《病毒性肝炎》PPT课件.ppt

病毒性肝炎,Viral Hepatitis,第二十三章,危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝,表231 19921995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查,引 言,健康的概念,根据世界卫生组织（WHO)给出的解释：指身体、心理和社会适应的完满状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱现象。 20世纪末，人们对健康的认识又加进去道德健康的理念，涉及到更多的元素。,四维健康,每个人不仅应对个人健康负责，同时还应对社会健康承担义务。 完整的健康概念不仅指躯体健康、心理健康、还应具有良好的社会适应及道德健康。,生理与心理健康,生理健康：指躯体组织器官没有残缺，生理功能良好。 心理健康：人格完整，能正确认识社会，具备较好的自控力，有明确的生活目标，不断进取。,社会适应与道德健康,社会适应良好：能适应复杂的环境变化，行为和心理为他人所理解，为大家所接受。 道德健康：能按社会认为规范的标准约束、支配自己的行为，能为人类的健康作贡献。,健康四大基石,1992年WHO提出“维多利亚宣言”健康四大基石： 合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。 可使高血压病减少55%、脑卒中减少75%、糖尿病减少50%、肿瘤减少1/3。平均寿命延长10年以上。,肝脏人体加工厂,肝脏位于人体右上腹，成人肝脏重约1.5KG，是人体最大的内脏，作为消化器官，同时又有其他很多重要的生理功能。 1代谢功能：营养物质（蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质等）的合成、分解及能量代谢大部分在肝内进行。 2解毒功能：有毒物质（包括药物）大部分在肝内分解成无毒或低毒物质。 3消化功能：分泌胆汁、乳化脂肪。 4其他：凝血止血、新生儿肝脏有造血功能等。,了解肝脏，爱肝护肝,1均衡饮食，保持正常体重。 体重指数（BMI)体重/身高的平方20-24之间 2远离各种可能受血液/体液污染的器具。 3饮食卫生。 4戒烟禁酒。 5不乱用药。 6避免过劳。 7情绪稳定，心理平衡。,病毒性肝炎（Virai hepatitis),病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。各型肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。病毒性肝炎是长期危害我国人民身体健康的主要传染病之一，其严重程度居各类传染病之首。病毒性肝炎目前发现有甲、乙、丙、丁、戊五种型别。,临床表现,黄疸,肝掌,蜘蛛痣,腹水,病毒性肝炎(viral hepatitis) 五种不同肝炎病毒 以肝脏损害为主的一组传染性疾病,引 言,病毒分型,正式命名的5种肝炎 甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎 乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎 戊型肝炎病毒 hepatitis E virus 戊型肝炎 己肝病毒(HFV)：现已被否定 庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不属于肝炎病毒,引 言,根据传播途径的不同分类 粪口途径 甲型和戊型肝炎 季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎 肠道外传播即输血注射及母婴传播 乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC),引 言,第二节 乙型肝炎,乙型肝炎病毒(HBV) 以肝脏炎性病变为主的传染性疾病,三、流行特征,地 区 分 布,第二节 乙型肝炎,图238,表233 HBV不同基因型和血清型的地区分布,第二节 乙型肝炎,形态与基因结构,嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒属 电镜：3种形态,第二节 乙型肝炎,图232,图233,第二节 乙型肝炎,图234,较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性 自然条件 停留于物品表面 1周 保持感染性 37下30d抗原性稳定 -20 可保存20年 pH2时6h、60时10h或100下10min感染性消失，但仍有抗原性 70%乙醇不能灭活 