：以肾小球损害为主的变态反应性疾病。 是导致肾功能衰竭的最常见原因,学习内容,病因及发病机制 病理变化 临床表现 常见病理学类型,病因及发病机制：,病因： 内源性抗原：肾性抗原、非肾性抗原 外源性抗原： 发病机制： 肾小球肾炎的发病与免疫复合物的形成及其激活炎症介质的作用有关,肾小球肾炎,学习 内容,免疫复合物的形成方式（2-1）：,1、循环免疫复合物沉积 非肾小球抗原产生抗体 循环免疫复合物 沉积肾小球内 （系膜内、内皮下、上皮下） （不连续颗粒状荧光） 激活补体 III型变态反应 肾小球损伤,肾小球肾炎,2、原位免疫复合物形成,免疫复合物的形成方式（2-2）：,肾小球肾炎,抗体,肾小球,肾小球基底膜抗原,植入性抗原,其他肾小球抗原,原位免疫复合物,激活补体,肾小球免疫损伤,肾小球肾炎,肾小球基底膜抗原,基底膜某些成分改变 （自身抗原）,感染或其他因素,某些细菌或病毒,抗体,交叉免疫反应,抗体,原位免疫复合物,（连续的颗粒状荧光）,肾小球肾炎,植入性抗原,外源性抗原 内源性非肾性抗原,基底膜 系膜,抗体,原位免疫复合物,（不连续的颗粒状荧光）,肾小球肾炎,肾小管刷状缘抗原,抗体,其他肾小球抗原,抗体,原位免疫复合物,（不连续的颗粒状荧光）,足细胞的足突,交叉免疫反应,肾小球肾炎,肾小球肾炎免疫复合物形成方式模型图,1、细胞性成分：,肾小球肾炎,引起肾小球损伤的介质（2-1）：,嗜中性 粒细胞,炎细胞,单核细胞,血小板,肾小球固有细胞,激活并释放,血管活性胺、花生四烯酸代谢产物、 氧自由基、蛋白酶、IL、TNF、PDGF,激活并释放,多种炎症介质,如,合成基质成分,系膜细胞,I、III型胶原、纤连蛋白,如,肾小球基底膜降解、细胞损伤、 肾小球滤过率降低,肾小球硬化性病变,2、可溶性介质： 3、细胞免疫也参与肾小球肾炎的发病,引起肾小球损伤的介质（2-2）：,肾小球肾炎,介导炎细胞 和肾小球固 有细胞的活化,促进纤维蛋白形成,影响肾血管舒缩活动 血细血管通透性改变,补体系统 凝血系统 花生四烯酸代谢产物 多种细胞因子,肾小球损伤,病理变化：,以增生性炎为主的变态反应性疾病 （一）增生性病变 （二）渗出性病变 主要表现为血浆蛋白和嗜中性粒细胞等炎细胞渗出 可浸润于肾小球和肾间质内，也可渗入球囊腔内 （三）变质性病变 可见毛细血管壁纤维素样坏死，常伴微血栓形成 硬化肾小球可发生玻璃样变性,肾小球肾炎,学习 内容,增生性病变： 1、细胞增生性病变：肾小球固有细胞数目增多 毛细血管内增生：内皮C、系膜C增生（基底膜内） 毛细血管外增生：球囊壁层上皮C（基底膜外） 2、毛细血管壁增厚 基底膜增生，免疫复合物沉积（上皮下、内皮下、基底膜） 3、硬化性病变 系膜基质增生、基底膜增厚、肾小球Cap襻塌陷和闭塞 肾小球纤维化、玻璃样变,肾小球肾炎,肾小球肾炎细胞增生性病变模式图,临床表现：,肾小球肾炎,（一）急性肾炎综合征 起病急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴少尿和氮质血症 （二）快速进行性肾炎综合征 起病急，较严重的血尿、蛋白尿，迅速出现少尿、无尿伴氮质血症，导致急性肾功能衰竭 （三）肾病综合征 大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿、高脂血症 （四）慢性肾炎综合征 多尿、低比重尿和夜尿，高血压、贫血、氮质血症，慢性肾功能衰竭及尿毒症 （五）无症状血尿或蛋白尿 血尿，可伴轻度蛋白尿，一般无肾炎的其他症状,学习 内容,常见病理学类型：,肾小球肾炎,肾小球轻微病变,未分类肾 小球肾炎,增生性肾小球肾炎,膜性肾小球肾炎,弥漫性肾 小球肾炎,局灶性/节 段性病变,硬化性肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎,致密沉积物性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,系膜增性性肾小球肾炎,微小病变性肾小球肾炎,学习 内容,毛细血管内增生性肾小球肾炎,临床最常见的肾炎类型 特征： 又称为： 急性链球菌感染后肾小球肾炎 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 临床表现：急性肾炎综合征 