全科医疗中的用药原则.ppt

,全科医疗中的用药原则,概述 社区用药特点、误区与药物的作用 合理用药 特殊人群的用药原则,概 述,* 是药三分毒,药物具两重性 * 合理使用防病. 治病 * 用之不当严重不良反应.药源性事故,?,?,古人本草衍义云:,“用药如用刑,刑不可误,误即于人命,用药亦然,一误便隔生死”,现代药理学家的论述,William Withering说： “小剂量的毒物是最好的药物,而有效的药物用过了量也就成为毒物” Paracelsus说： “所有的东西都是毒物,没有一样是无害的,只是剂量决定了某些东西无毒”,概述 社区用药特点、误区与药物的作用 合理用药 特殊人群的用药原则,一、社区用药特点,常见病、多发病 多 病种范围比较广泛，用药会涉及到多学科 缺乏特殊检查手段，靠问病史、物理诊断指导用药多 服务对象存在文化层次各异，经济状况不一情况， 对患者的基本状况比较了解，可以随时调整指导用药，还可系统观察慢性病的整个治疗过程，,二、药物的作用与体内过程,(一)药物的作用 可以调节机体的生理功能 补充机体必需的物质 抑制或杀死病原微生物和寄生虫,不良反应 (1)副作用如阿司匹林对胃肠道的刺激 (2)毒性作用如洋地黄中毒等。 (3)过敏反应 (4)继发反应 （5）后遗作用，致癌、致畸作用等,1956年后西德上市后欧洲/亚洲/澳洲/拉美等17国上市 但美国/法国/捷克/东德未上市,幸免,被“反应停”夺去胳膊的孩子们,(二)药物的体内过程,1吸收 (1)药物本身的理化性质： (2)给药途径：各种给药途径的吸收速度，一般顺序是，口服直肠给药皮下注射肌内注射吸入给药。静脉给药能直接使药物进入血液，故药物显效最快。 (3)其他：药物浓度大、吸收面积广、局部血流快，可使吸收加快。,(二)药物的体内过程,2分布：药物吸收后随血液循环向全身分布，但分布并不均匀。 3代谢：药物进入体内后，通过氧化、还原、分解、结合等形式而代谢。主要代谢场肝脏 4排泄：多种途径离开身体而使作用减弱以至消失，肾脏是药物排泄的主要途径,三、常见的用药误区,(一)不恰当地用药,1糖皮质激素类药物 2退热药 3镇痛药 4抗生素 5其他,?,(二)不恰当地应用静脉给药,用药原则： 口服最好采取口服，而不肌内注射 能肌内注射给药，就不必静脉给药 昏迷或呕吐、病情危急时，必须静脉给药,(三)不恰当的停药,突然停药，造成“反跳”现象 糖皮质激素类药物、受体阻断药、H2-受体阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病药、硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过长期服药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时应逐渐减量到停药,第二节 合理用药,(一)合理用药的概念,安全，有效，选择正确无误，符合临床用药指征，配伍合理，使用途径、剂量、用法、疗程适当，经济，患者依从性良好。,(二)不合理用药的现状,WHO曾指出全球13的患者死于不合理用药，据有关部门统计，我国每年因为药源性疾病而住院的患者达250多万人，住院患者中每年约有19.2万人死于用药不当。,常见的不合理用药表现（一）,不恰当选用药品 没有根据疾病和患者情况有针对性地选用药物，而是听信广告宣传或盲目追求新药、贵药，滥用抗生素、激素、止痛药、催眠药等，或只听病人意见，要什么药给什么药，结果不对症，不仅造成浪费、而且影响治疗效果。,常见的不合理用药表现 （二）,多药并用 多药并用在许多情况下弊大于利，因药物之间药效学和药物动力学的相互影响而增加药物毒性。