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胰岛素治疗相关知识,内容提要,胰岛素的作用 胰岛素的生产历史 胰岛素的种类 适应症 胰岛素的注射方法 注射部位 常见问题 胰岛素的保存,人体胰岛细胞的种类,胰岛素的生物活性,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进： 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生,胰岛素的分泌,通过细胞胞泌作用，释放入血液 基础分泌量：24U，进餐刺激：24U Ca+增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动 细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一时相,第二时相,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,胰岛素的结构,胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 分子量为5734道尔顿 A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同,胰岛素原 脱C肽后成为有生物活性的胰岛素,胰岛素的结构,S,S,A链,B链,胰岛素生产的历史,胰岛素分离研究小组,1921年 多伦多大学 J.J.R Macleod 生理学教授 Frederick Grant Banting 外科医生 Charles H. Best 医学院学生,早期的实验,结扎狗的胰腺导管并切除胰腺 将新鲜的胰腺切成小片，放到盛有Ringer氏液的冷却过的研钵中 将混合物冷冻 几小时后，混合物被溶化，组织被小心的用沙子和研钵捶浸软 液体通过纸张被过滤出来 过滤物为原始的胰腺提取物，用于注射,在狗身上的实验,1921年7月30日给糖尿病狗注射了胰腺提取物 血糖水平有明显下降 1921年12月底James B. Collip加入了研究小组，改进了提取、分离、纯化的方法,Ted Ryder -首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1941) 上右：James B.Collip (1892-1965) 下左：Charles H Best (1899-1978) 下右：J.J.R. Macleod (1876-1935),历史上第一位 接受胰岛素注射的患者,14岁的男孩，处于死亡边缘 1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿 1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失 生存到27岁,Leonard Thompson,早期胰岛素分离后存在的问题,数量不足，无法满足临床应用 作用时间短暂，需频繁注射 酸性溶液，导致注射疼痛 制剂不纯，形成脓肿和免疫反应,动物胰岛素的副作用,免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位脂肪萎缩 水肿（水钠潴留）,不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别,人胰岛素生产的历史,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1-3小时 作用维持时间:6-8小时,以下着重介绍诺和灵系列人胰岛素的种类。 首先是短效胰岛素诺和灵R，又叫中性可溶性胰岛素，是诺和灵人胰岛素系列里起效最快、作用时间最短的一种。主要针对每餐后的高血糖，每天需要3次或更多次注射。正常情况下它应是无色透明的澄清溶液，可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴。诺和灵R有瓶装和笔芯两个规格，瓶装的浓度是40iu/ml，每瓶是10ml，共400iu。笔芯的浓度是100iu/ml，每瓶是3ml，共300iu。 要注意笔芯胰岛素的浓度是瓶装胰岛素的4倍，千万不能用普通注射器抽取笔芯胰岛素重的液体直接注射到人体中，会产生低血糖反应。,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4-12小时 作用维持时间：18-24小时,其次是中效胰岛素诺和灵N，又叫低精蛋白锌胰岛素，是作用时间较长的一种。主要作为每日的基础胰岛素，每日注射1次或2次。正常情况下它应是白色混悬液，只用于皮下注射。诺和灵N有瓶装和笔芯两个规格，瓶装的浓度是40iu/ml，每瓶是10ml，共400iu。笔芯的浓度是100iu/ml，每瓶是3ml，共300iu。 要注意笔芯胰岛素的浓度是瓶装胰岛素的4倍，千万不能用普通注射器抽取笔芯胰岛素重的液体直接注射到人体中，会产生低血糖反应。,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2-8小时 作用维持时间：18-24小时,再次是预混胰岛素诺和灵30R，又叫双时相低精蛋白锌胰岛素。是由30诺和灵R和70诺和灵N预先混合而成，具有短效和中效共同的作用特点。可以每日注射两次，覆盖全天的血糖。正常情况下它应是白色混悬液，只用于皮下注射。诺和灵30R同样有瓶装和笔芯两个规格，瓶装的浓度是40iu/ml，每瓶是10ml，共400iu。笔芯的浓度是100iu/ml，每瓶是3ml，共300iu。 要注意笔芯胰岛素的浓度是瓶装胰岛素的4倍，千万不能用普通注射器抽取笔芯胰岛素重的液体直接注射到人体中，会产生低血糖反应。,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2-8小时 作用维持时间：18-24小时,最后一种还是预混胰岛素诺和灵50R，双时相低精蛋白锌胰岛素。