多见于儿童 预后良好,肾小球肾炎,肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生,病理变化,临床病理联系,结局,分类,病理变化： 肉眼：大红肾双肾对称肿大，被膜紧张，表面 光滑充血，色红 蚤咬肾肾表面及切面有散在出血点 光镜：肾小球体积增大，细胞数量增多 肾小球缺血 嗜中性粒细胞、单核细胞浸润 严重时毛细血管壁发生纤维素样坏死而出血 电镜：上皮下，“驼峰”沉积物 免疫荧光：IgG、C3沿Cap壁呈不连续的颗粒状荧光 其他：肾近曲小管上皮细胞各种变性，肾小管管腔内各种管型，间质充血、水肿及少量炎细胞浸润。,肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,大红肾,蚤咬肾,毛细血管内增生性肾小球肾炎肾小球体积增大、细胞数增多,毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管腔受压迫，缺血状,电镜下：驼峰,临床病理联系： 急性肾炎综合症 尿变化：少尿或无尿、蛋白尿、血尿和管型尿 肾小球缺血，滤过率降低少尿、无尿 基底膜损伤，通透性增加血尿、蛋白尿 肾小管浓缩功能正常管型尿 水肿：出理较早，眼睑水肿 全身水肿 肾小球滤过率降低水钠潴留 变态反应毛细血管通透性增加 高血压： 水钠潴留血容量增加 血浆肾素水平一般不升高,肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,结局： 一般预后较好，尤其是儿童 绝大多数：数周或数月内症状消失痊愈 少数：转变为慢性肾小球肾炎，或新月体性肾小球肾炎 成人预后较差：15%-50%转变为慢性肾小球肾炎,肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,临床上较少见 原因不明 多见于中青年 特征： 起病急 进展快 病情重 预后不良 又称快速进行性肾小球肾炎 病理变化 临床病理联系及结局,新月体性肾小球肾炎,肾小球肾炎,肾球囊壁层上皮细胞增生形成新月体,分类,病理变化（2-1）： 肉眼：双肾对称性肿大，色苍白，皮质表面及切面见散在出血点。 镜下： 大多数肾小球内形成新月体 细胞新月体 纤维新月体 肾球囊腔狭窄闭塞，cap丛 萎缩、纤维化及玻璃样变 电镜：cap基底膜呈局灶性断 裂或缺损,肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎,病理变化（2-2）： 免疫荧光检查： 部分病例IgG、C3沿毛细血管呈连续线形荧光，或呈粗颗粒状荧光 约半数病例未见阳性荧光沉积物 其他： 肾小管上皮细胞萎缩、变性，间质水肿及炎细胞浸润,肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎,临床病理联系： 快速进行性肾炎综合征 尿变化：血尿、中度蛋白尿，少尿、无尿 氮质血症 结局： 预后差，多数患者死于尿毒症,肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎,膜性肾小球肾炎,临床上引起成人肾病综合症的最常见类型 特征： 又称为 膜性肾病 好发于中老年，男性多，起病缓慢，病程长。 原发性（85%）原因不明，与自身免疫有关 断发性：抗原种类多，与慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、汞或金属等有关 病理变化 临床病理联系 结局,肾小球肾炎,肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚,肉眼： 早期：大白肾两侧肾脏肿胀，色苍白，切面皮质明显增宽。 晚期：颗粒固缩肾肾脏体积缩小，表面颗粒状,肾小球肾炎,膜性肾小球肾炎,病理变化（2-1）：,镜下： 早期：肾小球毛细血管壁呈均匀一致增厚，银染见毛细血管基底膜外侧有许多钉状突起（钉突），钉突与基底膜垂直相连形如梳齿。 晚期：钉突逐渐增粗而相互融合，基底膜高度增厚。 最后：肾小球纤维化，玻璃样变 电镜：见钉突间有小丘状之上皮下沉积物。