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中医经典专题讲座 伤寒论专题,浙江中医药大学 曹灵勇 副教授，医学博士,浅谈伤寒论的产生和沿革,成书背景如何？ 社会：东汉末年魏、蜀、吴三分天下，战乱频频，自然灾害频发，战争不断当时的百姓“不死于兵即死于病” 张仲景：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居七” 学术：东汉以前就有“医经”和“经方”两大医学体系的著作问世，东汉汉书 艺文志 方技略记载有医经7家，经方11家。 张仲景（约公元150-219年）勤求古训、博采众方，“广伊尹汤液数十卷用之多验”，亦继承了内经的精髓思想。 伤寒和杂病的本义 广义伤寒：素问 热论：“今夫热病者，皆伤寒之类也” 狭义伤寒：局限在外感风寒，感而即发的疾病 杂病：脏腑阴阳功能不调气血津液失常的多种疾病,现行伤寒论的主要版本来源 王叔和脉经收录整理伤寒论 唐代药王孙思邈备急千金要方、千金翼所录唐本； 王燾外台秘要收录伤寒论大部分内容； 宋代医书校正局林亿、高保衡校订伤寒论 明万历年1599年，赵开美翻刻伤寒论 明嘉靖年间成无己注解伤寒论，简称成注本 伤寒论别本金匮玉函经8卷，宋代国家校正医书局 伤寒杂病论的一部分金匮要略，宋代国家校正医书局校勘金匮要略方论 其他版本：日本康治二年沙门手抄本，日本康平1063年，此版本伤寒论是丹波雅忠根据家传本抄写早于宋本3年刊印，敦煌出土的长沙古本伤寒论，桂林古本伤寒论张绍祖的人传出来（太过完美）,伤寒论的内容概要,伤寒论10卷22篇 辨脉法第一、平脉法第二、伤寒论例第三、辨痉湿暍病脉证第四 通常所说的伤寒论398条112方，并不包括以上4篇，而是辨太阳病脉证并治上第五到辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四的10篇，内容以六经辩证为主 后8篇简称“可与不可篇”是对六经病证篇的补充。,伤寒论的核心六经辨证,六经、六经病与六经辩证 自然界分昼夜，昼分三阳，夜有三阴，天人相应。自然界有三阴三阳人亦有之，黄帝内经“人生于地、悬命于天，天地合气，命之曰人，人能应四时者，天地为之父母”，人体得自然之气而生。六经分手足，内属脏腑，外络肢节，这样将人体分为了“以六经为统领的功能体系，六经辩证虽已六经为名，实则并非专指经络。 在六经辩证中，其三阴三阳是病证概念，其中包括：病性、病位、病势 “经”做何解？临床意义何在？,辨太阳病脉证并治,太阳病学习中的几个问题 为何必恶寒？ 太阳病其正邪相争其转归趋势如何？ 太阳之气如何运化？,辨太阳病脉证并治,1、太阳经证（太阳表证） 辨中风与伤寒，辨太阳病传变 太阳病的自愈和欲解时浅析 （1）太阳中风表虚证 方：桂枝汤“群方之冠” 其治法、药、证 桂枝汤煎煮、使用方法 禁忌证 例： 16“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出 者不可与之也，常须识此，勿令误也”；17酒客；19服桂枝汤吐者。,辨太阳病脉证并治,（1）太阳中风表虚证 桂枝汤类方 桂枝加葛根汤，桂枝加厚朴杏子汤、 桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、 桂枝去芍药加附子汤、桂枝新加汤 小建中汤、大建中汤 桂枝加桂汤 临证验案选析,辨太阳病脉证并治,（2）太阳伤寒表实证 方：麻黄汤 其治法、药、证 麻黄汤煎煮，使用服用方法 麻黄汤的其他适应证“太阳与阳明合病喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”36 麻黄汤的实际应用广泛吗？ 