煮沸30min/121高压20min/160干热2h等可灭活 0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%过氧乙酸/5%次氯酸钠可消毒,抵抗力,第二节 乙型肝炎,人群分布 年龄和性别 高流行区 青少年和3040岁的成人 中流行区 仍以成人感染为主 低流行区 多2029岁年龄组发病高峰 职业 高危人群 医务人员 托幼机构儿童 妓女 静脉内滥用毒品者 男性同性恋者 家庭聚集性明显,第二节 乙型肝炎,二、流行过程,传 染 源 乙肝病人：急性乙肝和慢性乙肝 HBsAg携带者,第二节 乙型肝炎,传染源,所有携带乙肝病毒的人都是传染源 急性乙肝患者； 长期携带乙肝病毒的慢性感染者 各种肝功能正常的病毒携带者； 慢性乙肝病人； 乙肝肝硬化病人； 乙肝肝癌病人。,传播途径,经血传播 医源性传播 母婴传播 性接触传播 生活密切接触传播 密切接触与生活接触的区别：是否存在 体液暴露风险 体液：身体内的液体，分细胞内液和细胞外夜 后者包括血液、唾液、精液、泪液、乳汁等,第二节 乙型肝炎,传播途径,医源性传播,接触性传播,母婴传播,血液传播,通过输血及血液制品 被患者的血液、体液污染的医疗器械及其它物品（医源性） 创伤性美容：（如纹身，穿耳洞等） 使乙肝病毒经破损的皮肤或粘膜进入人体而感染。,母婴传播,宫内传播：1%3% 产程时传播：分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿 的破损皮肤、粘膜而传染；90% 出生后传播（45天）：通过密切生活接触的传 播。 我国40%-50%的HBV感染者是由于母婴传播积累而成。,接触传播,乙型肝炎有明显的家庭聚集性，表明家庭成员中可造成彼此间的传播。其主要通过：性接触、共用牙刷、剃须刀、指甲钳等,不同体液中乙肝病毒浓度,高,中,低或不能检出,血,精液,尿液,血清,阴道液,粪便,伤口渗出液,唾液,汗液,泪液,乳汁,易感人群,普遍易感 高危人群： 医务人员； 经常接触血液的人员； 器官移植患者； 经常接受输血或血液制品者； 免疫功能低下者； 易发生外伤者； HBsAg阳性者的家庭成员； 男性同性恋或有多个性伴侣者； 静脉内注射毒品者。,高危人群,所有儿童和18岁以内的青少年以及以前未接种疫苗的人均应接种疫苗。属于高危人群者也应接种疫苗，其中包括： 有高危性行为的人； 乙型肝炎病毒阳性患者的伴侣和家人； 注射药物使用者； 频繁需要输血或血液制品的人； 实体器官移植接受者； 有感染乙型肝炎病毒职业风险的人，包括卫生保健人员； 前往乙型肝炎病毒高发生率国家的国际旅行者。 大中专院校学生也是乙肝疫苗接种的重要人群。,不同年龄感染HBV 成为HBsAg者的机率,慢性乙肝是严重的进展性疾病,HBV、HCV 急性肝炎 病毒携带者 慢性肝炎 肝硬化 肝癌,产生抵抗力,HBV、HCV病毒感染的转归,治疗,事实1：乙肝病毒感染尚无理想的特异性治疗药物，医学科技领域亦尚未攻克有些媒体广告宣传的“转阴”“根治”等难题。 2：对慢性乙型肝炎可使用药物治疗，包括使用干扰素和抗病毒药物，这对部分患者可能会有所帮助。 3：肝癌几乎是致命的。在发展中国家，大多数癌症患者在诊断出癌症后数月内即死亡。在较高收入国家，通过外科手术和化疗，部分患者的寿命可延长到几年以上。 4：肝硬化患者有时要接受肝移植，成功几率各不相同。,乙肝五项标志物,两对半,乙肝感染标志 临床意义 表面抗原(HBsAg) 是HBV感染的标志之一，但并不能反映病毒复制、传染性及预后 抗-HBs 表面抗体HBV进入人体出现免疫反应，大约在感染612个月才会出现。疫苗也可产生此抗体 抗-HBc 核心抗体 急性期：感染HBV后出现IgM型核心抗体(抗-HBc IgM )，慢性或恢复期:抗-HBc IgG是既往受HBV感染的指标 HBeAg e抗原 持续阳性提示肝脏炎症可向慢性发展，也提示乙肝病毒在体内复制活跃。 抗-Hbe e抗体 表明传染性减弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或携带者中，虽抗-HBe阳性，血循环中仍可检出HBV DNA。