《系统性红斑狼疮的》PPT课件.ppt

系统性红斑狼疮,嘉兴市第一医院 蒋黎纯,概念,系统性红斑狼疮是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。 表现特点：自身抗体和多系统损害。,认清疾病的本质,关键一：自身免疫介导，主要是大量的自身抗体，抗原、抗体、补体结合形成的大量免疫复合物在病变组织中的大量沉积； 关键二：炎症性疾病，疾病发作时的炎症指标可有一定增高，血沉、CRP等，当然疾病稳定后炎症指标也可不高。,流行病学资料,好发于生育年龄女性，女：男为79:1 患病率70/10万人 女性中高达113/10万人,系统性红斑狼疮有什么表现？,全身症状： 疲劳、发热、体重减轻等，并无明确特异性，但是长时间出现相关症状，而找不到其他疾病依据的，及时进行免疫系统的相关检查，有助于尽早诊断。,系统性红斑狼疮有什么表现？,皮肤粘膜损害 蝶形红斑 盘状红斑 血管炎 脱发 雷诺现象 网状青斑 光过敏 粘膜损害,系统性红斑狼疮有什么表现？,蝶形红斑,系统性红斑狼疮有什么表现？,盘状红斑,系统性红斑狼疮有什么表现？,网状青斑,系统性红斑狼疮有什么表现？,雷诺现象,系统性红斑狼疮有什么表现？,关节及肌肉表现： 关节炎或者关节痛，绝大部分无畸形，但也有个例可以出现畸形，但X线下大多无明显的关节间隙狭窄和关节骨质的侵蚀性破坏。畸形以关节半脱位最常见。 肌肉表现为肌痛、肌无力、肌酸激酶（CK）增高等。 股骨头无菌性坏死。,系统性红斑狼疮有什么表现？,肾脏： 最常见的受累脏器！ 蛋白尿、血尿、夜尿增多、下肢浮肿、颜面浮肿、泡沫尿等，但腰酸并不多见。 尿常规中蛋白、红细胞增多，可有各种管型，肝功能中白蛋白可以下降，肾功能肌酐可以正常，也可以升高。,系统性红斑狼疮有什么表现？,狼疮肾炎的病理分型（2003） 型：轻度系膜性狼疮肾炎 型：系膜增殖性狼疮肾炎 型：局灶性狼疮肾炎 型：弥漫性狼疮肾炎 型：膜性狼疮肾炎 型：晚期硬化性狼疮肾炎,病情 治疗效果 轻 好 | | | | | | | | 重 差,系统性红斑狼疮有什么表现？,呼吸系统： 胸膜疾病：胸痛，胸腔积液； 肺部病变：急性狼疮肺炎、出血性肺泡炎、慢性间质性肺炎等； 肺动脉高压：肺循环的“高血压”，急性增高可以导致猝死，慢性增高会导致右心功能不全，肺源性心脏病。,系统性红斑狼疮有什么表现？,神经精神狼疮： 精神症状：认知障碍，记忆力下降，计算能力、逻辑能力下降，情感改变等。 神经症状：癫痫，感觉减退、异常，偏瘫、截瘫。 由免疫系统直接损害神经细胞和神经系统血管炎导致的神经组织缺血、缺氧所致。,系统性红斑狼疮有什么表现？,心血管系统： 心包：心包炎、心包积液等； 冠状动脉：冠状动脉血管炎/血管病； 心肌：心肌炎； 心内膜：心内膜炎； 内脏雷诺征：遇冷引起的短暂肺动脉高压。,系统性红斑狼疮有什么表现？,消化系统： 表现多样，可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振等。 肠系膜血管炎：可表现为肠梗阻、肠穿孔。 腹膜炎、腹水。 肝功能异常。 自身免疫性胰腺炎。,系统性红斑狼疮有什么表现？,造血及淋巴系统： 可以导致血细胞数量异常、凝血功能异常，纤维蛋白溶解异常。 贫血：溶血性贫血，慢性炎症性贫血，尿毒症导致的肾性贫血等。 白细胞减少。 血小板减少。 淋巴结、肝脾肿大。,系统性红斑狼疮有什么表现？,易合并出现的免疫系统疾病： 抗磷脂抗体综合征：表现有动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性。 干燥综合征：外分泌腺体（唾液腺、泪腺等）的慢性自身免疫性炎症。可导致口干、眼干、多发龋齿、痰液减少、肺间质病变、肺大泡、肾小管性酸中毒等。