禁忌证：俗称 “麻黄九禁” 伤寒兼证（麻黄类方） 葛根汤、葛根加半夏汤、大青龙汤、小青龙汤 临证验案,辨太阳病脉证并治,（3）表郁轻证 方： 麻桂各半汤 （23） 桂二麻一汤 （25） 桂枝二越婢一汤（27） 其治法、药、证 仲景合方之意“合方治疑难”，体现仲景对加减运用“经方”的经验和尝试 后世对经方加减运用的探讨 临证验案 取越婢汤之法治肾之方,辨太阳病脉证并治,2、太阳腑证（太阳里证）： （1）太阳蓄水证 方： 五苓散（71 、72、74、156）条 猪苓汤对比 茯苓甘草汤（73） 辨渴与不渴 泻心汤 （156） 其治法、药、证 临证验案 瓜蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤的治疗胸闷心悸之用 五苓散合天麻钩藤饮治疗一例西医梅尼埃病的思考 五苓散合薏苡附子散、旋覆花汤等的应用适应证,辨太阳病脉证并治,（2）太阳蓄血证 方：桃核承气汤（106） 调胃承气汤加桃仁桂枝 抵挡汤（124） “海陆空三军合作破血逐瘀” 抵挡丸（125） 其治法、药、证 蓄血证与蓄水证辨析 临证验案,辨太阳病脉证并治,太阳病变证 1变证治则（16上） “观其脉症，知犯何逆，随证治之” （16上）仲景对辨证论治思想的集中阐释 “太阳病三日已发汗此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉症，知犯何逆，随证治之” 仲景对辨证论治思想的集中阐释 2辨寒热真假（90） 3辨表里先后（91） 伤寒误用下法以后 “救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤” 四逆汤临证验案与发挥,辨太阳病脉证并治,4热证 虚烦证 栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、 栀子生姜豉汤证（76、77、78） 栀子厚朴汤证（79） 栀子干姜汤证（80） 栀子豉汤禁忌证（81） 邪热壅肺 麻杏石甘汤（63、162） 伤寒论中涉及到喘证的主要有：麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、大承气汤证、麻杏石甘汤证,辨太阳病脉证并治,胃热弥漫 白虎加人参汤证（26） 治法、药、证解析 临证验案 协热下利 葛根黄芩黄连汤 治法、药、证 临证验案选析 “施其法而不泥其方”,辨太阳病脉证并治,5虚证 心阳虚证 桂枝甘草汤证（64）“心下悸，欲得按” 桂枝加甘草龙骨牡蛎汤（118） 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤证（112） 蜀漆者常山幼苗 桂枝加桂汤证（117） “奔豚者，气上下游走如豚之奔，故曰奔豚”诸病源候论 其治法、药、证 临证验案选析,辨太阳病脉证并治,阳虚兼水气证 苓桂枣甘汤证（65） 苓桂术甘汤证（67） 阳虚水气不化或动或逆 桂枝去桂加茯苓白术汤证（28） 真武汤证（82） 其治法、药、证 临证验案,辨太阳病脉证并治,脾虚证 厚朴生姜半夏甘草人参汤证（66） “发汗后腹胀满者” 小建中汤证（102） 当注意与桂枝汤的药物组成和药量对比上的差异，小建中加胶饴糖，芍药六两，桂枝汤芍药三两 后世医家有的认为其为“甘温除热之先河” 桂枝人参汤证（163） 下利伴有表证发热 本方葛根芩连汤均有表证的下利，葛根芩连汤表里俱热，而桂枝人参表里俱寒之下利,辨太阳病脉证并治,肾阳虚证 干姜附子汤证（61） 解“昼烦而夜安” 虚衰之肾阳得天阳所滋勉强与阴相争，争而不 胜，故见昼烦，夜里阴气大盛弱阳无力抗争反 而安静。 茯苓四逆汤证（69） 四逆汤加茯苓人参 治法： 药、证,辨太阳病脉证并治,阴阳两虚证 甘草干姜汤、芍药甘草汤证（29） 炙甘草汤证（复脉汤） 治法：滋阴养血，通阳复脉 药、证 “伤寒心动悸、脉结代，炙甘草汤主之” 煎煮方法：“以清酒七升”，水提与醇提对药物的作用影响 临证验案选析,辨太阳病脉证并治,6结胸证（128） 辨结胸证 热实结胸证 大陷胸汤证（134-137） 成因：太阳火少阳病误下，邪气入里化热，或太阳表邪入里化热，邪热与水饮结于胸膈脘腹 治法：邪热破结逐水 与大承气汤对比学习 大陷胸丸（131下） “结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和” 峻药缓攻，清热开结化痰 又及瓜蒌薤白半夏汤 药、证,辨太阳病脉证并治,寒实结胸证 三物小白散（141下） 巴豆去油使用，巴豆一味药的功效和毒性 巴豆去皮心 熬黑研如脂,辨太阳病脉证并治,结胸证禁忌及预后 “结胸证其脉浮大者，不可下，下之则死” (132) “结胸证悉具烦躁者死”(133) 脏结证 辩证：“如结胸状，饮食如故，时时下利，村脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上苔白滑者难治。” 