,HBsAg 最早出现的血清学标志之一 是HBV感染的基本标志 HBsAg阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝 病毒携带 与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意 HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染,HBV抗原抗体系统,第二节 乙型肝炎,抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体 抗-HBs阳性可见于 乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫,第二节 乙型肝炎,HBcAg 不能从血清中直接检出 Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测 抗-HBc 非中和抗体、分IgM和IgG 主要见于慢性感染和既往感染 抗-HBc IgM 通常在出现症状时即可检出，一般持续约6个月，提示HBV 复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志 抗-HBc IgG 在抗-HBc IgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在,第二节 乙型肝炎,HBeAg 与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早 意义 体内HBV复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断 判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性 抗-HBe HBeAg消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失,第二节 乙型肝炎,乙肝,乙肝病毒性肝炎(乙肝)是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的；以肝脏为靶器官，并可引起多种器官损害的。 全世界约有20亿人感染了该病毒，3.5亿以上的人患有慢性肝病。目前中国人口中约有十分之一是乙肝病毒携带者，多数无症状，其中1/3出现肝损害的临床表现。 在儿童时期获得慢性感染的成人中，约25%会因持续感染死于肝癌或肝硬化（肝脏上的疤痕）。 乙型肝炎病毒的传染性比艾滋病毒强50至100倍。 在已知的人类致癌因子中，乙肝病毒仅次于烟草占第二位。,抗HBc IgM,HBcAg总抗体,HBsAg,急性期 (6个月),HBeAg,慢性期 (年),抗HBe,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,年,暴露后周数,滴度,典型的血清学变化,图237 发展为慢性乙肝病毒感染,典型的血清学变化,图236 急性乙型肝炎病毒感染并康复,暴露后周数,滴度,抗HBs,症状,ALT升高,HDV总抗体,抗HDV IgM,HDV RNA,HBs抗原,典型的血清学变化,图2312 乙肝-丁肝联合感染,滴度,暴露后时间,黄疸,症状,ALT,HDV总抗体,抗HDV IgM,HDV RNA,HBsAg,图2313 乙肝-丁肝重叠感染,典型的血清学变化,滴度,暴露后时间,HBeAg阳性乙肝治疗目标,短期可行目标： 推荐终点：HBeAg血清转换1 其它终点：HBV DNA抑制、ALT复常 长期目标 预防/终止/减轻 肝坏死 发展成肝硬化、失代偿肝硬化或HCC 最终目标 HBsAg血清转换 延长无疾患生存期,HBsAg血清转换：乙肝治疗的最终目标,HBsAg血清转换: 认为是治疗的最终目的 与积极性的临床转归相关 代表一个与急性感染患者实现有效控制HBV感染的相同的状态 HBsAg血清转换使CHB最接近治愈 但在较短时间内能实现转换的不常见,Ganem, Prince. N Eng J Med 2004,HBeAg血清转换: HBeAg阳性乙肝 持久缓解的标志,在慢性HBV感染过程，HBeAg存在与进展性肝脏疾病相关 HBeAg血清转换（HBeAg消失和抗-HBe出现）与以下相关：15 HBV DNA降低，ALT复常 临床病情缓解 组织学上炎症活动度显著减轻 HBsAg血清转换 持续HBeAg血清转换（自发 或干扰素诱导611）明显有利于长期转归（生存利益、无疾患生存期）,HBeAg血清转换后的转归,HBeAg血清转换,HBsAg消失/血清转换 病情缓解 防止HCC 生存期延长,Hoofnagle. Ann Intern Med 1981; Fattovich. Hepatology 1986; Di Bisceglie. Gastroenterology 1987; Niederau. N Eng J Med 1996; Chu. Gastroenterology 2002; van Zonneveld. Hepatology 2004,人群易感性,对HBV普遍易感 易感性一般随年龄 而 接种乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施,第二节 乙型肝炎,四、预防策略与措施,免疫预防为主、防治兼顾 