《肝脏疾病检查a》PPT课件.ppt

第六章 肝脏疾病检查,王 梅 临床检验与输血学教研室 江苏大学医学院,肝脏的主要功能,1、代谢作用 2、生物转化功能 3、分泌排泄作用,糖、脂类、蛋白质的新陈代谢功能；核酸代谢；酶、凝血因子的合成；胆色素代谢；激素的灭活、排泄； 对各种物质的氧化还原； 水解、结合等的解毒功能；维生素的代谢等。 胆汁的分泌排泄,2019/6/15,3,（一）肝脏的物质代谢,（二）肝脏的生物转化,定义：,生物转化: 机体对许多外源性或内源性非营养物质进行化学转变，增加其水溶性(或极性)，使其易随胆汁、尿排出，这种体内变化过程称生物转化(biotransformation)。,转化对象：,转化特点：,生理意义：保护机体,致癌、致畸,内源性非营养物:氨、胺、胆色素、激素,外源性非营养物:药物、毒物、食品防腐剂、色素,连续性， 多样性， 失活与活化双重性,（三）排泄功能,主要排泄对象：胆汁酸、胆红素、氨,1、胆汁酸代谢,胆汁功能：促进脂类的消化吸收，同时能将体内某些代谢产物及生物转化 产物不断地排入肠道随粪便排出体外。,胆汁的来源：,肝胆汁 胆囊胆汁 十二指肠,胆汁的成分：,胆汁酸（含量最多）、卵磷脂、蛋白质、脂肪酸和胆固醇,2、胆红素代谢,胆色素,尿胆素原 粪胆素原 尿胆素 粪胆素 胆绿素 胆红素,非结合胆红素(单核吞噬细胞系统如骨髓、脾脏),结合胆红素（肝脏）,胆素原,胆色素(bile pigment)是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素等。,3、血氨代谢,药物及体内含氮物质（如嘌呤、嘧啶等）,来源,去路,相对平衡,肝功能检测的各项指标,1、蛋白质代谢检查 2、血脂测定 3、胆红素代谢检查 4、胆汁酸代谢检查 5、各种酶学检查 病毒感染检测,一. 蛋白代谢功能检查,（一） 血清总蛋白(total protein TP)测定 清蛋白(albumin A)测定 球蛋白(globulin G) 测定 及A/G比值测定 （二）血清蛋白电泳 (serum protein electrophoresis) （三）血清前清蛋白测定 （四）血浆凝血因子测定 （五）血氨测定,（一）血清总蛋白和白蛋白、 球蛋白比值（A/G）测定,清蛋白（albumin A） 全部的血清清蛋白（albumin A）由肝脏合成， 占血清总蛋白（serum toyal protein，STP）90%以上，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝功能的重要指标。 球蛋白 (G，globulin) 为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G) ,是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。r 球蛋白由B淋巴细胞及浆细胞产生。,参考值 TP: 60-80g/L A: 40-55g/L G: 20-30g/L A/G: 1.5-2.5:1,临床意义： 血浆胶渗压的75%由白蛋白维持。 检测血清蛋白可反应出慢性肝损害，肝实质细胞储备功能。 1.血清总蛋白及清蛋白增高：常为相对增高（血清水分减少，如急性失水）。 2.血清总蛋白及清蛋白降低:当TP 60g/L， A 25g/L称低蛋白血症；A25g/L时易产生腹水。,TP 60g/L， A 25g/L称低蛋白血症。 合成减少：慢性肝病(当肝细胞严重受损时，A下降。常见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌)。 摄入不足 营养不良（TP、A均下降） 丢失过多：肾病综合症等 蛋白消耗增加 血清水分增加,清蛋白（A）变化的意义,A的高低与肝细胞数量呈正相关 A的体内半衰期约为21天, 急性肝炎时A无明显变化 A25g/L以下, 腹水产生, 且二者呈正相关 A在治疗后回升为病情好转指征 A逐渐下降或持续降低提示临床预后不良,3. 血清总蛋白及球蛋白增高：TP 80g/L, G35g/L 慢性肝病 （慢性肝炎、肝硬化） M蛋白血症：多发性骨髓瘤, 淋巴瘤等 自身免疫性疾病（SLE） 慢性炎症,4. 血清球蛋白浓度降低：主要是合成减少 生理性减少：婴幼儿 免疫功能抑制：药物 先天性 低 r 球蛋白血症,5. A/G 倒置: 慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症,白蛋白球蛋白比值（AG） 【参考值】 1.52.5 【异常结果分析】 AG比值1提示有慢性肝实质性损害。 动态观察AG比值可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时白蛋白逐渐减少，AG比值下降，AG比值持续倒置表示预后较差。,19,（二）前白蛋白( Prealbumin ，PA) 前白蛋白是一种肝合成载体蛋白，分子量为六万，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.9天。 