病理生理学课件（石磊）病生 d.ppt

通常将失血性休克分为三期，是根据 A发病经过的天数 B患者的临床症状和体征 C微循环变化的特点 D有无代偿作用 E有无并发症,C微循环变化的特点,复习题：,休克期微循环灌流的特点是 A多灌少流，灌多于流 B少灌少流，灌少于流 C少灌多流，灌少于流 D少灌少流，灌多于流 E多灌多流，灌多于流,B少灌少流，灌少于流,休克期微循环后阻力增加的主要机制是 A血流变慢 B血浆黏度增大 C红细胞聚集 D白细胞贴壁 E血小板黏附聚集,D白细胞贴壁,导致休克难治的最主要原因是 A酸中毒 B肾功能衰竭 C心功能不全 DDIC E休克肺,DDIC,下列哪项不是休克晚期发生DIC的机制？ A血栓调节蛋白表达增加 B血管内皮细胞受损 C组织损伤，大量组织因子入血 D血液浓缩，血黏度升高 E红细胞和血小板大量聚集,A血栓调节蛋白表达增加,DIC形成后将使休克恶化，是因为 A加重微循环障碍 B使回心血量进一步减少 C凝血和纤溶产物增加微血管的通透性 D出血导致循环血量更加减少 E导致器官栓塞、梗死,A加重微循环障碍 B使回心血量进一步减少 C凝血和纤溶产物增加微血管的通透性 D出血导致循环血量更加减少 E导致器官栓塞、梗死,第11章 弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation ，DIC）,授课教师：胡业佳,目录,DIC对机体的影响及发生机制,DIC的诱发因素,概述,DIC病因及发病机制,DIC的分期与分型,DIC,DIC的防治,DIC的研究简史,DIC,第一节 概述,100多年前，开始认识DIC 50年代初，开始比较系统的观察研究 60年代中期出版DIC的论著 当前的研究主要从生化与分子生物学角度,Waterhouse-Friderichsen syndrome,概念：弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC） 是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，微循环中形成广泛的微血栓，同时或继发纤维蛋白溶解（纤溶）亢进，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。临床表现为出血、休克、器官功能障碍和贫血等。,blood clotting functional disorder,microthrombus form,bleed,DIC,第二节 DIC的病因及发病机制,一. 常见病因,2. 严重创伤：刀伤、枪伤、冻伤、烧伤,3. 产科意外：胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎,4. 恶性肿瘤：,5. 大手术：,7. 其他：蛇毒、休克、血管内溶血,6.药源性DIC：,一. 凝血过程,（一） 凝血酶原激活物形成过程,（二） 凝血酶的形成,（三） 纤维蛋白的形成,二. 抗凝血过程,三. 纤溶系统,二. 抗凝血过程,三. 纤溶系统,DIC,凝血与抗凝血的基本过程,内源性凝血途径 2.外源性凝血途径,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,a,a,a,TF,a,Ca2+,PL,Ca2+,a,内源性凝 血途径,外源性凝 血途径,选择通路,传统通路,凝血酶原激活物形成,凝血 生理,一. 凝血过程,二. 抗凝血过程,1. 细胞抗凝,2. 体液抗凝,抗凝血酶-、蛋白C系统、肝素,DIC,凝血生理,三. 纤溶系统,纤溶酶原,纤溶酶激活抑制物,纤溶酶原激活物,纤溶抑制物,凝血生理,1. 纤溶酶原激活物,Plasminogen Activator, PA,组织型纤溶酶原激活物，t-PA,尿激酶型纤溶酶原激活物,激肽释放酶,2. 纤维蛋白（原）降解产物,纤维蛋白降解产物，FDP,三. 纤溶系统,由血管内皮细胞、集合管、肾小管上皮细胞产生,1.VEC及与血液直接接触的单核细胞在正常时不表达TF，不启动凝血系统 2. VEC可生成PGI2、NO、ADP酶等物质，扩张血管，抑制血小板活化、聚集 3. VEC可产生组织型纤溶酶原激活物(tPA) 促进纤溶过程 4. VEC可产生组织因子途径抑制物，抑制外源性凝血系统启动,可表达凝血酶调节蛋白TM而抗凝,血管内皮细胞一旦破坏,抗凝发生障碍,凝血与抗凝血平衡的调节,血管内皮细胞的作用:,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （组织因子激活开始）,1.体液抗凝；,2.细胞抗凝,3.纤溶系统功能,4.完整的血管内皮；,DIC,患者女性，妊娠39周，下腹痛待产3小时入院。妊娠8月产前检查，诊断“轻度妊娠高血压综合征”。,体格检查：T 36.8，R 20次/分，P 88次/分，BP 150/100mmHg，皮肤无出血点，心肺无异常。