禁忌危候（130）（167）,辨太阳病脉证并治,7痞证 热痞证 大黄黄连泻心汤（154） 大黄服药方法 麻沸汤 附子泻心汤（155） 治法：泻热消痞，扶阳固表 药、证 临证用方,辨太阳病脉证并治,寒热错杂痞 半夏泻心汤证（149） 本证成因：少阳误下，中气受损，斡旋失职，气机壅滞，结于心下脘腹。 药、证 临床验案 生姜泻心汤证（157） 本证成因：表证汗后，表解里未和。 甘草泻心汤证（158） 误下治痞，痞利俱甚,辨太阳病脉证并治,胃虚痰阻痞证 旋覆代赭汤161 重用生姜 和胃降逆，化痰消痞 痞证类证 下利证 （1）治利四法 赤石脂禹余粮汤159 （2）太阳少阳合病下利 黄芩加半夏生姜汤 上热下寒证 黄连汤,辨太阳病脉证并治,欲愈候 火逆证,辨阳明病脉证并治,阳明经、阳明腑、阳明之阳气概述 阳明经表证 阳明（里）热证 阳明（里）实证 阳明变证,辨阳明病脉证并治,阳明病初感外邪的表现 “阳明居中，主土也，万物所归无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病” （184） 阳明病里热实证的外证和脉象（182、186）,辨阳明病脉证并治,阳明热证 栀子豉汤证 221、228 白虎汤证 176、219 白虎加人参汤证（26、222、168、169、170） 猪苓汤证223 水热互结伤阴 药：滑石、阿胶 治法：利水育阴,辨阳明病脉证并治,阳明实证 三承气汤证 调胃承气汤207 “阳明病，不吐不下，心烦者，可与调味承气汤” 治法：泻下燥热、条畅胃气 小承气汤证 治法：破滞除满，通便泻热 大承气汤证(212、215、 220、 238、239、241、242、 252、253、254、255） 适应证颇多,辨阳明病脉证并治,麻子仁丸证247 脾约证 病机胃阳盛脾阴虚，津液不能还入肠道，小便数而大便结硬 治法：润肠通便 蜜煎方证233 临证验案 阳明蓄血证 抵挡汤 下法禁忌,辨阳明病脉证并治,胃气寒逆证 吴茱萸汤 吴茱萸一升、生姜六两切、大枣十二枚擘、人参三两 以吴茱萸为主药，肝胃虚寒，重用生姜 治法：温中祛寒和胃降逆 临证验案 证治病机 下法禁忌 194“阳明病不能食，攻其热必哕，胃中虚冷故也”、204“伤寒呕多”、205“阳明病心下硬满，不可攻之”206“阳明病面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也”,辨阳明病脉证并治,阳明病变证 茵陈蒿汤证236、260 瘀热郁蒸发黄 栀子柏皮汤证261 湿热郁蒸三焦发黄证 麻黄连轺赤小豆汤262 湿热发黄兼有表证 药、证 阳明热入血室 “刺期门，随其实而泻之身濈然汗出而愈”,辨少阳病脉证并治,少阳病的主要特点： 1容易经腑同病 2易气郁，气郁容易化火 3易生痰饮水湿 4容易并发太阳、阳明、太阴病 少阳之阳气： 素问 六节藏象论“凡十一脏（土），取决于胆也” 手少阳三焦腑：六书故“焦者燔之近炭也” 灵枢经 本脏“三焦膀胱者，腠理毫毛其应” 成无己注解伤寒论“少阳主半表半里”,辨少阳病脉证并治,“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也” 小柴胡汤主证96、97 小柴胡汤之适应证266 使用禁忌 少阳不和 兼有太阳表证101 兼有阳明热郁229 兼有阳明不大便230 三阳同病99 阳微结证148 少阳兼有里虚100,少阳病兼证,柴胡桂枝汤证146 （抑郁症忧郁期） 大柴胡汤证103、165、104、136 少阳不和兼有阳明里实；少阳胆腑热实证 柴胡加芒硝汤证 柴胡桂枝干姜汤证 柴胡加龙骨牡蛎汤证,少阳病传变预后,“伤寒六七日，无大热，其人烦躁者，此为阳去如阴故也”269 “伤寒二三日其人反能食而不呕，三阴不受邪”270 “伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”271 热入血室 妇人中风 “发热恶寒，经水适来得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者此为热入血室，当刺期门，随其实而取之”143 “七八日续得寒热，发作有时经水适断者此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”144 妇人伤寒 “发热，经水适来昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无胃气及上二焦，必自愈”,辨太阴病脉证并治,太阴病辩证纲要 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬273 太阴病证 1太阴脏虚寒证 “宜服四逆辈”271 2太阴经脉气血不和证 桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤279 “大黄芍药者宜减之” 3太阴中风 “四肢烦疼，阳微阴涩而长者为欲愈”274 “太阴病脉浮者，可发汗宜桂枝汤”276,辨太阴病脉证并治,4太阴发黄 5太阴腐浊不化证及预后 “脾家实，腐秽当去故也”278 “伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也 ”187,辨少阴病脉证并治,“少阴之为病脉微细，但欲寐也。” 1少阴病的性质 2少阴病的病位 3少阴病的成因 4少阴的生理功能 少阴病证候分类与治疗 少阴脏证：少阴寒化、少阴热化、少阴阳郁 少阴经证：咽痛 少阴兼证：“太少两感”,辨少阴病脉证并治,少阴寒化 1阳衰阴盛 四逆汤 2阴盛格阳 通脉四逆汤 3阴盛戴阳证 白通汤 白通加猪胆汁汤“反间计” 4阳虚水泛 真武汤 5阳虚身痛 附子汤 6寒逆剧吐 吴茱萸汤 验案 7下利滑脱 桃花汤,辨少阴病脉证并治,少阴热化证 1阴虚火旺、心肾不交证 黄连阿胶汤303 心主火，肾主水，易经中为“水火未济卦” 黄连清心火，阿胶芍药、鸡子黄补肾水 治以“泻南补北”，使其卦转为水火济济卦，则昼精夜寐 2阴虚火旺、水热互结证 猪苓汤319 少阴阳郁证 四逆散 少阴咽痛证（亦有将其归为少阴经证） 1少阴虚热上扰咽痛证 猪肤汤 食疗应用例 2少阴客热咽痛证 桔梗汤 3少阴痰热咽痛证 苦酒汤 4少阴客寒咽痛证 半夏散及汤,少阴病兼证,少阴兼太阳证 （太少两感） 麻黄细辛附子汤301 “少阴病，始得之后发热，脉沉者麻黄细辛附子汤主之” 麻黄附子甘草汤302 “微发汗” 少阴兼燥实 “少阴急下三证” 宜大承气汤,少阴病的预后,正复向愈证 寒盛伤阳证 少阴病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦下利，必自愈 287 少阴中风证 少阴中风，阳微阴浮者，为欲愈290 热移膀胱 少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也293 回阳可治证 少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者可治。 少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮 。 少阴病危重症 （295300）,辨厥阴病脉证并治,厥阴寒证 厥阴经寒证 四逆汤354 377 厥阴脏寒证 吴茱萸汤352 厥阴经脏两寒证 当归四逆加吴茱萸生姜汤 厥阴寒热错杂证 乌梅丸 诸多妙用 上热下寒之脾肾阳虚证 辛温助阳：姜附蜀椒、细辛桂枝 清热燥湿：黄连、黄柏 补气血除瘀滞：“湿郁必有气血之虚”，人参当归 “寒热错杂”的认识 脏厥证 寒邪郁遏厥逆相火诸证 黄芩汤333 “除中”之兆,辨厥阴病脉证并治,厥逆证 热厥的特点和禁忌335 热厥重证 白虎汤350 痰阻胸阳致厥 瓜蒂散355 水阻胃阳致厥 茯苓甘草汤356 厥阴病呕哕证 寒呕 四逆汤 热呕 小柴胡汤379,厥阴下利证 虚寒下利 通脉四逆汤370 实热下利 小承气汤374 湿热下利 白头翁汤 寒热错杂之下利 干姜黄芩黄连汤人参汤359 麻黄升麻汤357,辨厥阴病脉证并治,正衰危重证候 伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。 伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。 伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。 伤寒六七日，不利