如果不了解药物间的相互作用，盲目滥联乱用，非但达不到预期目的，反而导致减低疗效、增加毒性，甚至造成药源性疾病而危及生命。如口服降糖药和水杨酸类药物同服，可以引起低血糖。,常见的不合理用药表现（三）,不适当的应用中成药 应用中成药不辨证 不考虑病人个体特点 认为中成药无不良反应 忽视观察监测。,常见的不合理用药表现（四）,用量不当 剂量过小 超剂量 超疗程,常见的不合理用药表现（五）,用法不合理 不按准确剂量、时间间隔给药,二、合理用药的原则,(一)有效性 药物的有效性，是指药物的治疗效果必须确切 有效性的前提是正确的诊断，根据不同疾病、不同个体选用不同药物和剂量。,(二)安全性 安全性:是指用于该药适应证的患者时，在正常剂量下不会造成严重危害。 人与人之间的差别悬殊，绝大多数人使用安全的药物，对特殊体质的人也可能产生严重不良反应 医生在为病人进行药物治疗时，努力寻找效果与风险之间适当的平衡点，力求在获得尽可能大的治疗效果的同时，让病人承担尽可能小的治疗风险。,(三)适当性 1适当的药物 ： 同类药中，据病情，全面考虑药物的有效性、安全性和经济性。 2适当的剂量 ： 凡是能产生药物治疗作用所需的用量，称为剂量。人与人之间存在着个体差异，给药剂量要个体化。 3适当的时间 ： 几乎各类药物的作用都有不同程度的昼夜节律性差异。,(三)适当性 4适当的途径： 给药途径不同，可出现不同的作用，如硫酸镁内服导泻，肌内注射或静脉滴注则有镇痉、镇静和减低颅内压等作用。 5适当的疗程 ：有的疾病或症状用药1次即可药到病除，但多数病症必须坚持用药数日、数周才能治愈。有些慢性疾病则可能需要持续用药维持治疗若干年，甚至终生用药。,(四)经济性 力求使患者在取得良好治疗效果的同时，让患者承担最小的经济负担,三、药物的选择及用药注意事项,()合理选择药物 1、从疗效方面考虑 2从不良反应方面考虑,(二)用药注意事项,1注意患者病史和用药史 2用药前要有确切的诊断和明确的治疗目标 3注意年龄、性别等个体差异 儿童、妇女、老年人都有各自的生理病理特点，用药有所不同,4新药须慎用 了解掌握其药理作用、适应证、禁忌证、用法、用量及注意事项等 用量应从资料介绍剂量的小量开始，然后根据临床经验调整剂量 但不可超过规定的极量，以确保病人安全。,5注意选择最适宜的给药方法 6注意停药合理 有些药物长期服用后一旦突然停药，会促使旧病复发或病情加重，甚至发生更大危险，当病情得到控制或治愈后需要停药时，要逐渐减少剂量和用药次数，直到停药。,7联合用药注意配伍禁忌 (1)协同作用：协同作用可以用来增强治疗效果，但也可产生毒性、引起不良后果。 (2)拮抗作用：2种或2种以上的药物联合应用若出现互相减弱效应的现象(1十11)称为拮抗作用。 (3)配伍禁忌：2种或2种以上的药物混合配伍时，若发生不利于质量或治疗的变化，称为配伍禁忌。,8重视用药效果的监测 ： 如抗心律失常药：注意经常测量心率(脉搏)、心律、心电图； 抗高血压药：注意经常测量血压； 降糖药：定时监测尿糖、血糖、糖化血红蛋白等； 利尿药：检测钾、钠、氯等。,四、怎样正确选用抗菌药,(一)临床常用抗菌药物,1内酰胺类 青霉素类、头孢菌素类。 2氨基糖苷类 链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素等。 3大环内酯类 红霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。 4喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星等。 