,分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时有气促 ，随后不久产出一男婴，觉气促加重。R 28次/分，心悸明显，P 130次/分，产道大出血，1200ml以上，不凝。BP 90/60mmHg。,案例11-1,实验室检查：RBC:1.501012/L，Hb:50g/L，WBC:11.0109/L，PLT:45109/L。尿蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、颗粒管型(+)。凝血酶原时间(PT)25s，凝血酶时间(TT)21s，纤维蛋白原定量(Fg) 0.98g/L。血浆鱼精蛋白副凝实验(3P实验)(+)、外周血红细胞碎片6、D-二聚体实验(+)。产后观察见注射部位有血肿、淤斑。抽血检验及病理活体检查报告称血中有羊水成分及胎盘组织细胞。,案例11-1,下周病例汇报： 第十三章：缺血-再灌注损伤 P118 案例13-1,DIC发病首要基本环节:,凝血酶原激活物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成,第二节 DIC 的病因及发病机制,二. 发病机制,1. 血管内皮损伤启动内源性凝血反应,2. 组织因子入血启动外源性凝血,两大机制,第二节 DIC的病因及发病机制,1.胶原暴露，固相激活因子,3.释放TF，激活外源性凝血系统；,4.胶原暴露促进血小板黏附聚集,1. 血管内皮损伤启动凝血反应,2.因子的液相激活与放大,5.内源性抗凝血功能降低,二. DIC发病机制,1、内皮损伤使得一些抗凝血系统功能 降低、组织因子途径抑制物产生减少 2、内皮损伤组织性纤溶酶原激活物产生减 少、纤溶酶原激活物抑制物产生增多。 纤溶活性降低 3、内皮损伤使PGI2、NO、ADP酶等物质产 生减少、抑制血小板粘附聚集能力降低。,2 、组织因子释放启动凝血反应,（1）、严重创伤、烧伤、外科手术、胎盘早剥、恶性肿瘤等引起组织破坏，释放TF，启动外源性凝血系统,（2）、Fa 可激活F和F,产生凝血酶又反馈激活F、F、F、F等扩大凝血反应。,TF大 量释放,、Ca2+,a,组织损伤,启动凝血反应,TF：一种跨膜糖蛋白，胎盘 肺、脑、前列腺、恶性肿瘤 组织中含量丰富。,创伤感染 产科意外 恶性肿瘤,Fa 可激活F和F,产生凝血酶又反馈激活F、F、F、F等扩大凝血反应。,（3）、其他促凝物质释放入血,（1）、血细胞大量破坏，白细胞和血小板被激活释放大量的促凝物质加速血凝。 （2）、蛇毒、胰蛋白酶释放入血可促进凝血酶生成；恶性肿瘤可分泌促凝物质，激活凝血反应。,正常内皮细胞（电镜扫描）,血小板附着 受损的内皮细胞表面（单箭头指示）。,血细胞大量破坏，白细胞和血小板被激活 释放大量的促凝物质加速血凝。,血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集,图示在ADP作用下， 血小板变形。,图示微血栓内的血小板,三、病理 主要表现为血管内的微血栓形成，或纤维蛋白沉着。,第三节 DIC的诱因,一. 单核吞噬细胞系统功能受损,二. 肝功能严重障碍,三. 血液呈高凝状态,四. 微循环障碍,四大诱因,第三节 DIC的诱因,一. 单核吞噬细胞系统功能受损,全身性施瓦茨曼（Shartzman )反应 第一次小剂量内毒素单核吞噬细胞系统（MPS）被封闭 第二次注入内毒素DIC,清除血液中的凝血酶、内毒素、纤维蛋白原及其他促凝物质的功能障碍,可吞噬或清除血液中的内毒素、凝血酶、凝血因子I、FDP及其他促凝物质,二. 肝功能严重障碍,第三节 DIC的诱因,清除凝血物质能力降低,产生抗凝物质减少,细胞坏死释放TF,凝血、抗凝、 纤溶过程 失调,三. 异常的凝血状态,（一）、 凝血因子增多： 血小板、凝血因子、 抗凝作用因子减少、纤溶酶原激活物抑制物增多,（二）、血脂升高 高脂血症 血中胆固醇、磷脂、三酰甘油升高 血液处于高凝状态,第三节 DIC的诱因,（三）. 抗磷脂抗体形成,抗磷脂抗体综合征，是指由抗磷脂抗体（APA）引起的一组临床征象的总称， APA是一种可以直接诱发血液高凝的状态的抗体，可作用于凝血的多个环节。 主要攻击血小板和内皮细胞细胞膜，促进凝血，血栓形成。通过抑制C蛋白活化和活性使血液处于高凝状态,三. 异常的凝血状态,DIC的诱因,（四）、血栓调节蛋白（TM）减少,TM是内皮细胞上膜的凝血酶受体之一， 与凝血酶结合后，可降低凝血酶的凝血活性 并大大增加蛋白C的作用 是促使凝血酶由促凝转向抗凝的重要抗凝 成分,（五）酸中毒 1、血液凝固性增高 2、血小板聚集性增强 3、酸性代谢产物损伤内皮，启动凝 血系统 4、提高凝血酶活性，肝素等抗凝血 成份活性减弱。,四. 微循环障碍,休克微循环障碍，血液淤滞，血液浓缩，后期血液泥化状态而淤滞。,第三节 DIC的诱因,第四节 DIC的分期和分型,一. DIC 的分期,1. 高凝期：Hypercoagulability,2. 消耗性低凝期：Hypocoagulability,3. 