放射性肺炎的诊治1.ppt

放射性肺炎的诊治,杭州市第一医疗集团 杭州市肿瘤医院放疗中心 邓清华,目录,放射治疗概述,放射治疗与外科手术、化学治疗并称为恶性肿瘤传统的三大治疗手段 首先，放射治疗是肿瘤综合治疗中的重要组成部分，不仅可用于根治性治疗中，也用于辅助治疗及晚期患者的姑息治疗中，约60%-80%的恶性肿瘤患者在病程中的不同阶段需接受放射治疗，2000年，WHO统计恶性肿瘤的治愈率为45%，其中外科手术的贡献为49%，放射治疗的贡献为40%，化疗的贡献为11%； 其次，放射治疗的疗效确切，与化疗相比，毒性相对较小，与外科手术相比，放疗的适应症更广，从放射生物学原理看，只要使用的剂量足够，对于所有的肿瘤都有效；,第三，放疗与手术治疗相似，是一种局部区域治疗手段，主要用于肿瘤的局部和区域治疗，对于晚期有远处转移的患者，放疗仅有姑息治疗的作用。 第四，与化疗相似，放疗也具有生物抵抗性，即肿瘤也具有原发或继发放射抗拒，往往使放疗疗效欠佳； 最后，放射治疗是一种损伤性治疗，也就是说放射治疗是一柄双刃剑，有明确的近期和远期毒副作用，在临床实践中，放疗剂量的给予受肿瘤周围正常组织的限制，正常组织的损伤和剂量限制性毒性，常常限制了高剂量放疗的实施；,放射性肺炎是胸部肿瘤（原发性肺癌、食管癌、乳腺癌、胸腺瘤和胸膜间皮瘤等）放射治疗的剂量限制性毒性，轻者影响患者的生活质量和后续治疗的顺利进行，严重者甚至危及生命（重度放射性肺炎死亡率达50%）。,一、放射性肺炎的定义 放射性肺炎（radiation pneumonitis）是肺组织接受一定剂量的电离辐射后所导致的急性炎性反应。 放射性肺炎与其后发生的放射性肺纤维化往往无严格的界限，临床上一般将放射性肺炎和放射性肺纤维化合称为放射性肺损伤（Radiation-induced Lung Toxicity， RILT），通常将发生于放射治疗结束后3个月内的肺损伤称为急性放射性肺炎，而将放射治疗结束3个月后的肺组织的放射性损伤称为晚期放射性肺损伤，晚期损伤一般表现为肺纤维化，少数情况下表现为急性渗出性炎症。,放射性肺炎的发生有一定的剂量体积效应，必须有一定体积的肺组织接受了一定剂量的照射才会发生放射性肺炎，正常人单次全肺照射发生放射性肺炎的阈值剂量是7Gy， 8.2Gy 5% 9.3Gy，50% 11Gy，90%（1Gy=100cGy） 分次照射肺组织的耐受性将会增加，在4周时间内全肺接受20次照射共26.5Gy仅仅有5%的病人会发生放射性肺损伤。,放射性肺炎的发生率：临床实践中，胸部恶性肿瘤（如肺癌或食管癌等）放疗后约70%以上的患者会发生轻度放射性肺损伤，但多数无症状或症状轻微，主要表现为放射性肺纤维化，仅5%15%的患者会出现有临床症状的放射性肺炎。,放射性肺炎发生的相关因素： （1） 放疗相关因素（剂量体积因素）：正常肺组织接受的放疗剂量是放射性肺炎最主要的相关因素，平均肺剂量（MLD）以及V20、V5等都发现与放射性肺炎的发生有关。RTOG 9311研究的数据表明联合MLD以及高剂量区域的位置（肺上叶、下叶）可更好的预测RP的发生。需要注意的是这些剂量参数都是技术依赖性的，在将文献中推荐的剂量限制用于临床时，须同时注意文献研究所采用的放射治疗技术。,（2） 临床因素：与放射性肺炎发生相关的临床因素包括患者的年龄、性别、一般状况、治疗前基础肺功能、肿瘤大小、肿瘤部位、是否合并化疗、化疗药物的种类、放化疗联合治疗的方式（同步放化疗还是序贯放化疗）及是否吸烟等。