,我国SLE诊断标准（86年上海标准）,蝶形红斑或盘状红斑 光敏感 口腔黏膜溃疡 非畸形性关节炎或多关节痛 胸膜炎或心包炎 癫痫或精神症状 蛋白尿、管型尿或血尿 白细胞少于4*109/L或血小板少于100*109/L或溶血性贫血 免疫荧光抗核抗体阳性 抗双链DNA抗体阳性或狼疮细胞阳性 抗Sm抗体阳性 补体C3降低 皮肤狼疮带试验（非皮损部位）阳性或肾活检阳性。 符合上述13项的任何4项，可诊断为红斑狼疮，符合三项者疑似红斑狼疮。,美国SLE诊断标准(美国风湿病学会1997年修订),1、颧部红斑； 2、盘状红斑； 3、光过敏； 4、口腔溃疡； 5、关节炎； 6、浆膜炎； 7、肾脏病变； 8、神经系统异常：1)抽搐；2)精神病。 9、血液学异常：1)溶血性贫血伴网织红细胞增多； 2)白细胞减少,2次或2次以上检测4.0*109/L； 3)淋巴细胞少,2次或2次以上检测1.5*109/L； 4)血小板减少,100*109/L,但非药物所致。 10、免疫学异常：1)抗dsDNA抗体阳性；2)抗Sm抗体阳性； 3)APL阳性：ACL阳性；狼疮抗凝物阳性；梅毒血清学 试验假阳性 11、抗核抗体。 病人如果达到11条中的4条或4条以上，即能诊断为系统性红斑狼疮,SLE诊断的补充说明,修订后的分类标准去掉了临床多已弃用的LE细胞项目；在抗磷脂抗体方面，除梅毒血清学假阳性外，增设了ACL、狼疮抗凝物的内容，其他项目同1982年ACR标准. 4/11，敏感性95%，特异性85% 分类标准诊断标准 区别“硬”证据(hard finding)和“软”证据(soft finding): e.g.肾小球肾炎+ANA高滴度阳性+dsDNA40U/ml(Farr法），尽管仅3条，但基本可确诊SLE。,2009年SLICC SLE分类标准,急性或亚急性皮肤狼疮,包括：颊部红斑（若有颊部盘状红斑则不计该项）、大疱性狼疮、中毒性表皮坏死松解症、丘疹样皮疹和光过敏。 前提：排除皮肌炎。,慢性皮肤狼疮,包括：盘状狼疮（局部或全身性）、肥厚性（疣状）狼疮、黏膜狼疮、狼疮性脂膜炎（深部狼疮）、肿胀性狼疮、冻疮样狼疮、盘状狼疮和扁平苔藓重叠。,口鼻部溃疡,包括：上颚、颊黏膜、舌和鼻咽部溃疡。 排除：血管炎、白塞病、疱疹感染、炎性肠病、反应性关节炎、化学性溃疡。,脱发,非瘢痕性脱发。 排除：斑秃、药物性脱发、缺铁性脱发、雄激素相关脱发。,关节炎,不管是否为侵蚀性关节炎。 关节肿痛须伴有30分钟以上的晨僵，肿痛范围局限于关节部位。,肾脏病变,尿蛋白肌酐比0.5mg/mg,尿蛋白定量(24h)0.5g或有红细胞管型。,神经病变,包括：癫痫、单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、急性精神混乱状态。,血液学异常,溶血性贫血。 白细胞减少/淋巴细胞减少。 血小板减少。 以上三条成为三个相互独立的条件，而且只要有一次不正常即可认为异常。,免疫学标准,抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体被分成三条互相独立的条件。 抗dsDNA抗体阳性界定更严格。 抗磷脂抗体中纳入了2-GP1。 纳入了补体下降。 纳入了没有贫血的Coombs阳性（但若有溶血性贫血则此条不计）。,肾活检,肾活检作为一条独立标准。 如果肾活检为狼疮性肾炎，那么只要有ANA或抗dsDNA抗体的阳性就可以诊断SLE。,评价,新标准是SLICC经过8年时间，运用更严格科学的方法学，并融入了近年来对SLE免疫的新认识的结果。 与1997标准相比，有更高的敏感性（97%VS83%），但特异性较低（84%VS96%）。 新标准更重视脏器受累，更强调临床和免疫的结合，依然简便易行。 是SLE诊断的新里程碑，可以使缺乏典型临床症状的SLE患者更早的得到诊断和治疗。