【参考值】 0.10.4g/L (透射比浊法),20,【临床意义】 1. 是一种急性时相蛋白。 2. 反映营养状态的指标。 3. 肝脏疾病时均降低，且往往早于其它血清蛋白成分的改变。,（三）血清蛋白电泳 （Serum protein electrophoresis） 参考值： 白蛋白 0.600.71 或（60%-71%） 1球蛋白 0.030.04 或（34） 2球蛋白 0.060.10 或（610） 球蛋白 0.070.11 或（711） 球蛋白 0.090.18 或（918）,22,23,正常血清蛋白电泳图,24,血清蛋白电泳图,血清蛋白电泳,正常血清蛋白电泳,25,临床意义： 急性肝炎, 轻症肝炎: 无明显异常 慢性肝炎、肝硬化、肝癌: A , a1、a2 、 r ,r持续增高，增高程度与肝炎病情成正比 M蛋白血症: r (单克隆性), A 肾病综合症:A 及r , a2 , 结缔组织病: r (多克隆性),26,几种常见病理的电泳图型,低,2019/6/15,27,【异常结果分析】 肝癌患者有时在白蛋白和1球蛋白之间出现一条新区带即甲胎蛋白区带。 多发性骨髓瘤患者在、之间或区可见M蛋白区带。,28,（四）血浆凝血因子测定,（1）凝血酶原时间（PT）测定 反映血浆因子II、V、VII、X含量，用于判断肝病预后。 （2）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）反映血浆因子 、 、含量 延长见于严重肝病、维生素K缺乏。,29,（五）血氨测定,原理 肝脏是唯一能解除氨毒性的器官。肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键。 参考值范围：谷氨酸脱氢酶法11-35umol/L 临床意义： 生理性增高见于高蛋白饮食或运动后 病理性增高见于严重肝损害 、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流。,30,这是一个肝硬化的病人。 1）早期表现有表情淡漠， 反应迟钝。 2）随后出现扑翼样震颤。 3）接着出现烦躁不安， 要打架（患者生病之前脾气是很好的）。 4）几天之后，病人出现 昏迷不醒。,31,二、脂类代谢功能检查,血清脂类包括：胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。 参考值： 总胆固醇（胆固醇+胆固醇酯） 2.0-6.0mmol/L 胆固醇酯(占总胆固醇的60-80%) 2.34-3.38mmol/L 胆固醇+脂肪酸 肝细胞酰基转移酶 胆固醇酯 胆固醇酯:游离胆固醇=3:1,血清胆固醇和胆固醇酯测定 （总胆固醇=游离胆固醇+胆固醇酯） 1.原理：肝细胞合成：胆固醇及 卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶(LCAT) 胆固醇卵磷脂 胆固醇酯 2.参考值： 总胆固醇：2.96.0mmol/L 胆固醇酯：2.343.38mmol/L,33,3. 临床意义： 1). 降低: 肝细胞受损:（胆固醇酯降低, 重时TC降低） 甲亢、营养不良时 2). 升高：胆汁淤积，无肝损害时（游离胆固醇升高总胆固醇上升，胆固醇酯:游离胆固醇比值降低 ）,34,血清总胆红素测定（STB）、 血清结合胆红素(CB) 与未结合胆红素(UCB)测定 尿内胆红素检查 尿内尿胆原检查,三. 胆红素代谢检查,35,（一）STB、 CB、UCB测定,临床意义 判断黄疸类型： CB/STB 正常： 20%40% 溶血性黄疸: UCB升高，CB/STB 50%,36,（二）尿胆红素测定(UBI),原理： CB溶于水,当CB34 umol/L (肾阈)，通过肾小球滤出随尿排出-胆红素尿。特点: 尿液深黄色 参考值：正常为阴性，阳性提示血中结合胆红素增加。,37,临床意义 肝细胞性黄疸 (+) 梗阻性黄疸 (+) 溶血性黄疸 ？,38,参考值：阴性或弱阳性 临床意义： URO : 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 URO : 梗阻性黄疸 / 缺如,（三）尿内尿胆原测定(URO),三种黄疸的鉴别诊断 CB UCB CB/STB UBI URO 正常人 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0.4 阴 阴或 弱阳 梗阻性 明显 轻度 0.5 强阳 减少或无 溶血性 轻度 明显 0.2 阴性 明显增加 肝细胞性 中度 中度 0.2-0.5 阳性 正常或轻度,四、血清酶学检查,ALP,80% AST,GGT,20%AST,ALT,2019/6/15,41,肝病酶血清浓度变化机理,2019/6/15,42,肝脏疾病诊断酶分类,1、转氨酶：天冬氨酸氨基转移酶（AST、GOT）、丙氨酸氨基转移酶（LT、GPT） 原理： -氨基酸在转氨酶的作用下变成-酮酸，在蛋白质代谢过程中，是促使氨基酸转换的重要物质。 