5磺胺类 磺胺嘧啶、磺胺异唑等。 6其他多肽类等。,(二)怎样正确选用抗菌药物,1根据临床经验和感染部位 2根据抗菌药的作用特点,3较严重感染或混合感染时 应首选杀菌类抗菌药，可选用一种-内酰胺类(包括青霉素类、头孢菌素类)加一种氨基糖苷类药物。,4根据抗菌药在体内的分布特点和感染部位 选择抗菌药，前列腺炎、泌尿系感染时可选用喹诺酮类；社区获得性肺炎可选择青霉素类和头孢菌素类。,第三节 特殊人群的用药原则,一、小儿用药,小儿处于生长发育时期，各系统器官的功能还未成熟，一定要了解小儿特点和用药的特殊反应与禁忌，严格掌握用药指征。 我国著名的儿科专家宋民通教授指出：小儿不是小人，绝不是成人的缩小。,(一)小儿用药的主要特点,1新生儿 因肠管吸收面积相对较大，肠道黏膜通透性较高，药物容易吸收。 2婴幼儿 因器官功能发育不全、酶系统不成熟，肝的解毒功能较差，肾的排泄功能不足，使药物的半衰期延长，血药浓度增高，因而易出现不良反应或中毒。,(一)小儿用药的主要特点,3有些药物可影响小儿的生长发育 如喹诺酮类药物影响软骨发育，性激素可使骨骺过早闭合，影响身长增长，肾上腺皮质激素长期使用也可导致发育障碍。 4婴幼儿体液占体重比例较成年人大，水电解质代谢的调节功能较差，对影响水盐代谢和酸碱代谢的药物特别敏感。,(二)小儿用药选择,要慎重 种类不宜过多 可用可不用的药物尽量不用。,1抗感染药物的应用 小儿应用抗生素必须选用安全、毒副作用小的抗生素，通常以应用一种抗生素为宜，如青霉素或头孢菌素类。,2镇静药的应用 小儿有高热、惊厥、烦躁不安、频繁呕吐等情况时可应用镇静药，常用的药物有地西泮、异丙嗪等。,3镇咳、祛痰、止喘药物的应用 咳嗽有清除呼吸道分泌物的作用。因此呼吸道感染时，应选用祛痰药，少用镇咳药，以利痰液咳出。氨茶碱为常用的止喘药，但对神经系统有兴奋作用，在新生儿和小婴儿应慎用。,4肾上腺皮质激素的应用 短疗程多用于哮喘发作、严重感染(与抗生素合用)及过敏性疾病。重症病例需静脉给药。 中疗程 (几周至几个月)多用于白血病、肾病综合征及免疫性疾病 禁用患水痘的小儿因用药后可使病情急剧恶化，甚至引起死亡。,5. 其他药物的选择 利尿剂:小儿在应用后较易发生低钠或低钾血症 维生素K3、磺胺类等:早产儿、新生儿应用药物可发生高胆红素血症，甚至引起胆红素脑病(核黄疸)，应慎用 阿司匹林:小儿患流感时应用，可能发生瑞氏综合征(Reyesyndr。me)，因而主张不用该药退热，而以其他解热药如对乙酰氨基酚、布洛芬等代替,(三)给药方法,应根据年龄和病情选用合适的剂型与给药途径 能吃奶的婴幼儿，尽量口服 重症、急症或有呕吐者多用注射法 较大的婴幼儿，可用肌内注射 早产儿肌肉薄，易损伤神经，最好不用,静脉给药注意事项,勿过快过急：一定要按规定速度滴注，不可 防止渗出：避免引起组织坏死 避免使用高浓度溶液 变换注射部位，防止反复应用同一血管引起血栓静脉炎。,其他给药注意事项,雾化吸入法： 舌下、含漱法：用于能合作的较大患儿 外用药：不可涂之过多过厚，用药时间不可过长。,(四)严格掌握用药剂量,根据年龄按成人剂量折算： 1个月内的婴儿药量相当于成人药量的1/18 l/14， 1 6个月为1/14l/7 6个月1岁为1/71/5 12岁为1/51/4 24岁为1/41/3 49岁为1/31/2 914岁为l/22/3,(四)严格掌握用药剂量,对毒性较大的药物应按体重计算 计算公式为:小儿剂量药量/kg/次(或日) 估计体重(kg) 如3岁支原体感染用阿奇霉素10毫克/(kgd) 14kg140毫克/日，连用35天。