《烧伤的院前急救》PPT课件.ppt

烧伤的院前急救,烧伤概论,第一章 概述 烧伤在平时是一种常见伤，指由热力包括火焰、热金属及热液、蒸汽等所造成的皮肤及其他组织的损伤。 热液的损伤又称烫伤，但广义的烧伤也包括烫伤。,第一章 概述,一些由化学、物理因素所致组织损伤、其病理变化和临床过程与烧伤相似，这类烧伤的临床表现与治疗处理往往有其特点，均列为特殊原因烧伤，如电烧伤、化学烧伤、放射性烧伤、微波烧伤、热压烧伤、低温烧伤等。,第一章 概述,烧伤与战争关系密切，随着燃烧武器的发展，战场上烧伤伤员呈增加趋势，第二次世界大战中烧伤发生率仅1%，中东战争时增至10%，在核弹爆炸情况下烧伤伤员会猛增，如1945年日本广岛受原子弹袭击，75%以上伤员合并烧伤。,第一章 概述,平时烧伤病人也不少，我科一年入院病人有1200多人，门诊年均接待烧伤患者1万余人次。,第一章 概述,平时烧伤多为散发，以家庭生活烧伤及个人工作意外事故较多，当发生如瓦斯爆炸、交通事故、工厂火灾等情况时，可能发生成批烧伤！,第一章 概述,我国的烧伤专业是50年代末起步的，在上海成功救治严重烧伤病人邱财康后，掀起救治烧伤的热潮，数十年来，在老一辈烧伤专家的带领下，我国的烧伤事业有了很大的发展，烧伤治疗已跻身于国际先进行列。,第一节 皮肤的解剖与生理,皮肤的解剖 （一）表皮 分为五层：角质层、透明层、颗粒层、棘状层和基底层 表皮的细胞主要由角质形成细胞组成，占95%，此外还有些非角质细胞，如色素细胞、Langerhans细胞等。,第一节 皮肤的解剖与生理,（二）真皮 1、胶原纤维：成纤维细胞形成，过度合成会形成增生性瘢痕。 2、弹力纤维：可以限制被牵拉的皮肤过度伸展。 3、网状纤维：未成熟的胶原纤维，通常见于血管周围。,真皮与皮下组织,上述各种形式的纤维将真皮分成乳头层与网状层。 真皮下为皮下组织，皮下主要是被疏松的结蒂组织分隔成小叶的脂肪组织。,皮肤的解剖,（三）皮肤的附属器官 汗腺、毛囊、皮脂腺都是皮肤的附属器官，都有潜在的上皮再生能力。 （四）皮肤的血管 三层血管网，在真皮与皮下组织交界处有真皮下血管网；在真皮网状层形成深部真皮血管网；在真皮乳头层与网状层交界处形成浅部血管网。 表皮无血管，其细胞营养依靠弥散。,皮肤的生理功能,（一）保护作用 （二）感觉作用 （三）调节体温作用 （四）分泌和排泄作用 （五）吸收作用 （六）代谢作用,第二节 烧伤面积与深度,影响烧伤严重程度的因素很多，如烧伤面积、深度、年龄、健康状况、合并伤、中毒等，但*最基本的是烧伤面积和深度，它是诊断、治疗、估计预后的依据，所以熟悉面积与深度的估计法至关重要。,烧伤面积诊断,以烧伤区占全身体表面积的百分率来计算。中国人体表面积的计算常用中国九分法和手掌法，即简单实用、又便于记忆，两者常结合应用。,中国九分法,即将全身体表面积划分为若干9%的倍数来计算，成人：头颈9%；双上肢各占9%；躯干前后（各占13%）及会阴部（1%）占39%；臀部及双下肢占59%1%。 适用于大面积烧伤病人。,手掌法,五指并拢，手掌面积即占全身体表面积的1%，此法不论年龄大小与性别，均以伤员自己手掌面积的大小来估计。 对小面积的烧伤直接以手掌法来计算，大面积烧伤则以手掌法减去未烧伤的面积，使用更为方便。,小儿面积估计,小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算： 头面颈部面积9（12年龄） 臀部及双下肢面积46（12年龄）,*烧伤深度的诊断,我国普遍采用三度四分法，即根据皮肤烧伤的深浅分为度、浅度、深度、度。深达肌肉、骨质者仍按度计算。临床上为表达方便，将度和浅度烧伤称为浅烧伤，将深度和度烧伤称为深烧伤。,*,度烧伤,称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但生发层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。35天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。,浅度,毁及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛更剧、渗出多。