参考值： ALT: 10-40u/L AST: 10-40u/L ALT/AST 1,急性肝炎: ALT ，AST ，阳性率近100% ALTAST, ALT/AST1 急性重症肝炎：ALTAST, ALT/AST1 STB , AST及ALT -胆酶分离,（表现为胆红素进行性升高，而ALT则为先升后降。为肝炎后肝细胞坏死表现，见于重型肝炎， 提示严重肝细胞坏死, 预后极差）。,慢性肝炎, 肝硬化: AST,ALT均升高, ALT/AST1,如AST升高ALT, ALT/AST1-慢性肝炎进入活动期 肝硬化AST,ALT升高逐渐下降,ALT& AST,非病毒性肝炎和肝病(酒精,药物): AST,ALT轻度升高, ALT/AST1 胆汁郁积: AST,ALT轻度升高, 伴ALP升高,ALT& AST,ALP,碱性磷酸酶 Alkaline phosphatase (ALP) 参考值范围： 40-150U/L 儿童500U/ L,48,ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、 小肠、及胎盘中 血清中ALP主要来源于肝脏和骨骼 肝胆及骨骼疾病时血中ALP升高,ALP,ALP,生理性增加： 妊娠中晚期 生长中儿童 O型及B型人群 病理性升高： 肝胆系统疾病 肝内、外胆管阻塞性疾病: ALP- 肝炎、肝硬化等:ALP- 骨骼疾病,临 床 意 义 Clinical significance,ALP,黄疸时ALP、BIL及ALT的变化,注： ：增高； ：较明显增高； ：明显增高,GGT,-谷氨酰转移酶 Gamma glutamyltransferase(GGT) 参考值范围： 50U/L,GGT,GGT,临 床 意 义 胆道阻塞性疾病：GGT-。 肝癌：GGT - 急性病毒性肝炎:GGT-， 慢性肝炎、肝硬化的非活动期: GGT-N，若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化。 急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT-或，ALT和AST-N或。,2019/6/15,53,各型肝胆疾病时常用酶学指标的变化概况,血清单胺氧化酶 （Serum monoamine oxidase；MAO） MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关 当机体有纤维化的疾病时常有MAO升高 【正常参考值】 1240 KU/L（1240Uml）,【异常结果分析】 肝硬化时：80以上的患者有MAO升高是诊断肝硬化的重要指标 肝癌时：MAO升高，可能与伴有肝硬化有关 进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时：MAO也可升高,脯氨酸羟化酶（PH） 为胶原纤维合成酶 在脏器发生纤维化时，PH在该器官组织中的活性增强,57,临床意义： 1.肝脏纤维化的诊断： 肝硬化、慢性中、重度肝炎时：脯氨酸羟化酶可明显升高 转移性肝癌、急、轻型肝炎时：PH大多正常 2.肝脏病变随访及预后判断：PH活性进行性增高提示肝细胞坏死和纤维化加重 3.无特异性，其他组织器官的纤维化亦可升高,58,病毒性肝炎标志物检查, 肝炎病毒种类 HAV: RNA病毒, 粪口传播, 预后较好 HBV: DNA病毒, 输血,垂直,密切接触传播, 预后相对差, 慢性乙肝肝硬化肝癌 HCV: RNA病毒, 同上 HDV: RNA病毒, 同上 HEV: RNA病毒,粪口传播, 预后较好,59,乙型肝炎的病毒标志物检测 HBV属嗜肝DNA病毒。 HBV的传播途径：血液传播、体液传播和母婴传播。 HBV的3种抗原HBsAg、HBcAg 、HBeAg ，对应的抗体为抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe。,HBV: 三大抗原抗体系统 HBsAg: HBV病毒的外壳蛋白,正常- 抗-HBs: 保护性抗体,具中和作用, - HBeAg: HBV核心颗粒中的蛋白, - 抗-HBe: 非保护性抗体, - HBcAg: HBV的核心蛋白, - 抗-HBc: 非保护性抗体, -,乙型肝炎病毒标志物测定,61,1.HBsAg及抗-HBs HBsAg：是感染HBV的标志，HBsAg的多少与HBV的生成量相平行 抗-HBs：一般在发病后36个月出现，是保护性抗体。临床上约有10%20%的慢性乙肝患者HBsAg可同时存在，这是由于HBsAg发生变异，抗-HBs不能完全中和HBsAg所致,62,2. HBcAg及抗-HBc 血液中测不到游离的HBcAg。 抗-HBc不是中和抗体,而是反映肝细胞受到HBV侵害的可靠指标,主要有IgM和IgG两型。 抗-HBcIgM：最早的特异性抗体。 抗-HBcIgG：在机体感染HBV后1个月左右开始升高，能反映抗-HBc总抗体的情