是由50诺和灵R和50诺和灵N预先混合而成，同样具有短效和中效共同的作用特点。每日注射两次，覆盖全天的血糖。由于诺和灵50R中含有的短效成分较多，针对餐后血糖效果更好。正常情况下它应是白色混悬液，只用于皮下注射。由于诺和灵50R是最晚一个进入中国市场，所以它只有笔芯一个规格。,通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类,短效 诺和灵R 黄色,中效 诺和灵N 绿色,预混 诺和灵30R 红棕色,预混 诺和灵50R 灰色,诺和灵胰岛素拥有全球通用的色标，只需要辨别颜色就可以分出诺和灵的种类。这一点尤其对药房的取药人员和护士特别重要。对于医生，患者在重复处方胰岛素时，只需要说出他所使用的诺和灵胰岛素的色标即可为他处方。患者也免去了每次去医院处方时还要带着空瓶子的麻烦。,目前短效胰岛素治疗的问题,皮下注射起效时间慢 作用时间长 早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血糖危险升高 餐前30分钟注射胰岛素依从性差,Pro,-Asp,诺和锐,胰岛素类似物-超短效,诺和锐,优泌乐,注射后10-15分钟开始发挥作用,超短效胰岛素类似物,目前药用的胰岛素均为含锌的六聚体,吸收和代谢比单体胰岛素慢 胰岛素B链第28位是容易聚合的关键部位(B28是脯氨酸)，使用基因重组技术， 将该位置氨基酸进行替换 替换后使其表现出单体胰岛素的特性- 与锌离子的亲和力较低, 吸收快, 代谢快,作用时间短,超短效胰岛素类似物的种类,Insulin Aspart, 商品名诺和锐, 丹麦诺和诺德公司生产 Insulin Lispro， 商品名优泌乐，美国礼来公司生产,诺和锐,人胰岛素,胰岛素类似物-超短效,六聚体,单体,常规人胰岛素,皮下注射后解离速度,胰岛素类似物 Aspart，Lispro,峰值时间=80120 分,峰值时间=4050 分,毛细血管壁,皮下组织,Pro,诺和锐,胰岛素类似物-甘精胰岛素,甘精胰岛素（来得时）：A21位的天门冬氨酸被 甘氨酸所取代，并在B链的C端加两个精氨酸,A21,C端,药用胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰島素 胰岛素类似物：超短效、长效,胰岛素按作用时间分类,超短效 速效胰岛素类似物： Aspart（门冬胰岛素，诺和锐）, Lispro（赖脯胰岛素；优泌乐） 短效胰岛素 可溶性胰岛素:优泌林R，诺和灵R 中效胰岛素 锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH：优泌林N，诺和灵 N 长效胰岛素 锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 : Detemir，Glargin（甘精胰岛素）,胰岛素使用适应证,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能异常 初发糖尿病的早期强化治疗 妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠） 各种继发性糖尿病,胰岛素给药方法,皮下注射 肌肉注射 静脉输注 胰岛素泵输注 其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）,胰岛素注射与进餐的关系,一般情况： 超短效：注射后010分钟进餐 短效：注射后1530分钟进餐 预混：根据其中的短效或超短效成分决定 中效：注射后1小时或不进餐 长效：与进餐无关 特殊情况：具体处理,胰岛素专用注射器,不同的胰岛素注射笔,胰岛素笔用针头,BD胰岛素笔用针头,产地 爱尔兰生产,苏州工厂分装 规格 普通型 30G(0.30mm)*8mm 超细型 31G(0.25mm)*8mm 超细超短型 31G(0.25mm)*5mm,重复使用胰岛素注射器/针头的危害,注射疼痛 会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血,擦伤,增加了患者注射的疼痛感 针头折断 多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果 针头堵塞 使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻塞,阻碍下一次注射,新的,使用一次的,使用二次的,使用六次的,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快 上臂 大腿 臀部- 吸收最慢 *注意经常更换注射部位,胰岛素治疗的不良反应,低血糖反应 水肿（46周） 眼屈光不正 2型肥胖病人体重增加 皮下脂肪萎缩或肥大 过敏 胰岛素耐药,胰岛素注射局部的问题,导致皮下组织增生和硬块的产生 - 未采用正确的注射部位的轮换模式 - 重复使用胰岛素注射器/针头,下腹部皮下组织增生,上腹部皮下组织增生,7岁儿童皮下组织增生,重复使用胰岛素注射器和笔用针头更大的危害是会导致皮下组织增生和硬块的产生。我们看这是典型的下腹部皮下组织增生和上腹部皮下组织增生的照片，哪怕是7岁的儿童也同样会有皮下组织增生的情况发生。皮下组织增生的原因有两个：第一是没有采用正确的注射部位的轮换模式。这一点我们在前面已经提到。第二个因素就是重复使用胰岛素注射器和针头。因为重复使用会导致针头弯曲变形而造成皮下组织的微型创伤，日积月累的创伤会刺激受伤组织析出体内其它的生长因子，这些生长因子和胰岛素一起促使皮下硬块的形成。,注射部位的反应,动物胰岛素注射后的反应更多见,胰岛素注射,正确的胰岛素注射应是:皮下注射 为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射，针头若插入过深（到达肌肉）或者过浅(仅到表皮),胰岛素吸收速度将会受到影响。,捏起皮肤注射,保证皮下注射，避免误入肌肉层,胰岛素注射的方法,正确捏起皮肤的方法,不正确捏起皮肤的方法,胰岛素注射的方法,注射时胰岛素的