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慢性阻塞性肺疾病 (COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease),南方医院呼吸与重症医学科 肖冠华,COPD是当前全球第四位死亡原因 WHO估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因,关注 COPD,COPD的严峻形势,WHO COPD占总死亡的4% 大约50%的吸烟者会患COPD COPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关 45岁后患病率随年龄迅速增长,Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-a,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,冠心病,中风,其他外周血管疾病,COPD,其他死因,59%,64%,35%,+163%,7%,美国 1965 1998年的死亡率改变,死亡率（）,长期患病,重病卧床不起,死亡,COPD的死亡率不断上升,发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重,,7,主要内容,定 义 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 最新指南,8,内容（一）,定 义 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 最新指南,COPD定义,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可以引起全身（或称肺外）的不良效应。,定 义,慢性支气管炎：支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰或伴喘息达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以确诊。 肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,解读COPD定义,可防可治 气流受限为特征，进行性加重 气流受限不完全可逆（区别于“哮喘”） 本质是异常炎症反应 可以引起全身效应,12,内容（二）,定 义 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 最新指南,COPD病因,遗传因素：1-抗胰蛋白酶缺乏 气道高反应性 吸烟 职业粉尘和化学物质 大气污染 呼吸道感染,吸烟是COPD发病的重要启动因子,40,0,30,20,10,研究者对年龄在3060岁的8045名肺功能正常的受试者随访25年，收集肺功能结果并分析COPD发病率，评估吸烟状态与COPD发生的关系。COPD分级参照美国胸科学会和欧洲呼吸学会标准：轻度级，中度级，重度和 级。,重度 COPD,中度 COPD,轻度 COPD,不吸烟者,吸烟者,35.5,7.8,不同程度的COPD发病率，吸烟者均高于不吸烟者,COPD累计发病率 (%),COPD发病率、病情进展、死亡率 与烟草有关！,吸烟所致COPD死亡比例逐年上升,吸烟使COPD肺功能持续受损,不吸烟者,吸烟者,吸烟与COPD累计发病率密切相关,吸烟使COPD患者症状加重,p0.001,p0.001,吸烟引发炎症反应导致COPD病理改变,吸烟或其他刺激,上皮细胞,肺泡巨噬细胞,蛋白酶 中性粒细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶,中性粒细胞,CD8+T细胞,单核细胞 趋化蛋白-1,中性粒细胞趋化因子 IL-8,白三烯 B4,Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4):269-80,肺泡壁破坏 (肺气肿),粘液分泌增加 (慢性支气管炎),17,慢性支气管炎,COPD炎症遍布肺脏的 大小气道，肺实质和血管,细支气管炎,肺气肿,GOLD2008.,18,炎症越重，COPD病情越重,Rutgers et al. Thorax 2000 Franciosi et al. Pulm Pharm Ther 2005,痰中的炎症细胞水平,p = 0.0001,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,痰中的中性粒细胞(%),COPD,健康人,重度 COPD (N=3;n=96),中度 COPD (N=12;n=335),轻度 COPD (N=10;n=240),健康人 (N=10;n=193),痰中的IL-8(ng/mL),10,20,30,40,50,60,70,80,0,19,肺部炎症越严重，肺结构破坏越严重,肺泡中巨噬细胞(x107/m2 表面积),肺气肿组织占整个肺组织,0,0,60,2000,5000,3000,20,50,40,1000,4000,10,30,Retamales et al. AJRCCM 2001;164:469-473,20,气道炎症越严重，肺功能下降越快, 30, 20,100,0,诱导痰中的中性粒细胞 (%),90,20 30,80,60,70,50,40,FEV1 下降速率 (mL/年),P 0.01,This slide reviews an important study by Stanescu et al. which highlights the role of neutrophils in COPD, by linking increased numbers of neutrophils (in sputum) with declining lung function.,FEV1, Neutrophil, Sputum,Stanescu et al. Thorax 1996; 51: 267- 271,21,COPD肺部炎症通过全身炎症， 引起全身效应,Barns JP et al. ERJ2009;33:1165,肺癌,肺外炎症,缺血性心脏病,心力衰竭,骨质疏松,糖尿病 代谢综合症,正色素性贫血,抑郁,全身炎症 IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎缩 恶液质,急性时相蛋白: C反应蛋白 血清淀粉样蛋白A 表面活性蛋白D,溢出,22,小结: COPD炎症特征,气道和肺部炎症是COPD主要的发病机制 由长期吸入有害微粒和气体引起 炎性细胞主要为巨噬细胞，CD8+T淋巴细胞和中性粒细胞 炎性介质主要为IL-6, IL-8, TNF-,LTB4 遍布于肺脏的所有部位 存在于COPD疾病的各阶段，即使在疾病早期 与COPD疾病的严重度相关 肺部炎症通过全身炎症，引起全身效应,23,COPD炎症导致不完全可逆性气流受限,COPD炎症,呼气的驱动力(肺实质破坏),呼气的阻力(小气道病变),GOLD2008.,什么是COPD？