优先保护新生儿和重点人群 强化乙肝疫苗预防接种 落实儿童乙肝疫苗免疫规划 新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种 切断传播途径 加强宣传教育，增强防治意识 管理传染源,第二节 乙型肝炎,57,常规免疫 查漏补种,新生儿 学校和托幼儿童 高危人群,传染源,传播途径,易感人群,乙型肝炎的防治策略,建立发病报告，监测系统 病人隔离治疗和消毒 对献血员进行HBSAg筛查，防止血液途径感染 HBSAg携带者的管理,开展健康教育和健康促进 阻断母婴传播 加强血液制品及医院的管理,乙肝疫苗接种,新生儿普遍接种乙肝疫苗预防围产期感染 学龄前和学龄儿童接种乙肝疫苗 高危人群接种乙肝疫苗,乙肝的家族聚集性现象,所谓家族聚集性乙肝，是指乙肝患者的父亲或母亲，以及同胞中有2个以上感染了乙肝病毒，并包括家庭内水平传播和垂直传播。垂直传播是指母婴传播，一方面是指患有乙肝的孕妇怀孕时，胎儿在子宫内被感染上乙肝病毒；另一方面是孕妇在分娩时婴儿通过产道吸入带乙肝病毒的羊水，或是因吸吮母乳而被感染。所谓水平传播，就是家庭内密切接触而被感染。,家族聚集性乙肝的危害,1通常情况下，家族聚集性乙肝多数在成年时发病，一旦发现，大多显示为慢性肝损伤、肝硬化、甚至更严重。 2据统计：家族聚集性乙肝无症状HBsAg携带者和慢性乙肝患者的HBV基因表达主要为C型，病毒载量、病理损害严重程度明显高于混合型。家族聚集性乙肝是无症HBsAg携带者和慢性乙肝患者预后不良的主要因素，家族聚集性无症状HBsAg携带者均有不同程度的肝脏损伤。,乙肝疫苗接种,疫苗接种（ vaccination ）定义： 是一种免疫预防策略。即将疫苗(灭活的、减毒的病原体，或人工制备的病原体组分)注入机体，人为地诱发和加强针对所引入抗原的适应性免疫应答。 接种程序：常规接种程序、快速接种程序 接种目标：为达到有效免疫效果，应确保表面抗体滴度10IU/L。,常规接种程序,在第0天、第1月和第6月分别接种一剂乙肝疫苗。 利弊：程序所需时间较长，但可诱导产生较高的表面抗体滴度。,快速/加速接种程序,1：第0、1月、2月分别接种3剂乙肝疫苗，12月后加强一剂。 如果存在较高感染风险，推荐使用该程序； 利弊：程序时间较短，但增加一剂疫苗。 2：第0、7、21天分别接种1剂乙肝疫苗，12月后加强一剂。 该程序一般仅作为预防性接种，如：欲前往乙肝高流行区旅行。,其他特殊人群接种方法,1：对慢性血液透析患者采用剂量加倍（40ug）于第0、1、2、6月4次接种； 2：对16岁以上反复常规剂量接种无应答者可试用60ug接种一剂，之后采血复查抗体水平，如果仍小于10mIU/ml，再考虑接种第二剂，两次接种间隔至少4周以上。,意外暴露HBV后,如果出现意外可能感染乙肝病毒（如被乙肝病毒污染的针头刺伤）时，该如何处置才能将感染风险降至最低？,意外暴露HBV后预防,1正确处理伤口：因乙肝病毒仅对高温和强氧化剂敏感，故应使用过氧乙酸、戊二醛、新洁尔灭等（不用酒精）反复消毒伤口； 2查两对半+肝功；如已接种乙肝疫苗且抗体滴度10mIU/ml,可不进行特殊处理；如未接种或正在接种但抗体滴度10mIU/ml或抗体水平不详，则：在伤口附近注射乙肝免疫球蛋白200-400IU； 可按0、1、2、12法接种乙肝疫苗。,小结,乙肝是一种危害大的严重传染病，但可以通过接种乙肝疫苗和其它措施预防。 乙肝通过血液、母婴和性接触三种途径传播。日常生活和工作接触不会传播乙肝病毒。 新生儿接种乙肝疫苗是预防乙肝的关键。新生儿出生后要及时并全程接种三针乙肝疫苗。 推广新生儿以外重点高危人群接种乙肝疫苗。 避免不必要的注射、输血和使用血液制品，使用安全自毁型注射器或经过严格消毒的器具，杜绝医源性传播。,认识误区,乙肝病毒携带者在工作和生活能力上同健康人没有区别。由于乙肝传播途径的特殊性，乙肝病毒携带者在生活、工作、学习和社会活动中不对周围人群和环境构成威胁，可以正常学习、就业和生活。 目前，乙肝病毒感染尚无理想的特异性治疗药物，医学科技领域亦尚未攻克有些媒体广告宣传的“转阴”“根治”等难题。 乙肝病毒携带者应定期接受医学观察和随访。乙肝患者要规范治疗、定期检查。 乙肝威胁着每一个人和每一个家庭，影响着社会的发展和稳定。预防乙肝是全社会的责任。