如无感染814天愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。,深度,除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。水疱皮破裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网、创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛。创面愈合需要经过坏死组织清除、脱落或痂皮下愈合的过程。由残存的毛囊，汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化，一般需要1824天愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。,度烧伤,又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成的一层坏死组织称为焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥坚硬的焦痂可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。烫伤的度创面可呈苍白而潮湿。在伤后24周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合，且常遗留瘢痕挛缩畸形。,烧伤严重程度分类,、轻度：总面积以下的度烧伤。 、中度：总面积或度烧伤面积在以下,烧伤严重程度分类,、重度：总面积或度烧伤面积，或烧伤面积不足，但有下列情况之一者：）全身情况严重或有休克；）复合伤；）中、重度呼吸道烧伤。 、特重度：总面积以上或度烧伤面积达以上者。,第三节 烧伤病程及发病规律,烧伤不仅造成局部组织的损伤，而且引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化（如体液渗出、感染和组织修复等）贯穿烧伤治疗的全过程。临床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为休克期、急性感染期、修复期。各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。,一、休克期（体液渗出期）,烧伤后迅速发生体液渗出， 大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失， 在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，而且身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深，则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大（成人10或小儿5以上的、度烧伤面积），人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。,休克期（体液渗出期）,防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性，减少渗出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。,二、急性感染期,烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重。,急性感染期,伤后310天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克的打击，内脏和防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，更易发生全身性感染。,三、修复期,伤后第58天开始，直到创面痊愈称为修复期。没有明显感染的浅度烧伤可在814天愈合。深度烧伤在1721天痂下愈合。度烧伤，面积很小的（直径在35cm以内者）可由四周的上皮长入而愈合，面积较大的需要经过植皮方可愈合。