,SLE起病的不典型表现举例,）原因不明的反复发热；抗炎退热治疗往往无效； ）多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形； ）持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎； ）抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎； ）不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象； ）肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿； ）血小板减少性紫癜或溶血性贫血； ）不明原因的肝炎； ）反复自然流产或突发深静脉栓塞或血管阻塞性中风发作。,SLE病情活动性判断,轻型SLE表现,关节炎 口腔溃疡 皮疹 胸膜炎 其它：低热、疲劳等,重型SLE表现（心脏）,冠状动脉血管炎/或血管病 Libman-Sacks 心内膜炎 心肌炎 心包填塞 恶性高血压,重型SLE表现（肺脏）,肺动脉高压 肺出血 肺炎 肺梗塞 肺萎缩（Shrinking lung） 肺间质纤维化,重型SLE表现（血液系统）,溶贫 粒细胞减少(WBC 1,000/mm3 ) 血小板减少(50,000/mm3 ) 血栓性血小板减少性紫癜 血栓形成（静脉/或动脉）,重型SLE表现（肾脏）,肾小球肾炎持续不缓解 急进性肾小球肾炎 肾病综合征,重型SLE表现（消化系统）,肠系膜血管炎 胰腺炎,重型SLE表现（神经系统）,抽搐 急性意识障碍 昏迷 脑卒中 横贯性脊髓炎 单神经炎/多神经炎 视神经炎 精神性发作 脱髓鞘综合征,重型SLE表现（皮肤）,血管炎 弥漫性严重的皮损，溃疡，大泡,重型SLE表现（其他）,严重肌炎 高热 (非感染性，有衰竭表现）,国际上几个SLE活动性判断标准,SLEDAI ( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure ) BILAG ( British Isles Lupus Assessment Group index) , OUT (Henk Jan Out score) LACC(lupus activity criteria count), 其他：ECLAM ( European Consensus Lupus Activity Measure), LAI ( Lupus Activity Index) , SIS ( National Institutes of Health SLE Index Score),SLEDAI积分,SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分 基本无活动, 5-9分 轻度活动, 10-14分 中度活动, =15 重度活动。,注意点,诊断标准里的症状是指整个病程中是否出现。 SLEDAI中的症状是指评估时间点时存在的症状。 如患者起病是蝶形红斑，后红斑消退，现在出现了肾脏病变，表现为蛋白尿，那么诊断需要记入2条：蝶形红斑和肾脏病变。而现在SLEDAI评分则只记入蛋白尿的4分。,SLE的治疗,治疗原则,1、早发现、早治疗； 2、脏器受损程度的评估； 3、初次彻底治疗，使之不再复发； 4、制定观察疗效的指标、活动性指标及脏器功能改善的指标； 5、治疗方案及药物剂量必须个体化，检测药物的毒副作用； 6、定期全面检查，维持治疗； 7、恢复社会活动及提高生活质量。,去除诱因,避免日光照射； 停用可能诱发狼疮活动的药物、食物、化妆品、染发剂等； 控制诱发病情活动的感染； 孕妇狼疮活动，根据病情需要选择中止妊娠（人工流产、引产、提前剖宫产）等。,控制急性炎症及过敏反应,糖皮质激素； 非甾体类抗炎镇痛药； 静脉注射丙球； 新型生物制剂（针对炎症因子的，如肿瘤坏死因子拮抗剂等）。