,25,内容（三）,定 义 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 关于当前诊治指南,慢性咳嗽 常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 咳 痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可 带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量 增多，可有脓性痰。,临床表现,症 状,气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。,临床表现,症 状,临床表现,喘息和胸闷 重度患者或急性加重时出现喘息。 其 他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。,COPD是“沉默的疾病” COPD的发病初期患者常无明显不适 当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上,症 状,视诊 桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重 者可有缩唇呼吸。,临床表现,体 征,触诊 触觉语颤减弱。 叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音 界下降。 听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及 干性啰音和（或）湿性啰音。,临床表现,体 征,肺功能： 对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。 胸部X线：,临床表现,实验室检查,心电图,临床表现,实验室检查,胸部CT：可见肺气肿及肺大疱 动脉血气：正常、低氧血症、I/II型呼吸衰竭 其他：慢性低氧可继发红细胞增多症；合并感染时血象、CRP等炎性指标可增高。,临床表现,实验室检查,小结,慢性咳嗽、咳痰，但无特异性 气短是标志性症状 肺功能检查有助于诊断与评估病情,35,内容（四）,定 义 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 最新指南,什么是COPD？,37,COPD的诊断,危险因素暴露 吸烟 职业性灰尘 室内/室外空气污染,GOLD2008.,线 索,诊断COPD的主要线索,年龄40岁以上人群，如存在以下情况 进行性加重（逐渐恶化） 通常在活动时加重 呼吸困难 持续存在（每天均有发生） 患者常描述为呼吸费力、胸闷、气不够用、喘息 慢性咳嗽 可为间歇性咳嗽，伴有或不伴有咳痰 慢性咳痰 可为任何类型慢性咳痰 吸烟 接触危险因素 职业粉尘和化学物质 家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘,39,肺功能测试,存在不完全可逆性气流受限 是诊断COPD的必备条件 应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%70可确定为不完全可逆性气流受限,GOLD2008. ,GOLD2008.,肺功能检查是诊断COPD的金标准,40,肺功能的重要指标,用力肺活量(FVC) 吸足气后用最大力量以最快速度所能呼出的最大气量 第1秒用力呼气容积(FEV1) 最大吸气至肺总量位后第1秒之内的快速呼气量 1秒率(FEV1/FVC) FEV1与FVC的比值 呼气峰流量(PEF) 用力呼气时的最高流量 更能反映气道的通畅性,41,1秒率(FEV1/FVC): 判断气流阻塞性疾病,阻塞,容量（升）,时间（秒）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56,正常,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,容量(升),时间(秒),5,1,FEV1 = 4L FVC = 5L FEV1/FVC = 0.8,正常,严重程度分级,级别 严重度 使用支扩剂后 FEV1占预计值百分比 FEV1/FVC, 轻度 0.70 80 中度 0.70 50FEV180预计值 重度 0.70 30FEV150预计值 极重度 0.70 FEV130预计值 或 FEV150预计值伴慢性呼衰,摘自慢性阻塞性肺疾病全球创议2006版,45,小结: 诊断,传统上，COPD包括了具有一定程度气流受限的慢性支气管炎和肺气肿 COPD诊断应结合症状和接触危险因素，肺功能检查是诊断的金标准 COPD严重程度分级基于肺功能评估 临床上，COPD需与哮喘等进行鉴别诊断,46,内容（四）,定 义 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 COPD分期与治疗 关于当前诊治指南,47,COPD的分期,稳定期 患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微 急性加重期 患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者 通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,48,COPD的管理,COPD管理目标 缓解症状 预防疾病进展 改善运动耐力 改善健康状况 防治并发症 防治急性加重 减少死亡率,COPD管理的组成部分 评估和监测疾病 减少危险因素 管理稳定期COPD 管理急性加重,非药物治疗,戒烟 家庭氧疗 康复训练,健康教育,短期戒烟即可改善COPD患者肺功能,戒烟者,吸烟者,134,37,23,152,54,208,146,2335,2059,1818,1652,2682,840,507,541,599,673,124,肺脏健康研究1（LHS1）为一项多中心、随机临床试验。收入轻至中度COPD吸烟者5887例，随访记录吸烟状态与肺功能变化，每年1次，共5年。评估吸烟状态与FEV1下降率的关系。