,四、康复期,深度烧伤由疤痕增生或疤痕挛缩所产生的功能障碍与外观、心理的影响逐渐成了伤员的负担，因此深度烧伤不应以创面愈合为最终目标。需要一个漫长的康复过程，中心问题是有关疤痕的处理。,第二章 烧伤休克的防治,烧伤休克绝大多数为继发性休克，通常发生在烧伤后最初数小时或十多个小时，属于低血容量性休克，是由于受伤局部有大量血浆液自毛细血管渗出至创面和组织间隙，造成有效循环血量减少。,临床表现,（一）脉搏增速 烧伤后血管活性物质分泌增多，使心肌收缩能力和心率增加，以代偿地提高心排出量。所以烧伤早期均有心率增加。严重烧伤可增至130次/分以上。如果心率过速，则每次心排出量减少，加以周围血管阻力增加，脉搏则表现为细数无力，严重休克时，脉搏更显细弱。,临床表现,（二）尿量减少 是烧伤休克的早期表现。烧伤早期尿量减少，主要因为有效血容量不足，肾血流量减少所致。,临床表现,（三）口渴 是体液不足的表现之一，但不能仅凭口渴而容许伤员大量饮水，否则易发生水中毒。 （四）烦躁不安 是脑细胞因为血液灌流不良缺氧的表现。脑缺氧严重时，可有谵妄、躁狂、意识障碍，甚至昏迷。但需与脑水肿及早期感染相鉴别。,临床表现,（五）恶心与呕吐 是烧伤休克早期症状之一。呕吐物一般为胃内容物，严重休克时，可有咖啡色或血色呕吐物，提示消化道粘膜严重充血水肿或糜烂。呕吐量过大时，应考虑急性胃扩张或麻痹性肠梗阻。,临床表现,（六）末梢循环不良 烧伤早期常可见到皮肤发白，肢体发凉，有时肢端轻度发绀、表浅静脉充盈不良、按压甲床及皮肤毛细血管使之发白后，恢复正常血色的时间延长。,临床表现,（七）血压和脉压的变化 烧伤早期血管收缩，周围阻力增加，血压往往提高，尤其是舒张压，故脉压差变小。以后代偿不全，则血压开始下降。提示休克已较为严重。在血压变化中，脉压变小出现较早。,治疗,烧伤休克是低容量休克，补液是防治烧伤休克的有效措施，应及时建立静脉通道，保证补液通畅。,补液公式,*烧伤面积体重 （补液总量） 成分：葡萄糖， 等于的给胶体（血浆）即毫升，即给晶体（生理盐水和碳酸氢钠），按胶晶水的顺序输入。,*,补液公式,*、度烧伤面积（%）1001000=烧伤后第一个24小时补液总量（ml） 过重过轻者加减1000ml。总量中，以2000ml为基础水分补充。其中1/3为胶体液，2/3为晶体。,*,补液公式,公式只能作为参考，不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。,输液指标,1.尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量3040ml。低于20ml应加快补液；高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。,输液指标,2.安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。,输液指标,3.末梢循环良好、脉搏心跳有力。 4.无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。 5.保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg以上，脉压在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。脉压的变动较早，较为可靠。,输液指标,6.无明显血液浓缩。 7.呼吸平稳。 8.维持中心静脉压于正常水平。,常用的休克复苏液体,一、胶体溶液 、全血：烧伤后的低血容量休克主要是血浆成分丢失，严重烧伤病人如果红细胞压积不高，或血浆来源困难时，可以适当补充全血。,胶体溶液,2、血浆：烧伤水肿液和水泡液的电解质浓度与血浆相近，蛋白质浓度低于血浆或为血浆的一半。血浆是目前广泛应用的较理想的胶体。但是，在毛细血管通透性增高的情况下，输入血浆，也使漏出的蛋白质增多，回吸收困难，所以，第一个24小时是否应大量补充胶体仍有争论。,胶体溶液,3、人体白蛋白：升高血浆蛋白和增强胶体渗透压的作用优于血浆。但对水肿消褪的影响液大于血浆。而且价格偏高，临床应用不够普遍。休克期过后应用较多！,胶体溶液,3、中分子右旋糖酐、羟已基淀粉和琥珀酰明胶：能够起到扩容的作用，但代谢快，维持时间短，有的甚至影响凝血功能和肾功能。