继发性纤溶亢进期,典型DIC的3个时期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血纤溶系统,凝血系统激活， 凝血酶 微血栓形成,凝血因子和血小板 消耗；凝血系统激 活的同时纤溶系统 也被激活；,纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 成；FDP生成；,实验 室检查,血液凝固性,升高,降低,降低,凝血时间 血小板粘附性,血小板， 凝血酶原时间延长 凝血时间延长,血小板 ， FDP，3P试验阳性 凝血酶时间延长,（一）分期,（二）分型,按DIC发生的速度分为 1.急性型：急性溶血、严重创伤、羊水栓塞、重 度感染。 2.亚急性型：急性白血病、癌症扩撒、宫内死胎 3.慢性型：慢性肝病、胶原病、海绵状血管瘤。,案例11-2,患者，男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周， 3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39，伴鼻出血和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。外院验血Hb94g/L,WBC 2.4109/L，血小板38109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。 体格检查：体温37.8，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体I大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，率齐，无杂音，肺叩清音，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。 实验室检查：Hb90g/L,WBC2.8109/L,分类：原始粒细胞0.12，早幼粒细胞0.28，中幼细胞0.08，分叶细胞0.08，淋巴细胞0.4，单核细胞0.04，血小板30109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒细胞0.91，红系细胞0.015。凝血检查:PT19.9，对照15.3，纤维蛋白原1.5g/L,FDP180g/ml,3P试验阳性。粪便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，X线胸片（-）,按DIC 的代偿情况分为 1.失代偿型 2.代偿型 3.过度代偿型,一、出血凝血功能障碍,二、器官功能障碍微血栓形成,三、休克微循环功能障碍,四、贫血红细胞机械性损伤,第五节 DIC的临床表现,四大表现,DIC 最常见临床表现,一. 出血,皮下出血：淤点、淤斑、广泛出血,DIC的临床表现,颅内出血,肺出血,其他部位,DIC出血特点：,多部位同时出现,出现突然,一般止血药物治疗无效,出血机制,1. 凝血物质消耗性减少,2. 继发性纤溶亢进,纤 溶 酶,纤维蛋白(原)降解,水解多种凝血因子,3. 纤维蛋白原（FDP ）增多,FDP 的来源：,血浆纤维蛋白在纤溶酶作用下生成的一组具有抗凝活性的碎片。,FDP 的作用：, 增加血管通透性 抑制血小板聚集 干扰纤维蛋白单体聚合及对抗凝血酶作用,FDP 的组成：,X、Y、D、E，a、b、c、D-二聚体,第五节 DIC的临床表现,3P试验： 即血浆鱼精蛋白副凝试验 （plasma protamin paracoagulation test） 目的：检查X片段的存在 原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。 意义：DIC患者呈阳性反应。,3P test:,Xa,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,纤维蛋白多聚体,D-二聚体检查: D-二聚体是指FDP中D片段的二聚体，是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。 原理：一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。只有当纤维蛋白原首先被凝血酶活化产生纤维蛋白多聚体，然后再被纤溶酶分解时，才能生成D-二聚体。 意义：是反应继发性纤溶亢进的重要指标 在原发性纤溶亢进时，血中FDP，但D-二聚体并不增高。如果富含纤溶酶原激活物的器官（子宫、肺、前列腺）受损时，会导致纤溶亢进, 这是由于大量Pln直接使FbgFDP, 故D-二聚体不高。,DD test:,二. 脏器功能障碍,肺、肾脏、脑、心脏、肝脏、胃肠道、内分泌腺体,Waterhouse-Friderichsen syndrome,sheehan syndrome,肾上腺皮质功能衰竭,