,2、临床病理联系肾病综合症 严重蛋白尿 低蛋白血症 严重水肿 高脂血症,微小病变性肾小球肾炎,又称脂性肾病、足突病 为儿童肾病综合征最常见类型 肾小球内无免疫复合物沉积，但仍有体液和细胞免疫介导的可能,病理变化： 肉眼：双肾肿大，颜色苍白，切面见肾皮质增厚，出现黄色放射状条纹 光镜：肾小球无明显病变。 肾近曲小管上皮细胞明显脂肪变性 电镜：肾球囊脏层上皮细胞胞浆空泡变性，足突融合、扁平、消失。无电子致密物沉积 免疫荧光检查：未见免疫复合物和补体,临床病理联系： 肾病综合征表现 大量蛋白尿为选择性蛋白尿(主要是小分子白蛋白) 结局： 预后好，90%以上经治疗可恢复 少数可反复发作发展为慢性肾功能衰竭,系膜增生性肾小球肾炎,以肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多使系膜区增宽为特征 IgA肾病-IgA沉积 非IgA系膜增生性肾小球肾炎-无IgA沉积,病理变化： 光镜：病变弥漫性累及多数肾小球，早期以系膜细胞增生为主，继而系膜基质逐渐增多，致系膜增宽，进一步发展可致系膜硬化和肾小球硬化。 电镜：系膜区增宽，系膜细胞增生，系膜基质增多；结节状分布的电子致密物。 免疫荧光检查：系膜区IgG、C3沉积,临床病理联系： 多种多样，可表现为无症状血尿、蛋白尿、慢性肾炎综合征或肾病综合征 结局： 慢性进行性经过 轻者预后较好，重者可发展为慢性肾功能衰竭,IgA肾病,以肾小球系膜区IgA沉积为特征 多见于儿童和青年 常于呼吸道、消化道或泌尿道感染后发病 病理变化： 光镜：系膜细胞增生(最常见)，系膜基质增多，或新月体形成、局灶性节段性增生及硬化性病变。 电镜：系膜细胞增生，系膜基质增多，可见块状电子致密物沉积 免疫荧光：系膜区多量IgA颗粒为主，常伴C3沉积,临床病理联系： 反复发作性血尿，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。 少数出现肾病综合征 结局： 多呈慢性病程，可长期维持正常肾功能，部分发展为慢性肾功能衰竭,慢性硬化性肾小球肾炎,1、 病理变化 肉眼： 双侧肾体积、重量、苍白、质硬； 包膜与肾实质粘连难于剥离，肾表面呈弥漫性细颗粒状 切面皮质萎缩、变薄、纹理不清、小动脉硬化增厚，管腔哆开呈鱼口状，有时可见微小囊肿形成，肾盂相对扩大。,镜下： 早期可见某种肾炎的残存病变。 晚期： 多数肾小球纤维化及玻璃样变，所属肾小管萎缩消失； 间质纤维化增生及淋巴细胞浸润； 残存肾小球代偿肥大，其所属肾小管扩张。,2、临床病理联系 ： 尿的改变 水肿 高血压 贫血 氮质血症 3、结局： 晚期预后差，病人死于左心衰、脑出血、尿毒症，近年使用人工肾，肾移植取得一定效果。,第二节 肾盂肾炎,肾盂肾炎：由细菌引起的肾盂和肾间质的化脓性炎症。 可发生于任何年龄，女性多见。 分类；急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 一、病因及发病机理 病因：细菌感染 感染途径：上行性感染、血源性感染 诱因：泌尿系结石、前列腺肥大、妊娠子宫、肿瘤,一、病理变化,（一）急性肾盂肾炎 病变特点：肾间质化脓性炎和肾小管坏死。 肉眼：肾脏肿大，充血，表面可见大小不等的脓肿，切面可见肾实质内有多数条索状，大小不等的脓肿，肾盂粘膜充血，水肿，粘膜面可有脓性渗出物。 镜下：肾间质脓肿，灶内肾小管破坏，管腔内充满脓细胞，晚期肾小球可破坏。,临床病理联系： 发热化脓性炎 腰痛肾脏炎症 尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症 脓尿化脓性病变 结局： 治疗（抗菌）大多可治愈； 治疗不及时，转为慢性。 并发症：肾盂积脓，肾周脓肿,（二）慢性肾盂肾炎,病变特点：活动性炎症与修复、纤维化及瘢痕形成同时存在。 肉眼：双肾大小不一，病变不对称，体积缩小，质地变硬，表面可见粗大不规则的凹陷性瘢痕。切面可见肾盂粘膜粗糙增厚，肾盂和肾盏因瘢痕收缩而变形，肾乳头萎缩。 镜下：肾间质大量纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润； 肾小管萎缩或消失，部分肾小管扩张，充满蛋白管型，似甲状滤泡； 晚期肾小球纤维化、玻璃样变。,临床病理联系： 肾小管功能障碍表现： 多尿、夜尿 、缺钠、缺钾、酸中毒 肾小球功能障碍表现： 高血压、肾功能衰竭 结局：病程长，及时治疗可控制病情发展，肾功能可代偿，晚期高血压及肾功能衰竭。