,戒烟对COPD患者肺功能影响的5年观察结果,注：球形内（旁）数值为患者数,FEV1,占预测值的百分比,（%）,长期戒烟可延缓COPD患者肺功能的下降,年,Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of lung health study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:675-679.,2.1,2.2,2,2.3,2.4,2.5,2.6,2.7,2.8,2.9,2,0,1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,戒烟者,吸烟者,FEV1 (L),本研究对一个5887例的轻至中度COPD吸烟者队列进行11年随访，观察评估吸烟状态与肺功能变化的关系。,戒烟可显著降低COPD急性加重风险,基础症状,咳嗽3月/年,咳痰3月/年,喘息,呼吸困难,戒烟,一般保健,5年内症状发生的患者比例 (%),p0.0001,43.6,42.2,55.4,51.6,58.7,64.9,60.6,64.7,0,10,20,30,40,50,60,70,Kanner RE, Connett JE, Williams DE, et al. Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med. 1999;106(4):410-416.,本研究评价5年内3560岁的早期COPD患者（n=5,887）戒烟对COPD症状改善的作用,p0.0001,p0.0001,p0.0001,进行戒烟干预，5年内COPD患者基础症状加重的比例60%,戒烟可有效降低COPD患者呼吸疾病死亡率,不吸烟者,戒烟者,吸烟者,本研究经收集19018名英国男性18年的死亡数据，以分析他们的死亡相关因素。,Godtfredsen NS, Lam TH, Hansel TT, et al. COPD-related morbidity and mortality after smoking cessation: status of the evidence. Eur Respir J 2008; 32: 844853; Ben Shlomo Y, Smith GD, Shipley MJ, Marmot MG. What determines mortality risk in male former cigarette smokers? Am J Public Health 1994; 84: 12351242.,COPD指南： 有效延缓肺功能进行性下降的措施惟有戒烟,1.COPD诊治指南（2007修订版）,长期家庭氧疗,提高COPD患者的生存率 提高生活质量 改善神经精神症状 降低肺动脉压，阻止或延缓 肺心病的形成和发展 纠正低氧血症，缓解肺功能恶化,（Long term oxygen therapy）,目的,LTOT,可以使入院率, 住院天数和住院病人数分别下降23.8%，43.5% ，31.2%. 指征：PaO2 50mmHg或SaO2 88%,伴有或不伴有高碳酸血症；PaO2在5570mmHg或SaO2 89%，合并肺动脉高压、心衰、水肿或红细胞增多。,Exercise Training,Oxidative capacity & Efficacy,Less alveolar ventilation to a given work rate,Less dyspnea on Exertion,Dose low resistance & high repetitions 12 repetition/set 2-3 sets/day,Abdomen,Pelvis,Quadriceps,61,COPD主要稳定期用药的作用,62,COPD稳定期药物治疗方案,FEV1/FVC 70% FEV1 80%预计值,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% 预计值,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 预计值,FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值 或者FEV1 50%预计值 +慢性呼吸衰竭,I: 轻度,II: 中度,III: 重度,IV: 极重度,积极减少危险因素: 接种流感疫苗 加上短效支气管扩张剂(需要时),加上 用一种或多种长效支气管扩张剂进行规则治疗(需要时): 加上康复,加上 吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重,加上 长期吸氧， 如果有慢性呼吸衰竭， 考虑 外科手术治疗,GOLD2008.,AECOPD（COPD急性发作）,AECOPD ，导致患者的症状加重，常规治疗无效,Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257,AECOPD,COPD,症状加重 咳嗽、痰量、脓性痰、呼吸困难,规则治疗无效 症状加重，规则治疗无效，需改变治疗方案,中国AECOPD流调数据,患者住院期间的死亡率为 3%-4% 病情危重需要入住ICU的死亡率达11%-24% 50%的患者半年内会因病情再次加重而入院,中华急诊医学杂志 2002 第二卷 第18期,COPD病史越长，每年发生急性加重次数越多,患COPD年限 加重次数 1年以内 2-5年 6-10年 10年以上 1次及以下 52.5% 42.1% 35.1% 30.0% 2-3次 33.0% 46.7% 50.5% 52.4% 4-5次 6.5% 6.0% 9.4% 11.6% 5次以上 2.5% 1.4% 2.7% 3.5% 平均（次/年） 1.8 2.0 2.3 2.5 加重次数（次/年） 1 1 2 2,样本量：所有样本n=9026,*数据来源:病例调查表（ Q2/Q15）,一项对9026例住院AECOPD患者治疗状况的全国调查报告显示，患COPD年限越长，每年加重的次数越频繁,全国住院AECOPD患者治疗状况调研报告,频繁的急性加重显著降低患者生活质量,*P0.05 SGRO ：St Georges呼吸问卷。评分分数越高，生活质量越差,Anzueto A,et al. American Thoracic Societ 2007, 4:554-564 Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1608-13,加重频度与生活质量系数之间的关系,入选101例中重度急性加重COPD患者