,纠正免疫异常,1、清除自身抗体、免疫复合物：血浆置换、血液净化等； 2、控制自身免疫细胞数量、功能：免疫抑制剂（环磷酰胺、骁悉等），抗疟药（氯喹、羟氯喹），生物制剂（针对细胞的，如美罗华）等。,针对受累脏器的处理,如血管病变严重，需要扩血管、抗凝、溶栓处理； 如肾功能不全、尿毒症期，需要血透； 如癫痫发作，需要抗癫痫药物治疗； 如肺部受累，需要氧疗，必要时予呼吸机支持等等。,预防药物毒副作用的治疗,必须权衡治疗的“利”与“弊”，努力达到疗效最大化和毒副作用最小化； 药物的毒副作用一部分取决于个体的差异，代谢的遗传因素；另一部分取决于药物的剂量及疗程。,肾上腺糖皮质激素的种类,短效糖皮质激素： 可的松，氢化可的松； 中效糖皮质激素： 泼尼松（强的松），泼尼松龙，甲泼尼龙（美卓乐）等； 长效糖皮质激素： 地塞米松，倍他米松（得宝松）等。,肾上腺糖皮质激素的副作用,1.静脉迅速大剂量用药可能发生全身性过敏反应。包括面部、鼻黏膜、眼睑肿胀等麻疹、气短、胸闷、喘鸣； 2.长程用药可引起医源性柯兴综合症； 3.精神症状； 4.抵抗力下降，感染危险升高；重者可危及生命。 5.低血钾； 6.高脂血症； 7.糖尿病； 8.胃肠道黏膜受损，诱发溃疡及出血；重者可危及生命。 9.骨量下降及骨质疏松症； 10.下丘脑-垂体-肾上腺轴受抑制，停药后出现糖皮质激素停药综合症； 11.无菌性骨坏死，包括无菌性股骨头坏死； 12.肌炎和肌无力； 以上情况，重者会危及生命。,免疫抑制剂的种类,环磷酰胺（CTX） 甲氨蝶呤（MTX） 来氟米特（爱若华、妥抒，LEF） 硫唑嘌呤（依木兰，AZA） 环孢素（新山地明，CsA） 霉酚酸酯（骁悉、赛可平、扶异，MMF） 植物制剂：雷公藤多苷片等,免疫抑制剂的副作用,1）消化道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、粘膜反应、肝功能影响等，多与剂量相关。 2）骨髓抑制：贫血、白细胞、血小板减少。 3）环磷酰胺的代谢产物可引起出血性膀胱炎。大量补液可避免。 4）皮肤及神经毒性：皮疹、脱发、口周及肢端麻木、药物渗漏造成局部反应。 5）心肺毒性：常规剂量环磷酰胺不产生心脏毒性，但高剂量时可引起心肌坏死，偶有发生肺纤维化。 6）免疫功能下降：发复感染、发热。 7）生殖毒性，如停经或精子缺乏。严重者可引起终生不育。 8）过敏反应：可出现皮疹、气促、粘膜水肿，甚至过敏性休克、肝脏损害。 以上情况，重者会危及生命。,抗疟药,氯喹、羟氯喹（芬乐，HCQ） 对于狼疮的皮肤病变效果显著，对骨骼肌肉症状，轻微全身症状有效，常为首选药物。 一方面调节免疫，另一方面降低感染机会及心脑血管事件风险。 主要的副作用是需要注意眼底病变，如果出现视物不清和视野缺损、缩小，及时眼科检查。早期的病变是可逆的。,沙利度胺,商品名为反应停。 对于皮肤症状有一定疗效，且有镇吐作用。 副作用有致畸作用（海豹儿），疲乏眩晕，非剂量依赖性多神经病变等。 孕妇禁用，多选择睡前服用，一旦出现麻木，感觉异常，及时来院诊治、停药、营养神经治疗。,红斑狼疮治疗的新技术,生物制剂： 针对某一种免疫细胞或炎症因子等单一炎症反应链中间物。 通俗的理解就是如果把传统的免疫抑制剂理解为大面积无差别轰炸，生物制剂就是精确制导导弹定点攻击。 其生产的工艺来源于现代生物技术，统称生物制剂。 生物制剂的用途目前主要在免疫性疾病、肿瘤和血液病治疗上。,红斑狼疮治疗的新技术,生物制剂的展望： 抗CD20单抗（美罗华） B细胞耐受原 抗B淋巴细胞刺激因子抗体 CTLA-4Ig,红斑狼疮治疗的新技术,生物制剂的缺点： 目前技术尚不成熟，长期的疗效观察资料不够。很多药物尚处在试验阶段，国内无法获得。 专利技术多在国外，价格昂贵，代价大，目前医保不报销。