,第三节 肾功能衰竭,肾功能衰竭：各种不同原因引起肾功能障碍时，体内发生代谢产物蓄积，水电解质和酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍等一系列病理变化称为肾功能衰竭。（各种原因肾功能内环境严重紊乱的综合征） 分类：急性肾功能不全（ARI） 慢性肾功能不全（CRI）,一、急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭：各种病因引起肾脏泌尿功能急剧障碍，机体内环境发生严重紊乱的综合病症。 临床表现：少尿或无尿、水中毒、氮质血症、高血钾症、代谢性酸中毒。,（一）原因及分类 1、肾前性肾功能不全：肾脏血流量急剧减少所致。 1.血容量的不足： 各种原因所致的大失血；胃肠道的液体丢失等。 2.心输出量减少 如充血性心衰 3.血管床容量的扩张 过敏性休克 功能性肾功能不全，当血流恢复时，泌尿功能恢复，时间过久器质性,2、肾性肾功能不全：肾器质性病变引起 （1）肾小球、肾间质、肾血管病变 （2）肾小管坏死：肾缺血、肾中毒、药物 3、肾后性肾功能不全： 主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。,（二）发病机理,GFR的下降是急性肾功能衰竭发病的中心环节 急性肾功能衰竭时，GFR不仅涉及肾小球的功能紊乱，而且与肾小管、肾血管功能障碍密切相关。因此，急性肾功能衰竭的发生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。,1.肾缺血 是急性肾功能衰竭初期的主要发病机制，主要与以下因素有关： 肾灌注压降低 肾血管收缩 肾血管内皮细胞肿胀 肾血液流变学变化,.肾灌注压下降： 肾血流的自身调节：当动脉血压在0.721.3kPa (80160mmHg)时，随着血压的下降，通过肾血管自身调节，即肾血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使肾血灌流量和GFR保持稳定。 肾前性肾功能衰竭全身血压常低于5070mmHg ，肾血流失去自身调节，使肾小球有效滤过压降低，GFR。,.肾血管收缩： 在全身血容量降低，肾缺血时，肾素-血管紧张素系统兴奋，引起肾入球小动脉收缩，肾血流重新分布，即皮质肾单位的入球小动脉收缩更明显。 .体内儿茶酚胺增加 （应激反应） .肾素-血管紧张素系统激活 入球小动脉收缩，GFR .前列腺素产生减少 .肾激肽减少、血管加压素增多,休克 创伤 肾中毒,体 内 儿 茶 酚 胺 增 加,GFR,.血液流变学的变化： .血液粘度升高 纤维蛋白原增高可能是 肾功能衰竭血液粘度升高 的主要原因 . 红细胞聚集和变形能力降低 .血小板集聚 白细胞粘附、嵌顿,2.肾小管原尿回漏 持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 ，基膜断裂 尿液回漏至肾间质 尿量减少 肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管 囊内压增高，GFR； 血流进一步减少，肾损害加 重，形成恶性循环,3.肾小管阻塞 在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高。 异型输血、挤压综合征 、急性肾小管坏死脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型 阻塞肾小管 管腔内压升高，GFR,肾缺血、肾中毒 肾小管上皮坏死 肾血液灌流 肾小球滤过率 肾A收缩 原尿产生 原尿漏入 肾小管 肾小球 远曲小管钠浓度 肾间质 阻塞 滤过压 致密斑受刺激 少 尿 肾素-血管紧张素,（三）发病过程及功能和代谢变化,(1)、少尿期 1）尿的变化： 少尿、无尿、尿钠、蛋白尿、管型尿 致病因素作用 肾血管持续收缩 GFR 若病因持续存在 肾小管上皮细胞变性坏死 原尿回漏 少尿或无尿 尿量100200ml/d以下，可出现氮质血症、代酸、高钾血症和水中毒；持续8-16天，一般到21天进入多尿期。,1.少尿型急性肾功能衰竭,2).水中毒 .