《胺碘酮的临床应用》PPT课件.ppt

胺碘酮的临床应用,多通道作用 广泛阻滞钾通道 (III类药物)： 同时抑制慢激活、快激活及超快激活的延迟整流钾电流（IKs、IKr、IKur ），阻滞内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它纯类药（选择阻滞），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生尖端扭转型室速。 轻度阻滞钠通道 具有使用依赖性，但不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,胺碘酮的电生理作用,多通道作用 轻度阻滞钙通道 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少尖端扭转型室速 非竞争性抑制、肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性，利于VT/VF防治。,胺碘酮的电生理作用,抗心律失常作用 降低窦房结和房室交界区的自律性 延长各部位心肌动作电位时程和有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导 （对房室旁路前传的抑制作用强于逆传）,药理作用(一),血流动力学作用 降低外周阻力，减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量 口服负性肌力作用轻或无,药理作用(二),心电图改变,RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波,代谢特点,极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 属三室模型 需要数周达到血浆稳态 清除半衰期长: 5060天（20-110天） 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长,药代动力学,特点：负荷期和半衰期长并且因人而异,不同剂型的作用,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快 静脉起效时间数分钟,胺碘酮的临床应用,以上特点决定了： 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用 用药方法负荷量维持量（负荷量越大，起效越快，因此口服负荷量一般在两周内10g左右，维持量200400mg/d） 起效时间长，停药后清除时间长 用药的复杂性,胺碘酮的主要适应证,威胁生命的室速或室颤（猝死存活者） 心肌梗死后心律失常 伴心功能不全的心律失常 房颤、房扑的转律和窦律的维持,在室性心律失常中的应用,室性心律失常导致的心脏骤停，除颤后复发（I类） 血流动力学不稳定的单形室速（IIa) 反复或无休止的单形室速（IIa) 血流动力学稳定的单形室速（b） 非LQTS复极异常引起的多形性室速（I类） 急性心肌缺血引起的反复或无休止多形性室速（I类) 血流动力学稳定的宽QRS心动过速（IIa) 交感风暴（b）,在房颤中的应用,控制心室率,急性降低快速心室率,单纯Af,阻滞剂 钙拮抗剂 I类,Af+旁路,普酰胺 胺碘酮 (IIb类),Af+心衰,胺碘酮 地高辛 （I类）,阻滞剂 钙拮抗剂 IIb类,血流动力 学稳定,血流动力 学不稳定,电转复,Af+器质性心脏病,胺碘酮,控制心室率,长期降低房颤 心室率治疗,单纯Af,有心衰,阻滞剂 钙拮抗剂 I类,地高辛（I类） 胺碘酮（IIb类）,房颤7d复律推荐药物,房颤7d复律推荐药物,伴器质性心脏病： 首选胺碘酮 无器质性心脏病： 与其他药物无差别 房颤持续 7d IIa 7d IIa 18项荟萃分析表明： 37mg/kg：35%70% 9003000mg/d（静脉维持） 55%95%,转复房颤,转复房颤,单纯Af,Ic III类,口服、静脉 胺碘酮 IIa,奎尼丁 普卡胺 IIb,缺血、低血压 心绞痛、心衰 血流动力学 不稳定,电转复 I类,伴WPW,旁路 消融 I类,血流动 力学不 稳定,血流动力学稳定,电转复 I类,伊布利特 I类 胺碘酮 IIb,心衰,胺碘酮 I类,胺碘酮 辅助增强 IIa,转复房颤,1.必要性 减少房颤的不良影响 逆转连缀作用 2.药物： （1）推荐不分级（7种药物30项比较结果） （2）长期维持：胺碘酮最优 （3）冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮,维持窦性心律,胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低 胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多 心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作,胺碘酮治疗房颤的进展,剂量与方法,首先静脉给予负荷剂量150mg，用5%葡萄糖溶液稀释，10分钟注入； （室颤或无脉室速时经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功胺碘酮300mg，10min后除颤） 如无效，1015min后可重复静注150mg 继之静脉滴注维持： 初始6小时，1mg/min； 随后18小时，0.5mg/min 。, 如果心律失常复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。 第1个24小时内用药总量 (包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2000mg以内。 第2个24小时及以后的静脉用量一般推荐720mg/24h,即0.5mg/min。维持量的用法要根据病情个体进行调整,恶性室性心律失常的预防,口服： 负荷量8001600 mg/d23周，宜在院内开始应用。 维持用量一般不宜超过400mg/d 女性或低体重者可减至200300 mg/d 维持量200mg/d伴室性心律失常复发危险时可考虑合 用阻滞剂 胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑ICD+低剂量胺碘酮 口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时,若病情紧急，可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。直至心律失常控制并开始新的口服维持量,房颤转复后维持窦律剂量与用法,建议采用最小有效剂量100-300mg，体重轻、年龄大，女性患者可减少用量 一般为200mg/天 200mg隔日1次 200mg/日，每周5天 应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增加剂量，以后给予新的维持量 仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持,静脉与口服转换,胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天，注意避免静脉炎，超过2mg/ml应选用中心静脉 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间,应做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第一天开始累加的剂量）、血压、心率、心电图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc等）以及实验室检查资料,静脉使用胺碘酮的主要副作用是 低血压和心动过缓，可以采取减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物等加以预防，必要时采用临时起搏,口服胺碘酮的不良作用,甲状腺： 胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3 甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药 慢性长期口服者应定期检查甲功 出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测 甲低较甲亢多见 对于仅化验异常，而无临床表现的患者， 指南建议：可监测促甲状腺素的水平,而不需要特殊处理；有症状应停药，若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药,口服胺碘酮的不良反应,肺毒性： 过敏性肺炎,肺间质纤维化多发生在长期大量服药者(一日0.81.2g)，现在推荐最小有效剂量400 mg/天，发生率大大降低。 每次随诊应注意肺部体检，定期复查胸片 肺毒性最早期临床表现有气短,干咳及胸透，早期可逆，确诊靠病理切片活检。但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸片显示局部或弥漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降， 注意咳嗽，呼吸困难与心衰的鉴别 一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素治疗,窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合征未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 肝硬化或其他严重肝脏疾病 弥漫性肺纤维化 甲状腺功能亢进 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用 妊娠，哺乳，除非特殊情况,禁忌症,药物相互作用,可增加华法林的抗凝作用 增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英钠的浓度。与a类药合用可加重QT间期延长，极少数可致扭转型室速。 与受体阻滞药或钙通道阻滞药合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。 加用