进展性卒中和颅内分支动脉病.ppt

进展性卒中和颅内分支动脉病,扬州市第一人民医院神经内科 张新江,发病7天内临床症状和体征 逐渐加重的缺血性卒中（运动评分）NIHSS1,个别达7天,大多数在72小时内停止进展,复发?,（ stroke in progression，SIP）,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合征,大动脉粥样硬化,心源性,小血管病,其他病因,病因不明,病因,动脉到 动脉栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,低灌注血栓清除障碍,轻症大脑中动脉闭塞 早期33.3%进展 3M MRS大于2分者47.6% （NIHSS4),颈内、大脑中度狭窄 早期SIP 30%者梗死体积增大、预后不良,男，65岁，入院于发病3h内，NIHSS4 3M时MRS 3分,5月21日,5月23日,女，60岁，入院于发病3h内，NIHSS4 3M时MRS 1分,栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞,50% MES,机制：混合机制 （动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降）,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合征,大动脉粥样硬化,心源性,小血管病,其他病因,病因不明,病因,动脉到 动脉栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,基底节区单灶梗死 临床、影像学表现,弥散加权成像（DWI）,最终选择具有连续资料的144例位于基底节区的急性单灶脑梗死患者,LI组：梗死灶最 大直径1.5 cm， 同时具有急性腔 隙综合征临床表 现（60例）,中间直径组（可 能BAD）：梗死 灶最大直径为1.5 3 cm，符合高 木诚提出的诊断 标准（60例）,SCI组：梗死灶最大 直径3 cm，同时 梗死灶位于豆纹动脉 供血区，包括内囊前 肢、壳核和尾状核头 上部，但是不包括内 囊后肢、苍白球内侧 及尾状核头下部 （24例）,组别,进展率/%,X2值,P值,LI组,8.3,中间直径组,31.7,11.507,0.003,SCI组,33.3,LI组、中间直径组和SCI组早期运动障碍进展比较,中间直径组早期运动障碍进展的时间分布,颅内大血管病变发生率,LI 8.30% SCI 54.00% 中间直径 40.11%,（1）纹状体内囊梗死“巨腔隙”,定义：直径大于3cm。 临床表现：为以上肢为主的偏瘫、偏盲、眼动障碍、失语、失用或忽视。 临床分型：根据是否伴有皮质症状将SCl 分为CSCI和NCSCI 皮层症状的原因不明，机能联系、灌注不足等 受累血管：通常认为SCI主要影响内及外侧豆纹动脉区域，有时扩展至Heubner动脉和脉络膜前动脉区域。,影像学特点： 为三角型，透镜状或弧型，波及尾状核、内囊及壳核，不累及大脑皮质。 病因： MCA原位病变所致多条深穿支开口闭塞（58%）、栓塞，心源性栓塞、颅外动脉闭塞性的病变所导致栓子或血流动力学的改变、有的病例原因不明。,（2）直径介于1.53cm,表现无皮层症状 与NSCI类似进展，瘫痪形式，危险因素 血管病变基础大脑中动脉原位病变,（3）腔隙综合征,严格将病灶直径限制在1.5cm之内。 进展发生率低 大、中血管病变发生率低 预后多较好 高血压玻璃样变性,（4)脑桥旁正中梗死临床特点 及早期运动进展的相关因素分析,PPI与LI运动进展的比较,PPI40.00% LI19.61% 1M时改良Rankin残障评分 LPI组 2.660.91 2分的比例27.45% PPI组 1.961.25， 54.29% （t=2.827，p=0.006）； x2=86，p=0.000 高血清低密度脂蛋白血症 LPI组 33.33% PPI组 57.14% x2=4.8，p=0.028,SCI、大于1.5cm基底节区梗死 PPI临床共同特点：,运动进展 发生率高 7d内,不均等性瘫痪 上肢重于下肢， 手症状较重,急性期有效 治疗有限,皮质脊髓束在皮质下分布,血液供应,分支动脉病概念,Branch atheromatous disease,BAD 为中等大小直径的动脉病变, 豆纹动脉、脑桥旁正中动脉（也可累及丘脑膝状体动脉、脉络膜前动脉、Heubner回返动脉、丘脑穿动脉）。 早期运动加重主要危险因素梗死体积增大。,穿支动脉粥样硬化是一个被忽略、疏于研究和未被应用的概念,动脉粥样硬化,BAD,脂质玻璃样变性,区分穿支动脉病和BAD的意义？,BAD-中等大小动脉，动脉粥样硬化调脂 穿支，200300微米，可以是纤维玻璃样变,BAD采用的诊断标准,1豆纹动脉供血区BAD型梗死：在水平位头颅MRI上梗死灶达3个层面以上。 2脑桥旁正中动脉供血区BAD型梗死：梗死灶与脑桥腹侧表面相接、向被盖部延伸的扇形病灶。 3支配病灶区的主干动脉无严重狭窄（50%）或闭塞，无明显心源性栓子来源。,case1,诊断：脑梗死；高血压病三期极高危 治疗：增加阿司匹林，30天后转康复科,Case 1,脑桥旁正中梗死,特点分析,直径大于1.5CM 脑桥旁正中梗死(paramedian pontine infarction ,PPI) BA偏心狭窄,但小于50%,可能的发病机制,A主干动脉斑块堵塞