肾排水减少 .ADH分泌增多 .体内分解代谢加强，内生水增多 .治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多 当水钠潴留 水转移到细胞内 细胞水肿,3).高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因 原因： .钾排出减少 .组织损伤、细胞分解代谢增强,钾从细胞内释出 .酸中毒时钾从细胞内释出 (4).低血钠时，远曲小管钠钾交换减少。 (5).输入库存血或食入高钾食物、药物,4).代谢性酸中毒 体内分解代谢，酸性代谢产物生成 尿少，酸性物质排出 肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。,5).氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。BUN的正常平均值为3.577.14mmol/L。 尿少 蛋白质代谢产物排出 原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解 血中非蛋白氮增高，严重时可引起呕吐、腹泻、甚至昏迷。,(2).多尿期 400 ml/24h3000ml/24h 肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复。尿量明显增多，昼夜排尿可达到3-5L。但在多尿期的早期，因肾功能恢复不完全，因而仍存在氮质血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。,机制如下: 肾小球功能逐渐恢复 肾间质水肿消退 原尿生成 肾小管阻塞消除 尿量 新生肾小管功能恢复肾小管浓缩原尿 尿素等渗透压渗透利尿,3、恢复期：多尿期经1-2周后，完全恢复3月-12月。少数病例：肾纤维化（肾小管上皮、基底膜破坏严重及修复不全）,无明显少尿 尿比重低 尿钠含量低 氮质血症 多无高钾血症,特点,2.非少尿型急性肾功能不全,非少尿型ARI时肾泌尿功能障碍的严重程度较少尿型ARI为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好。 非少尿型ARI的病人不仅发病初期尿量不减少，而且没有明显的多尿期，恢复期从BUN和血清肌酐降低时开始，其时间长短也与病因种类和强度、病人年龄和治疗措施有关。 少尿型和非少尿型ARI可相互转化： 利尿、脱水 少尿型 非少尿型 漏诊、治疗不当时,四、防治原则 （一）.原发病的治疗 积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。 （二）. 少尿期的治疗 ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。 1.严格控制水钠的摄入 在体液丢失纠正之后，要坚持“量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入。 每日的入液量 = 前一日的尿量 + 其他显性失水量 + 非显性失水量 如有发热，则T每增加10C，每日应增加入量100ml。 2.饮食和营养 尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。,3.控制代谢性酸中毒 SB 4.处理高钾血症 如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理：静脉注射高渗葡萄糖；静脉补碱（SB）以纠正酸中毒；静脉注射葡萄糖酸钙；口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻。严重的高钾血症应尽快进行透析治疗。 5.预防和治疗并发感染 （三）.多尿期的治疗 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。 （四）恢复期的治疗 无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。