《肺栓塞的护理查房》PPT课件.ppt

肺栓塞的护理查房,内容摘要,病例介绍 肺栓塞的相关知识 护理问题及措施 肺栓塞预防的护理措施,病例介绍,患者资料 姓名：张某某 床号：30床 年龄：64岁 住院号：53623 性别：男 民族：汉 婚姻：已婚 入院时间：2013.4.14 入院诊断： 胸闷原因待查,肺动脉高压，右心功能不全。,气喘,胸闷,呼吸困难,患者主诉,患者1月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血， 求诊入科。,入院时情况,有重度吸烟史 患者呼吸促、唇绀，颈静脉充盈，两下肺湿罗音，肝颈征(+)，心率：96次/分，律齐，P2亢进，心界正常阈值，肝肋下三指，肝区叩痛(+) ，双下肢轻度凹陷性浮肿，右下肢明显，Homan征(+)， neurhof征(+)，病程中无畏寒发热、无黑朦晕厥、胸痛，饮食睡眠、大小便正常。 院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺动脉高压（80mmhg)。,辅助检查,ECG 双下肢静脉彩超 实验室相关指标,SR，电轴不偏， SQT征。,右侧腘静脉血栓形成;右侧股静脉瓣膜功能不全；双下肢股静脉血液瘀滞。,PT系列正常 D-D（定性）:阳性 血气分析示：PO2：60mmHg NT-pro:1502pg/ml,辅助检查CT,A.箭头示双侧肺栓子 B.星花示右室增大,患者治疗过程,根据患者发病时间、临床表现及相关影像学检查结果，评价患者处于中低危分层，予以常规治疗，主要是纠正低氧血症及积极的抗凝。 出院诊断为：亚急性肺栓塞、栓塞性肺动脉高压 下肢深静脉血栓形成、右心功能不全,内容摘要,病例介绍 肺栓塞的相关知识 护理问题及措施 肺栓塞预防的护理措施,肺栓塞的相关知识,（一）相关概念,DVT、PTE是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,（二）流行病学,美国每年约2000,000人患DVT，约 600,000人患PE，因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。,原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏,（三）危险因素：原发性,继发性危险因素,原发性危险因素,血栓形成,基因-环境相互作用,（三）危险因素：继发性,- 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高 - 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT - 心肺疾病：特别是房颤、心衰 - 创伤：15%创伤并发肺栓塞 - 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌） - 其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖,（四）分类,按发病时间分类： 急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。 亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。 慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。,（四）分类,猝死型,急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感， 紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷， 突然栓塞2个肺叶以上的患者。,不能解释的呼吸困难型：梗塞面积 较小，是提示死腔增加的唯一症状,慢性反复性肺血栓栓塞,按五大临床 症候群分类,肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、 咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。,（五）病理生理,Virchow 三要素,血液淤滞,血液高凝,血管壁 损伤,如：手术中麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素,如：手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态,化学性损伤 机械性损伤 感染性损伤,（五）病理生理,（五）病理生理,肺栓塞,肺动脉压力,右心负荷,右心扩大,左心功能,肺血流,肺泡表面活性物质,毛细血管通透性,肺泡萎陷、顺应性,右心功能,心输出量,体循环淤血,低血压、休克,通气/血流失调,低氧血症、 低碳酸血症,肺栓塞的临床表现,肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。,临床表现症状,咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。,咳嗽：干咳或少痰,晕厥：主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全，可以是PE的首发症状。,惊恐：与胸痛或低氧血症有关。,呼吸困难：最常见，尤以活动后明显，静息下缓解。,胸痛：突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增快。,常见症状,低热：少数患者有38以上的发热,临床表现体征,心血管体征： 多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。 呼吸系统体征： 病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.,辅助检查-实验室检查,化验检查：血浆D-二聚体测定, 其敏感性高,特异性低。 血气分析：提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较多PE患者氧 分压在70mmhg以上。,大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，以V1V4导联非特异性的ST段改变最常见；经典的SQT征(I导联S波加深，III导联出现Q波及T波倒置)表现仅在19%的急性PTE中出现。,辅助检查-心电图检查,辅助检查影像学检查,超声心动图： 直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。,辅助检查影像学检查,胸片： 急性肺栓塞胸部X线为非特异性表现，常见有浸润或梗死阴影。 胸部X线不能确诊或排除PE,但对鉴别诊断意义较大。,辅助检查影像学检查,磁共振成像（MRI）： 对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏 感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。,辅助检查影像学检查,放射性核素扫描（通气-灌注显像）： 单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正常可排除明显的肺栓塞。内径大于3.0mm的肺动脉栓塞时，肺扫描结果全部异常。 多数核素检查结果模凌两可。,辅助检查影像学检查,肺动脉造影： 敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金标准），小到3mm的栓子也可确定。但为有创性检查，可发生严重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊者。 