,电解质溶液,1、生理盐水：也有用平衡盐溶液的。 2、5%碳酸氢钠：烧伤休克时，组织灌注不良，乏氧代谢增强，致乳酸堆积，易发生代谢性酸中毒。伴有血红蛋白和肌红蛋白尿时，以碱化尿液。,烧伤休克补液治疗的注意事项,补液公式只能作为参考，不能机械执行。 应根据治疗过程中临床指标的变化，随时调整补液速度、补液量和补入成分。,烧伤休克补液治疗的注意事项,1、补液过迟过少：烧伤后未能及时补液或补液不足，是当前最普遍和严重的治疗失误。除受交通不便、医疗条件因素影响外，更多的是现场急救医务人员对烧伤早期快速补液的重要性认识不足，延迟复苏病人休克难纠正，勉强纠正也遗留严重的缺血、缺氧性损害。,烧伤休克补液治疗的注意事项,2、补液量过多：在补液复苏治疗中，没有采取严密的监护措施，过分要求恢复正常生理指标，不考虑机体的代偿能力，盲目大量补液，常导致组织水肿，严重者发生心力衰竭、脑水肿、肺水肿等等。,第三章 特殊原因烧伤,1、电烧伤：触电造成人体损伤最突出的表现是组织的烧伤，可由接触电流、电弧、电火花或弧光以及引燃衣物等所致。 为什么电会对人体造成损伤呢？,电流对人体致伤作用的因素,1、电流的种类 2、电压的高低 3、电流的强度 4、身体对电流的阻力 5、电流通过身体的途径 6、身体接触电流的时间,电流对人体致伤作用的因素,一、电压： 电压越高，电能越大，致伤的可能性也越大。 通常将380伏以下电流击伤为低压电烧伤；将被380伏以上电流致伤者归为高压电烧伤。,电流对人体致伤作用的因素,二、电流的种类 电流分直流和交流两大类。生活中发生的电损伤绝大部分为交流电，如人体可耐受250毫安的直流电而不受损伤，但70-80毫安的交流电如通过心脏就会引起心室纤颤或可因呼吸中枢麻痹、呼吸肌痉挛而致呼吸骤停死亡。,电流对人体致伤作用的因素,3、身体组织对电流的阻力： 从小到大可按以下顺序排列：血管-神经-肌肉-皮肤-脂肪-肌腱-骨组织。,电流对人体致伤作用的因素,4、电流从人体通过的途径： 克服皮肤的电阻-电烧伤入口-电流通过其它组织-从电阻低处导出-腋下、腹股沟、导入到地下（双足）,电烧伤的急救处理,1、呼吸骤停：人体接触低压电较易直接抑制延髓中枢引起呼吸与心跳骤停；受高压电刺激易致呼吸肌发生痉挛性收缩而呼吸停顿，脱离电源后常可自然恢复或行简单人工呼吸后恢复。因此，现场急救具有重要意义，切莫延误、失去挽救生命的时机。,电烧伤的急救处理,2、心室纤颤 ：触电后立即心搏停止者很少见，常为心室纤颤而导致死亡。现场急救胸外心脏按压常可挽救病人。,电烧伤的急救处理,3、急性肾功能衰竭：严重电烧伤者因大量肌肉坏死、红细胞破坏而造成血红、肌红蛋白血症。血红蛋白很容易堵塞肾小管，引起肾前性肾衰，几乎没有能恢复的！ 故严重电烧伤病人早期转送时就应快速、大量补液、碱化尿液，甚至利尿都是必要的！,电烧伤的急救处理,4、切开减张：如果不能尽早电烧伤的手术治疗，腕部、足踝等处电烧伤的切开减张也至关重要，进行性的电性水肿可以使本已经损伤的血管堵塞，从而失去保留肢体的机会。 *所以，长途转送前应先进行切开减张。,化学烧伤,化学烧伤的严重程度，除与浓度及作用时间有关外，更重要的是取决于该化学物质的性质。 化学物质的性能不同，局部损害的方式也不同，例如酸凝固组织蛋白；碱则皂化脂肪组织。,化学烧伤,烧伤后有些化学物品自创面、粘膜吸收后可发生全身中毒，如：磷及氢氟酸可影响正常细胞代谢；硝基苯影响红细胞带养，可造成溶血；汽油可损伤中枢神经。 化学烧伤有较高的眼部受损率，这是由于液态的化学品易溅入眼或流入眼内，重者角膜混浊甚至穿孔。,化学烧伤一般处理原则,1、局部创面冲洗：水冲洗的作用是稀释沾染物的浓度，机械冲刷去除部分沾染物，降低化学反应温度，使血管收缩，减少对化学品的吸收。冲洗越早，效果越好，根据动物皮下pH的检测，说明碱烧伤超过1小时，酸烧伤超过15分钟则水冲对皮下Ph的影响已经很小，所以水冲应强调在现场即时进行。,局部创面冲洗,冲洗的时间越长越好，至少要持续半小时，虽然半小时的冲洗不足以彻底清除沾染物，恢复皮肤的正常pH值，但已可明显减轻皮肤受损程度。 水量不能太少，水量过少，不利于散热和稀释，还可使化学品扩散，增大污染面积。