,二、慢性肾功能不全,慢性肾功能不全：指各种肾脏疾病的晚期，由于肾实质的进行性破坏，肾单位逐渐减少，不足以充分排出代谢废物和维持内环境的恒定，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的综合病征。,（一）原因及发病机理 1、原因：肾疾患,肾血管疾患,尿路阻塞 能引起肾实质慢性进行性破坏的疾病 最常见：慢性肾小球肾炎（50-60%） 2、发展阶段： （1）第一期（肾功能不全代偿期） （2）第二期（肾功能不全失代偿期） （3）第三期（肾功能衰竭期） （4）第四期（尿毒症期）,二、发展过程 CRF是一个缓慢而渐进的发展过程。 1.代偿期 肾的储备能力下降,但内生肌酐清除率在正常值的30%以上,各生化指标正常 残存的肾单位功能性代偿和代偿性肥大 表现为肾小球滤过功能，肾小管对K+、H+的分泌功能，在体液因素的作用下对Na+等吸收 肾脏的调节功能减弱 肾脏可通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍所引起的内环境紊乱。 如：慢性肾病GFR 健存肾单位滤出的尿素，渗透 性利尿 Na+重吸收 ANP释放尿Na+排出,肾脏的代偿储备能力非常强大，可在很长时间内维持肾功能处于临界水平，但不能耐受额外的负荷增加，可因感染、创伤及失血等情况，组织蛋白分解加强，或肾血流减少，GFR而诱发肾功能不全。 2.肾功能不全期 由于肾实质进一步受损，其储备功能和适应代偿功能逐渐下降，残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，而逐渐出现多尿、夜尿、轻度氮质血证和贫血的症状，内生肌酐清除率降至正常值的25%-30%。,3.肾功能衰竭期 内生肌酐清除率降至正常值的20 %- 25 %,临床出现重度氮质血证、酸中毒、高磷血症 、低钙血症 、多尿、夜尿和严重贫血的症状。 4.尿毒症期 内生肌酐清除率降至正常值的20%以下,有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍。,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,3、发病机理 （1）健存肾单位学说 （2）矫枉失衡学说 （3）肾小球超滤学说 （4）肾小管-肾间质损害,三.发病机制 1.健存肾单位学说 虽然引起慢性肾损害的原始病因各不相同，但最终都会导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿，随着病变的发展，健存肾单位日益减少，最后当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱。,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,肾功能代偿仍不全,肾功能衰竭,矫枉失衡（trade-off） 对健存肾单位学说的补充和发展。当肾单位GFR进行性减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的发展。 GFRP的排泄高血P、低血Ca2+ 刺激PTH分泌肾小管排P血P正常 当肾功能进一步恶化GFRP的排泄也进一步PTH的分泌增多也不足以排泄过多的P血P、血Ca2+刺激PTH分泌继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用，骨Ca2+释放，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。,矫枉失衡,GFR,血中某物质(P),(矫枉) 浓度正常,某因子(PTH),机体损害 (失衡),(促进排泄),3.肾小球过度滤过（glomerular hyperfltration） 肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。 80年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。,该学说是目前最多学者认同的学说。当肾单位破坏至一定数量 ,健存肾单位的代谢废物排泄负荷增加 ,因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。