,二、孕期与哺乳期用药,(一)孕期用药,绝大多数药物能通过胎盘到胎儿，妊娠前3个月内是胎盘组织的发育期，肢体和器官系统正在形成，对一些致畸药物特别敏感，妊娠49个月的胎儿脏器功能仍不成熟，极易受到药物损害，孕妇用药要谨慎。,孕期抗生素的用药,禁用:庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、阿米卡星、新霉素、依托红霉素、氯霉素、四环素、甲硝唑、喹诺酮类、磺胺类等,可用：青霉素类(过敏者禁用)、头孢菌素类、大环内酯类(不含无味红霉素)、林可霉素、氨曲南、亚安培南等,(二)哺乳期用药抗生素类,禁用：红霉素、卡那霉素、庆大霉素、链霉素、阿米卡星、四环素、氯霉素、甲硝唑、磺胺类药、喹诺酮类等 选择性应用：青霉素类在乳汁的浓度较低，对胎儿基本无影响，但过敏者禁用。,(二)哺乳期用药中枢神经系统抑制药,乳母服用镇静催眠药苯巴比妥、地西泮、溴化物，抗精神病药、抗癫痫药等都会影响乳儿，应禁用或停止哺乳。,(二)哺乳期用药碘和硫脲嘧啶,乳母服放射性碘、胺碘酮，乳儿甲状腺可受到抑制，硫尿嘧啶可引起乳儿甲状腺肿和粒细胞减少。,(二)哺乳期用药其他药物,避免使用：解热镇痛药的非那西丁、阿司匹林、吲哚美辛、口服避孕药，维生素K3等,三、老年人用药,（一）老年人生理特点与用药关系,1、药物吸收代谢和排泄等功能减退许多药物在血中半衰期延长。 2以肾为中心的排泄系统发生变化，致使诸如经肾排泄的地高辛、氨基糖甙类抗生素的血浓度上升，易发生蓄积中毒。,(二)老年疾病特点与用药关系,1常多种疾病共存 2症状多样但不典型 3病史描述不清 4、易发生精神障碍 5易发生脱水 6易发生电解质异常 7易发生药源性反应 8易发生体温调节障碍,老年人的用药原则(1),安全有效的受益原则 老年人用药不良反应发生率高、危害大、死亡率高，用药必须权衡利弊、遵循受益原则，确保用药对老年人有益。,老年人的用药原则(2),小剂量原则 要“低起点、慢增量” 开始用药从小剂量开始，密切观察，缓慢增量，以获得最大疗效和最小不良反应为准则。许多药物在老年人体内半衰期延长，用药剂量宜小，间隔宜长。一般情况下6580岁用成人剂量的2/44/5，80岁以上则只需l/2即可。,老年人的用药原则(3),择时原则 国内外大量临床研究表明，人体的生理和病理变化有昼夜节律性波动现象，根据疾病的昼夜节律性波动现象，选择最佳用药时间，可达最佳疗效，并可避免某些不良反应。,老年人的用药原则(4),疗程适当、停药得法的原则 不良反应:老年人易发生，一旦发生要立即停药 感染性疾病经抗生素治疗后，病情好转、体温正常35天即可停药 一些镇痛等对症治疗的药物，也在症状消失后停药 抑郁症、甲状腺功能亢进症、癫痫等疾病在相应药物治疗后症状消失，为了避免病情复发，要继续巩固治疗一段时间，采取逐渐减量的停药方法。,老年人的用药原则(5),长期用药原则 有些疾病如高血压、慢性心衰糖尿病、帕金森病、甲状腺功能减退等经药物治疗后，病情得到控制，仍然需要长期用药，甚至终生用药。,老年人的用药原则(6),少而精的原则 老年人常多病共存，联合用药较多，为了减少药物不良反应，要按先急、后缓，先重、后轻，少而精的原则，针对主要病症选择主要药物，而且尽量选择一箭双雕的多效药物，用药数量不要过多，同时重视非药物疗法。,老年人的用药原则（7）,因病施治的个体化原则 老年人的个体差异较大，机体与心理素质、病症、用药史、对药物的耐受性、生活习惯、经济条件等因素都会影响到药物的效果和依从性。同龄老人的用药剂量可相差几倍，治疗同一疾病的用药种类也是千差万别，因此对老年人的用药特别强调因人而异的个体化原则。,老年人的用药原则（8）,不受市场广告性宣传