一般来说，年轻（一般是年龄小于60岁）、KPS评分高、治疗前基础肺功能好、肿瘤小、位于肺上叶、单纯放疗的患者放射性肺炎的发生几率较低；既往有手术史和联合化疗特别是同步化放疗的患者放射性肺炎发生率高；有趣的是，一些研究发现吸烟者有着较低的放射性肺炎发生率，可能的解释是吸烟所致的低氧状态和免疫抑制是肺放射耐受增加的原因。,（3） 生物学因素：目前认为放射性肺炎其实质是淋巴细胞性肺泡炎，可能是一种超敏反应的部分结果。与放射性肺炎发生相关的细胞因子包括：致炎因子，如IL-6、IL-1、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF）；上皮相关标志物，如KL-6、血清细胞角蛋白19片段（Cyfra21-1）等；血管相关因子，主要指血管紧张素转换酶等；纤维增生因子，主要包括TGF-、PDGF、bFGF等。,二、放射性肺炎发生机制 传统观点认为,放射性肺炎的发生与电离辐射对II型肺泡细胞及血管内皮细胞的直接损伤关系密切。而越来越多的研究认为，放射性肺炎的发生并非完全是电离辐射所导致的直接损伤，而是与损伤后产生的炎症介质所介导的急性免疫反应密切相关，放射性肺炎的实质是淋巴细胞性肺泡炎。 电离辐射导致放射性肺炎的靶细胞包括II型肺泡细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞以及肺泡巨噬细胞等。,II型肺泡细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，维持肺泡表面张力，接受电离辐射后，II型肺泡细胞胞质内Lamelar小体减少或畸形，肺泡细胞脱落到肺泡内，导致肺泡张力变化，肺的顺应性降低，肺泡塌陷不张。 血管内皮细胞受照射后表现为超微结构发生变化，细胞内空泡形成、内皮细胞脱落，微血栓形成导致毛细血管阻塞，最终导致血管通透性改变，肺泡换气功能受损。,肺泡巨噬细胞受照射后会产生IL-1、IL-6、TNF等炎性细胞因子，吸引并活化淋巴细胞等炎性细胞，并且产生TGF-等介质，并通过一系列的自分泌和旁分泌过程刺激成纤维细胞增殖并合成纤维胶原蛋白基质。 成纤维细胞本身受到照射后也会产生变化，导致局部炎性反应加重，纤维蛋白沉积增加。 所有上述因素均会导致肺泡换气功能的损伤，并最终导致放射性纤维化的发生。,三、放射性肺炎的诊断 胸部放疗史+临床症状、体征+影像学表现,1、胸部肿瘤放疗史 如原发性肺癌、食管癌、乳腺癌、胸腺瘤、间皮瘤、淋巴瘤等接受放疗； 放射性肺炎的发生时间一般在放疗开始后1个月到放疗结束后3个月（放疗后90天内）；放疗结束后90天，为放射性肺纤维化。,2、放射性肺炎的临床症状：三大主要症状包括咳嗽、低热和气短均无特异性，重症患者表现为呼吸困难、胸痛、持续干咳，可伴少量白痰或痰中带血丝，危重患者表现为呼吸窘迫、高热，甚至死亡。,3、影像学 核素扫描检查肺通气-血流（灌注）变化，53%95%的患者有灌注异常，35%45%通气异常；SPECT扫描可提供通气-灌注的三维图像（V/Q),对发现区域性非损伤更为敏感。,肺功能：表现为（1）肺活量和肺容量降低，小气道阻力增加，肺的顺应性降低；（2）弥散功能障碍，气血屏障增加，严重者表现为血氧和血二氧化碳水平改变。,X片或CT改变：无症状的患者常表现有影像学改变，早期胸片显示与放射野一致的弥漫性片状密度增高影；胸部CT检查发现肺组织照射后的改变比胸片更为敏感，有研究提示肺组织接受超过20Gy以上照射后就会发生肺组织CT密度的变化，这与电离辐射的直接损伤有关。