CT肺动脉造影（CTPA）： 是诊断PTE的重要无创检查技术，且安全简便。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，不适用于碘过敏者。,骑跨在左右肺动脉内的血栓,治疗要点,PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。 对症治疗： 舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。 特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。,内容摘要,病例介绍 肺栓塞的相关知识 护理问题及措施 肺栓塞预防的护理措施,护理问题及措施,（一）潜在并发症：快速型心律失常 心电监护，加强巡视，严格交接班。 掌握快速性心律失常的抢救处理流程。 备好溶栓药品。 常规静脉留置针的使用。,护理问题及措施,（二）气体交换受损 协助患者取有利于呼吸的体位。 提供舒适的环境，适宜的温湿度。 遵医嘱给予吸氧 ，监测动脉血气分析。 保持呼吸道通畅。,护理问题及措施,（三）心输出量减少 1.严密观察病人生命体征变化、心电监护。 2.观察病人末梢循环、肢体温度、监测血氧饱和度。 3.严格控制输液量，不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 4.准确记录24h出入水量。,护理问题及措施,（四）再栓塞的危险 有效制动，卧床期间所有的外出检查均要平车接送，专人陪送。 保持大便通畅。 劝患者戒烟。 测量双下肢腿围 ，做好记录并交班。,护理问题及措施,（五）潜在并发症:出血 嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。 禁食辛辣、坚硬的饮食。 掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。 指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。,护理问题及措施,（六）皮肤完整性受损 患者压疮风险评分15分，落实皮肤护理。 （七）恐惧和焦虑 消除病人的恐惧心理。 告知配合治疗的必要性及重要性。,内容摘要,病例介绍 肺栓塞的相关知识 护理问题及措施 肺栓塞预防的护理措施,现代护理的发展方向防治结合,肺栓塞重在预防,预防在先 加强评估 及时处理,1,4,机械预防,2,3,肺栓塞的预防,一般预防,药物预防,健康指导,一般预防,正确的评估患者 一般的护理措施 环境：舒适的环境，有利于静脉回流。 保暖：室温应在25 ，室温过低会造成血管痉挛。 戒烟：告知吸烟与PE的关联，引起重视。 饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于1500ML/天。,一般预防,针对DVT成因的预防和护理 （一）评估腿部有无血栓形成的指征 1.认识DVT的临床表现 2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。,1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性 2、测量部位： 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm,一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。,一般预防,（二）防止血液的高凝状态 进行必要的生化检查：D-D聚体、出凝血时间。 遵医嘱静脉补液。,一般预防,（三）预防静脉血栓形成 1. 增加活动，减少血流淤滞： 定时变化体位和做下肢的运动，如指导踝关节、腓肠肌、和股四头肌的主动活动或被动活动。 2.术后慎用止血药，在病情允许的情况下尽早的下床，尤其是肢体手术，指导行走训练、踮脚运动。,一般预防,（四）避免血管损伤： 提高静脉穿刺技能。 减少和避免下肢静脉穿刺。 持续滴注尽量少于48小时。 经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉 ，并另开专用静脉通道。,一般预防,（五）防止静脉血栓脱落 急性期绝对卧床休息，患肢制动并抬高，高于心脏水平，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，不可加压肢体。 保持大便通畅，特别需要注意的是首次站立或入厕时必须告知护士。 高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用其他疾病解释时，应立即报告医生，积极配合救治。,机械预防,梯度压力弹力袜（GCS）,机械预防,静脉足泵（ VFP） 间歇充气压缩泵 (IPC）,药物预防,内科住院患者VTE的预防中国专家建议 40岁以上因急性内科疾病住院患者和卧床 3d ，同时 合并下列病症或危险因素之一： 呼吸衰竭、AECOPD、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA 或级)、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、ACS、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数30 kgm ）及高龄（年龄 75 岁）,药物预防-抗凝药物,防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。,我科常用的有低分子肝素钠皮下注射。 根据体重给药每日12次， 需使用510天。,低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别,分类 常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法 注射部位 上臂三角肌附着处或大 脐上下5CM，避开脐周 腿外侧缘及腹壁前外侧 轮换注射部位，间隔2CM 进针角度 3040度 垂直进针 注射时间 无特殊要求 1015秒 针管排气 需排出针管内气体 不需排出针管内气体 注射方法 不需捏起皮肤呈皱折 需捏起皮肤呈皱折直到 注射完成（捏起5-6CM） 拔针后按压 可按压片刻 不可用力按压， 以皮肤下陷1CM为宜 时间10-15分钟,注意： 1.该药物副作用：注射 部位疼痛、局部瘀斑 和青紫. 2.左右交替，有利药物 吸收不易引起瘀斑。 3.禁止肌肉注射可 引起肌肉血肿。,低分子肝素,华法林-目前国内外最常用的长效抗凝药,监测国际标准化比值(INR) 影响药效的饮食 其他注意事项,华法林的初始服用剂量为 2.5mg(1片),连续服用3天后,第4天开始检测INR，随时调整用药剂量,INR维持在2.03.0,能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹 果、桃、桔子、猕猴桃等。 能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。,1.观察有无出血征象。2.避免剧烈运动，维持血压稳定。3.如需进行有创的检查和治疗时，应及时告知医生服药情况。4.定期复查血凝指标，门诊随访。,分级预防措施低危患者,内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间 30 min, 可以活动，无其他 危险因素 推荐的预防措施：无特殊预防治疗 、早期活动、弹力袜预防。,内科：卧床/病重 外科： 大型普外手术、 泌尿及妇科手术 推荐的预防措施：使用小剂量肝素、LMWH，右旋糖苷预防；亦推荐持续使用加压泵方法直至能下地后，穿弹力袜预防。,分级预防措施中危患者,接受大型骨科手术的患者 推荐的预防措施：LMWH、 LDH、华法