而肾小球内三高可引起： 肾小球上皮细胞足突融合 ,系膜细胞和基质显著增生 ,肾小球肥大 ,继而发生硬化。 肾小球内皮细胞损伤 ,诱发血小板聚集 ,导致微血栓形成 ,损害肾小球而促进硬化。 肾小球通透性增加 ,使蛋白尿增加而损伤肾小管、间质。 上述过程不断进行 ,形成恶性循环 ,使肾功能不断进一步恶化。这种恶性循环是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。血管紧张素 ( )在慢性肾衰进行性恶化中起着重要的作用。,健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强,4.肾小管- 肾间质损害 近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。 此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。,因为：肾小管的萎缩和间质纤维化可导致球后毛细血管床的阻塞，毛细血管流量明显减少，GFR；肾小管萎缩导致无小管肾小球的形成，血流不经滤过直接经静脉回流，GFR进一步。 说明CRF病程进展中肾小管-间质损害占有重要地位。,细胞高代谢状态,(四). 功能代谢变化 (1)尿的变化 早期：夜尿、多尿 晚期：少尿 多尿机制： 原尿流速快-肾血流集中在健存肾单位,使起GRF增高,原尿生成增多,流经肾小管时流速增快. 渗透性利尿-健存肾单位滤出的原尿中溶质增多,产生渗透性利尿. 尿浓缩功能降低-肾小管髓袢血管少,易受损,CL-主动吸收减少,髓质高渗环境的破坏。 少尿和无尿 肾单位极度减少,尿渗透压的变化 正常尿相对密度：1.0021.035 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗尿（尿相对密度最高1.020） 晚期肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿（尿相对密度固定于1.0081.012），尿渗透压为266300mmol/L(正常为3601450mmol/L) 尿液成分的改变 蛋白尿 + + + + 肾小球滤过膜的通透性增加； 肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。 血尿和脓尿,2、氮质血症：含氮代谢终末产物如尿素、尿酸、肌酐等在体内蓄积 机理：肾小球滤过率 血浆尿素氮：尿素为肝脏合成的蛋白质分解代谢产物（鸟氨酸循环），由肾脏排泄。 血浆肌酐浓度：由肌肉磷酸肌酸分解产生，肾脏排泄。 血浆尿酸氮 与远曲小管分泌尿酸增多和肠道尿酸分解增强有关。另外，NPN还包括中分子多肽类、氨基酸和胍类等。,浓缩和稀释功能障碍,(1). 水 代 谢 紊 乱,3.代谢性酸中毒 4.水电解质紊乱,健存肾单位尿流速加快,钠重吸收 渗透性利尿使钠重吸收 甲基胍蓄积，抑制钠重吸收,(2). 钠 代 谢 紊 乱,“失盐性肾”，尿钠含量高。,(3).钾代谢障碍 慢性肾衰的病人在较长时间内能够维持钾代谢的平衡，一般不发生高钾血症如出现低钾血症主要原因： 摄入不足或丢失过多； 长期使用排K+利尿剂 。 晚期高钾血症的发生机制： 尿少或无尿，尿钾排出； 代酸； 分解代谢； 摄入过多的含钾的食物或药物； 长期使用保钾利尿剂； 溶血或使用影响钾排泄的药物(如青霉素钠)。,(4).钙磷代谢障碍血磷血钙 1）高血磷 2）低血钙 机制： 血磷升高 VitD羟化障碍 血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制肠道钙的吸收 毒性物质在体内潴留是小肠粘膜受损，钙吸收减少 血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍钙的吸收,5.肾性骨营养不良 慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。 机制： 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨软化 VitD代谢障碍 佝偻病和骨软化症 酸中毒 促进骨盐的溶解； 干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷 的吸收,4、肾性高血压常见并发症 机理： （1）肾素-血管紧张素系统激活 （2）钠、水潴留 （3）肾脏形成舒血管物质减少,7.