典型放射性肺炎的CT表现为与照射野或接受照射范围相一致的斑片状淡薄密度增高影或条索样改变，并且病变不按肺野或肺段分布；部分病人放射性肺炎的发生部位在照射野外，甚至弥漫分布于双肺。,右肺癌放疗后,放射性肺炎：早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。,左乳腺癌术后放疗,放射性肺炎：早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。,左肺癌术后放疗后,放射性肺炎：早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。,晚期表现为照射野内长条状、 大片状密度增高影，边缘锐利呈 “刀切状”， 同侧胸膜增厚，支气管、 肺门、 纵隔、 横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。,放射性肺炎的诊断：CT中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野,旋转调强放疗 ART,固定野调强放疗IMRT,照射野外的放射性肺炎：（1）放射损伤诱发细胞因子的过度表达，通过信息传递和放大效应，引发炎症细胞侵润产生照射野以外肺的炎性反应；（2）低剂量超敏感反应：指细胞对很低剂量照射（约250cGy）很敏感，而对较高照射剂量（50100cGy）敏感性下降的现象。 放射回忆反应：放疗结束后进行化疗的患者，可在化疗过程中，因化疗药物的应用而诱发放射性肺炎的发生，称放射回忆反应（radiation recall ）。,鉴别诊断： （1）肿瘤进展 （2）肺部感染 （3）肺梗塞 （4）药物性肺损伤,放射性肺炎的分级（CTC AE 4.0） I级没有症状，仅仅需要临床观察，不许治疗干预； II级有症状，需要医疗处理，影响日常工作； III级有严重症状，日常生活不能自理，需要吸氧； IV级指危及生命的呼吸功能不全，需要紧急干预如气管切开或置管等； V级指引起死亡的放射性肺炎。,四、放射性肺炎的防治 放射性肺炎的防治 （1）放射治疗前充分评估病人，如患者的一般情况、基础肺功能、既往用药情况（化疗药物如MTX、CTX、MMC等）、是否同步化放疗； （2）放疗计划设计：确保肺的照射剂量在耐受范围内； （3）放射保护剂的使用：amifostine的应用； （4）思想上重视放射性肺炎，治疗期间严密观察。,放射性肺炎的治疗 （1）一般处理：吸氧、化痰、支气管扩张剂等对症支持治疗，保持呼吸道通畅，缓解呼吸困难；,（2）糖皮质激素类药物的应用：抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克、抑制纤维化。 抑制过敏反应，能有效缓解急性渗出，减轻病变部位的炎性反应及间质水肿，有效缓解弥散功能障碍。一般每天应用甲泼尼龙40-80mg，连续应用10-14天，如病情控制满意，逐步缓慢减量，2-3个月后停用，病情严重者减量更需缓慢，部分病人甚至应用4-6个月方能完全停用激素。,（3）抗生素的使用：单纯放射性肺炎一般不主张应用抗生素，但由于肺组织渗出增加，气道排痰不畅，且肿瘤病人放化疗后抵抗力较弱，易于合并感染，此时应该预防性应用抗生素，但不宜长期应用，以免诱发真菌感染，使病情复杂化。如果没有明确感染征象，一般应用二代头孢类抗生素抗生素即可，当应用糖皮质激素已经控制了局部炎症渗出后即可停用，通常应用5-7天即可。,（4）抗氧化剂的应用：乙酰半胱氨酸或氨溴索等含巯基的祛痰药物，有利于氧自由