,据卫生部20032005年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中 甲肝发病率 乙肝发病率 丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度,引 言,第一节 甲型肝炎 第二节 乙型肝炎 第三节 丙型肝炎 第四节 丁型肝炎 第五节 戊型肝炎,目 录,第一节 甲型肝炎,甲型肝炎病毒(HAV) 以肝脏损害为主的急性肠道传染病 以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象为儿童及青少年,形态结构与分子生物学 小RNA病毒科嗜肝病毒属 直径2732nm 无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称球形颗粒 内含单股正链RNA，7,500个左右核苷酸,第一节 甲型肝炎,抵抗力 较一般肠道病毒抵抗力强 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中 HAV易通过食物和水在人群中传播,存活数天至数月,第一节 甲型肝炎,温 度 60 1h仍可存活 1012h部分灭活 100 1min完全灭活 4其抗原性和组织培养活性可保持1年 -20可存活多年并保持传染性,第一节 甲型肝炎,化学消毒剂 抵抗力强于肠道病毒属病毒 余氯1015ppm 30min 3%福尔马林5min均可灭活 70%乙醇3min部分灭活 不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感,第一节 甲型肝炎,图231HAV电镜图,第一节 甲型肝炎,二、流行过程,传染源 急性期患者 亚临床感染者 灵长类动物(黑猩猩、狨猴及猕猴等) 作为传染源的意义不大,第一节 甲型肝炎,传播途径,经食物传播 经食用受污染的贝壳类水产品 经产、供、销环节污染的食物 经水传播 卫生条件差的国家和地区 特点 发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致 日常生活接触传播,第一节 甲型肝炎,人群易感性,普遍易感，感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见 婴幼儿期 甲肝的易感性最高（尤其8月-2岁） 人群易感性 影响甲肝流行的关键因素 接种甲肝疫苗 降低人群易感性的重要措施,第一节 甲型肝炎,三、流行特征,地区分布 世界范围分布 甲肝发病率高 北美和北欧等发达国家 发病率低 我国甲肝高流行区呈北高南低、西高东 低、农村高城市低,我国 拉丁美洲 东南亚 中东 南美 非洲,第一节 甲型肝炎,表232世界各地HAV流行状况,（WHO 2000）,第一节 甲型肝炎,时间分布 周期性、季节性 人群分布 高流行区 低年龄人群，以婴幼儿为多，514 岁发病率高，14岁后随年龄增长而 低流行区 发病年龄后移，成人发病比例高,第一节 甲型肝炎,四、预防策略与措施,管理传染源： 早发现、早诊断、早报告、 早隔离、早治疗 切断传播途径： 保护易感人群：主动免疫 甲肝减毒活疫苗 被动免疫 甲肝免疫球蛋白,第一节 甲型肝炎,表234 HBV感染血清学常见模式,第二节 乙型肝炎,地区分布 世界性 高流行区 8% 中流行区 27% 低流行区 2% 我国 农村城市 南方北方 中南和华东华北 时间分布,第二节 乙型肝炎,无明显的季节性,第三节 丙型肝炎,丙型肝炎病毒(HCV) 以肝脏病变为主的传染性疾病,病原学 流行过程 流行特征 预防策略与措施,第三节 丙型肝炎,结构 黄病毒科丙型肝炎病毒属 直径4060nm 球状颗粒 由包膜、核衣壳和病毒核心构成 单股正链RNA，9600个核苷酸 编码区 结构区 编码结构蛋白 非结构区 编码非结构蛋白 或功能蛋白,一、病 原 学,第三节 丙型肝炎,图239,抵抗力 较强，耐热，对一般化学消毒剂尤其氯仿敏感 抗体 抗-HCV及HCV RNA阳性 HCV感染并有传染性 宿主 范围狭窄 仅感染人和黑猩猩,第三节 丙型肝炎,二、流行过程,传染源 丙肝病人 HCV无症状携带者 传播途径 与乙肝类似 人群易感性 普遍易感,第三节 丙型肝炎,三、流行特征,地区分布 世界性分布，但不均衡,第三节 丙型肝炎,图2310,人群分布 感染集中在15岁以上年龄段 男性感染率女性 主要集中在高危人群 时间分布 无明显的季节性，以散发为主,第三节 丙型肝炎,四、预防策略与措施,防制原则与乙肝基本相同 但因病毒变异频繁,目前尚无有效疫苗 以切断传播途径为主,第三节 丙型肝炎,第四节 丁型肝炎,丁型肝炎病毒(HDV) 以肝脏病变为主的传染性疾病 HDV须与HBV联合感染或重叠感染才能致病,第四节 丁型肝炎,病原学 流行过程 流行特征 预防策略与措施,一 、病 原 学,病毒属的唯一成员 完整的HDV颗粒 HDV基因组和抗原（HDAg）所组成的核壳体，包膜是HBsAg 单股负链、环状RNA 1700个核苷酸 稳定，不易变异,第四节 丁型肝炎,HBs抗原,RNA,d 抗原,图2311 丁型肝炎病毒 (),缺陷病毒 复制需要HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌和释放