,化学烧伤一般处理原则,2、中和剂的使用：一般酸碱只要充分水冲，中和剂的使用并无必要，当然也可以使用中和剂，因为中和反应也会产热，所以使用中和剂前先行水冲以稀释化学物品浓度，中和后再用水冲，以去除多余中和剂及所产热量。,吸入性损伤,吸入性损伤是热力和（或）烟雾引起的呼吸道损伤，发病率和病死率都很高。 一般吸入性损伤，多发生在密闭的火灾现场，常同时吸入高热空气和烟雾，兼有热力与化学物质的损伤。,吸入性损伤,吸入性损伤除气道的局部损伤外，还会引发早期缺氧，通气功能障碍甚至换气功能障碍。,吸入性损伤的诊断,有下列情况，均应考虑有吸入性损伤的可能: 1、密闭室内发生的烧伤； 2、面、颈和前胸部烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤； 3、鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔、口咽部红肿，有水疱或粘膜发白者。,吸入性损伤的诊断,4、刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。 5、声嘶、吞咽困难或疼痛。 6、呼吸困难或（和）哮鸣。,吸入性损伤的临床表现,早期症状主要与气道阻塞和缺氧有关。 声嘶和喘鸣是早期最常见且具诊断意义的症状。进一步可有吸入性呼吸困难。 烟雾吸入性损伤早期常伴有CO中毒。,吸入性损伤的治疗,一、湿化气道； 二、氧气治疗； 三、保持气道通畅，解除气道梗阻。（行气管内插管和气管切开） 四、清除气道内分泌物；（吸痰、气管内灌洗） 五、机械通气；,烧伤的急救后送,烧伤急救： 热力、电、放射线和某些化学物质等烧伤因子接触人体造成的烧伤，其损伤的面积和深度，除烧伤因子自身的强度外，还取决于它们作用于人体表面的范围和持续时间的长短。 因此，当伤员受伤后应迅速脱离致伤源，以减少损伤面积和减轻损伤深度，并进行必要的紧急救护。,迅速脱离致伤源,火焰烧伤：衣服着火，应迅速脱去燃烧的衣服；或就地卧倒打滚压灭火焰或以水浇，或用衣、被等物扑盖灭火。切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防增加头面不及呼吸道吸入性损伤。,迅速脱离致伤源,热液烫伤：应立即将被热液浸湿的衣服脱去。越迅速越好！,迅速脱离致伤源,化学烧伤：受伤后应首先将浸有化学物质的衣服迅速脱去，并立即用大量水冲洗，以达到稀释和去除创面上的化学物质。 生石灰烧伤应先用干布擦净生石灰粉粒，再用水冲洗，以免生石灰遇水产热，加重烧伤。,迅速脱离致伤源,电烧伤：应立即中断电源，不可在未切断电源时去接触伤员，以免自身被电击伤。如伤员呼吸、心跳停止，应立即现场行体外心脏挤压和人工呼吸，待呼吸、心跳恢复后，及时转送。,现场急救,冷疗：热力烧伤后立即用冷水或冰水湿敷或浸泡伤区，可以减轻烧伤创面深度，并有止痛效果。 研究认为冷疗不仅可以减少创面余热对尚有活力的组织继续损伤，而且可以降低创面的组织代谢，使局部血管收缩，渗出减少，从而减轻了创面水肿程度，并有良好的止痛作用。,现场急救,所以在烧伤的现场急救中均十分强调冷疗的重要性。方法：伤后立即用大量自来水或清洁的河、井水淋浴或浸泡，时间不少于30分钟。 冷疗对中小面积烧伤尤以肢体烧伤实施起来更方便。头面等特殊部位则以冰水或冷水湿敷。 注意：在寒冷环境中进行冷疗时须注意伤员保暖和防冻。,现场急救,2、合并伤：无论何种原因使烧伤合并其它损伤，如严重车祸、爆炸事故时烧伤同时合并骨折、脑外伤、气胸或腹部脏器损伤，均应按外伤急救原则作相应的紧急处理。有呼吸道梗阻者，在现场应立即行环甲膜切开，或用数根粗注射器针头刺入气管中以暂时缓解呼吸道梗阻。,现场急救,3、烧伤创面的保护：伤员脱离事故现场后，应注意对烧伤创面的保护，防止再次污染。可用就近可得的医疗器材，如：纱布敷料，三角巾、中单或用清洁被单、衣服等进行简单包扎。民间有用面碱、大酱等外涂的，应及时制止，另外，忌用有颜色的药物（红贡、甲紫等）,现场急救,4 、镇痛、镇静：一般可用度冷丁或吗啡，但有颅脑外伤或吸入性损伤者忌用，可选用安定。注意避免使用冬眠合剂。,现场急救,5、液体治疗：轻伤者口服含盐饮料，重者按补液公式进行补液。不宜单纯喝大量白开水，以免发生水中毒。,现场急救,6、注意事项：现场救治后应对每个病