肾性贫血 97% 机制：EPO生成减少 CRI时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 毒物作用于RBC膜，ATP酶的 活性，钠泵失灵，RBC膜 的脆性，易于破坏； 肾血管内有纤维蛋白沉着，妨 碍RBC在血管内流动，RBC受 到机械损伤而破裂。 铁的再利用障碍 出血,8.出血倾向 17%20% 目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。,三、尿毒症,尿毒症：是急性和慢性肾功能衰竭发展的最严重阶段，由于大量终末代谢产物潴留，体内出现多种尿毒症毒素，从而引起全身各系统器官中毒的综合征。 （一）发病机制 1、大分子毒性物质 2、中分子毒性物质 3、小分子毒性物质,(二).尿毒症时的功能代谢变化 1.神经系统 主要病因是由于尿毒症毒素的积聚和水、电解质酸碱平衡紊乱等引起神经系统的器质性和功能性损害。表现为： 尿毒症脑病 表现为体倦无力、易激惹、注意力不集中、记忆力减退等，严重者可出现惊厥和昏迷。 周围神经病变 主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失的运动神经病变，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。,2.心血管系统 心血管系统的并发症甚为常见，是尿毒症病人死亡的主要原因之一，主要包括： 高血压 充血性心力衰竭 尿毒症性心包炎 多出现于尿毒症的晚期，发生率高达 18%51% 3.呼吸系统 尿毒症病人因免疫功能低下，易发生肺部感染，是尿毒症病人死亡的主要原因之一。 尿毒症时因酸中毒可是呼吸加深加快，严重时因呼吸中枢兴奋性降低可表现为潮式呼吸或Kussmaul呼吸，呼出的气体中有一种氨味。 严重患者可出现肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病变。,4.消化系统 最早出现、最突出的症状，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎和口腔溃疡、消化道出血等。 主要机制：氮质血症 尿素弥散进入肠腔 产氨 氨刺激消化道粘膜，产生炎症和溃疡； 肾损伤 胃泌素灭活 加上PTH促进胃泌素的释放 胃泌素 刺激胃酸分泌 促进溃疡形成。 5.内分泌系统 除了前述的肾素、前列腺素、EPO和1，25-（OH）2D3的生成异常外，尚有甲状腺功能和性腺功能障碍等。 6.皮肤变化 表现为面色苍白或黄褐色、尿素霜、皮肤瘙痒等。 7.免疫系统 以细胞免疫异常为主，可能与毒性物质对淋巴细胞的分化和成熟有抑制作用，或者对淋巴细胞有毒性作用等因素有关。,8.代谢紊乱 常有基础代谢和体温的降低，并伴有糖、蛋白质及脂肪代谢障碍。 三、防治原则 总体上应强调早防早治的基本原则，加强早、中期慢性肾衰竭的治疗和预防措施，减少和防止慢性肾衰病人向尿毒症的发展。 1.治疗原发病 及时诊断和治疗引起CRI的原发病是延缓CRF进展的关键。 2.防止加重肾负荷的因素 控制高血压； 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 3.透析疗法 4.肾移植,第四节 生殖系统常见疾病,一、慢性子宫颈炎及子宫颈癌 (一)慢性子宫颈炎 由病原微生物引起的、以子宫颈慢性非特异性炎症为特征的疾病。 1、病因及发病机制 链球菌、葡萄球菌等,病理变化： (1)子宫颈糜烂 最主要的病变 真性糜烂：鳞状上皮坏死脱落 假性糜烂：子宫颈管柱状上皮增生覆盖 缺损部位 (2)子宫颈息肉 (3)子宫颈肥大 (4)子宫颈腺囊肿,(二)子宫颈癌 来源于子宫颈粘膜上皮或腺上皮的恶性肿瘤，为女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。 临床最常见症状：阴道不规则流血、血性白带及接触性出血 1、病因 未明 可能与HPV、HSV-2有关,1、病理变化 (1)子宫颈鳞状细胞癌 来源于子宫颈外口鳞状上皮和柱状上皮交界处及其附近的鳞状