,红斑狼疮治疗的新技术,血液净化治疗： 利用血透技术，将病人的血液在体外进行血液净化，用免疫吸附柱将患者血液内的大量免疫复合物进行清除，以达到控制疾病急性爆发的手段之一。 既往曾有血浆置换方法，手段、目的类似，但需要大量的血浆，而且外来的血浆也带来了传染疾病的可能。,红斑狼疮治疗的新技术,干细胞移植： 免疫异常的根本是免疫细胞的异常活化，易感基因的表达，从而产生异常的免疫物质，最终导致疾病的发作。 干细胞移植是在骨髓移植的基础上发展而来的。 通过重建免疫系统而期待根治疾病。 骨髓干细胞移植；外周血干细胞移植；脐带血干细胞移植；胎肝干细胞移植。 同种异体造血干细胞移植；自体造血干细胞移植。,红斑狼疮治疗的新技术,但是干细胞移植存在很多问题： 移植前需要已有免疫系统的清除，需要大剂量化疗，随之带来的巨大毒副作用和感染的风险。 自体造血干细胞移植并未清除易感基因的携带，可在一段时间内去除疾病，但不能排除再发的可能。 同种异体造血干细胞移植需要配型，治疗后效果好，但是寻找合适的干细胞来源是一大难题。移植的失败几率较自体的要高。 费用昂贵（10万元起）。,SLE合并重要脏器累及的治疗,狼疮性肾炎 肺动脉高压 神经精神狼疮,LN的治疗,肾活检 确定疾病诊断 评估疾病活动度，可逆性改变与不可逆性改变 确定预后 制定治疗方案 尿常规检查方便简捷，但注意试验室误差 6月内24小时蛋白尿下降至1g提示预后良好,LN的治疗,肾炎预后 肾活检 尿沉渣分析 蛋白尿 肾功能 免疫学检查（抗ds-DNA、C3）价值低，仅作辅助信息,LN的治疗,1980年代引入了CTX冲击疗法，至今激素CTX仍是WHO IV型LN的标准治疗。 形成共识：治疗慢性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎，可以分为诱导（induction）阶段和维持（maintenance）阶段。 2000年代以后在循证医学指导下的治疗规范化，和治疗方案的推陈出新，激素CTX诱导缓解后，不同维持治疗方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序贯治疗研究等,LN的治疗,激素联合免疫抑制剂 诱导缓解期较强的免疫抑制治疗 维持治疗期长期的较低的免疫抑制治疗维持 长期疗效仅CTX疗效明确，但副作用较多 中短期霉酚酸酯相比CTX疗效相当，毒性较小 对重症狼疮肾炎，尚不能替代静脉应用激素联合CTX 诱导缓解治疗应密切观察，6个月无效应考虑更积极治疗 维持治疗用于不耐受Aza或Aza治疗后复发 缓解后复发不常见，但应密切随访,PAH的治疗,发生率为5%-14% 平均生存时间为2.3年 SLE第三大死因 临床表现活动后气促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮肿等，常伴有雷诺氏现象 多普勒心彩超可进行筛查;常规胸片。 确诊需经右心导管检查，平均肺动脉压静息状态大于25mmHg或运动状态大于30mmHg,主肺动脉段突出,周边血管减少 （剪枝现象）,右室增大凸向 胸骨后空间,PAH的胸片发现,肺动脉高压。肺动脉干明显增粗，约为同平面升主动脉直径1.5倍。 3D重建显示右下肺动脉明显迂区、成角，管径粗细不一,PAH的治疗,应针对不同情况进行 如合并有明确的其它引起肺高压疾病，相应处理（改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染） 类固醇激素、环磷酰胺、环孢霉素A 同时按心功能级别（参照纽约心脏协会的心功能评定标准）选择使用钙通道阻滞剂、前列环素（万他维）、内皮素受体阻滞剂（波生坦）、5-磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）治疗 若上述治疗无效需考虑心肺移植,PAH预后,高风险,低风险,NPLE19种临床表现,中枢神经系统 脑血管病 急性精神