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临床医学科研 从选题、实践到成果报奖,上海长海医院心内科 吴弘 秦永文,从选题、实践到成果报奖,成果报奖,医工结合,选题,选择临床诊治中的重要问题，如期望有重要发现或重要成就，必须研究重要问题 无关紧要的问题只产生一般的或无关痛痒的结果 一个值得研究的课题，其结果一定会影响学科专业发展、技术水平提高和医学进步,选题方向,临床重大疾病的诊治 有争议的诊治方法 不完善的诊治方法 指南中未能明确的临床问题 临床工作中的新发现、新现象,可行性,患者群 社会需要 人员知识结构、能力 关键材料 经费,封堵器课题的选题,室间隔缺损是最常见的先天性心脏病 占先心病的20%30% 全国每年新生儿中室间隔缺损约3万 外科手术是传统的治疗方法,外科手术的缺陷,创伤大 占用医疗资源多(人员、设备，材料) 住院时间长 输血. 并发症多，留有瘢痕 影响美观、成家、就业等,膜周部室缺介入治疗存在争议,膜部室间隔结构复杂，功能重要，介入治疗容易引起严重并发症，因此进展缓慢 1988年Look和Sideris分别应用治疗房间隔缺损的双面伞封堵器治疗膜周部室间隔缺损 ,因操作复杂，成功率低，并发症多，未能推广,室间隔缺损介入治疗,阜外和安贞医院曾邀请国外专家演示2例膜周部室缺介入治疗，术后出现严重并发症行外科治疗(中华心血管病杂志 ,1997 , 25 (3):204-206) 1997年Amplatzer 发明了镍钛合金的肌部室间隔缺损封堵器，由于肌部室间隔缺损仅占室间隔缺损的1-2，故应用数量较少 2000年Gu等报道应用偏心型封堵器封堵膜周部VSD的动物实验研究， 但是未见应用于临床的研究报道,膜周部室缺能否行介入治疗？,文献复习提示,有应用其他类型封堵器治疗膜周部室间隔缺损的成功和失败的经验 有应用镍钛合金封堵器的治疗室间隔缺损的动物实验研究报道 膜周部室间隔缺损介入治疗是可行的 材料和方法学存在问题 镍钛合金封堵器可能是有前途的一种封堵材料,初步立题,研究的基本构思 研究主攻方向： 室缺介入治疗相关研究 本研究主要难点？ 封堵器 解决问题的方法：找合作者,封堵器主要参数的提出,封堵器的基本形状 封堵器腰部高度 封堵器边缘长度 封堵器超弹性、形状记忆性能,封堵器形状设计的依据,室间隔膜周部的应用解剖 室间隔缺损的形态 以往应用封堵器的形状,封堵器研制,一个医与工结合的课题 需要有意向的合作单位,合作单位：分工与合作,明确任务和目标： 工方： 封堵器的制作 配套器械的制作 医方： 提出封堵器形状和性能的主要参数 封堵器性能的评价 封堵器的动物实验研究 临床试用,膜部室间隔的形态可分为: 三角形58% 圆型23.7% 椭圆型18.3%,封堵器相关参数的研究,膜部室间隔的应用解剖研究,膜部室间隔的面积与厚度,室间隔膜部的面积平均为 82.4mm2 室间隔膜部的厚度 （0.700.80）mm,封堵器相关参数的研究,室间隔膜部与主动脉瓣和三尖 瓣有一定的距离,室间隔膜部远离二尖瓣，左心室面无重要结构 可以放置封堵器的盘片 室间隔膜部厚度1mm左右封堵器的高度应在2mm左右 室间隔膜部与主动脉瓣和三尖瓣相邻 封堵器的边缘不宜过长,应用解剖研究提示,新型封堵器的问世,根据研究结果制作封堵器,动物实验研究,面临的问题 动物体检难以发现室间隔缺损 无现存的膜周部室间隔缺损的动物模型,动物模型创新,开胸经心室壁穿刺制备室间隔缺损模型 经颈内静脉穿刺制备室间隔缺损模型,经导管封堵实验研究,采用颈内静脉穿刺室间隔法制备室缺动物模型,左心室造影显示模型制备成功,经导管植入封堵器,左心室造影,封堵器释放,制备模型,封堵器置入后3个月,心脏超声检查,右室面观,左室面观,无血栓栓塞 内皮化完全,初步研究结果,封堵器的生物相容性好 封堵器经导管输送操作简便，收 放自如，疗效可靠,临床研究,病人的筛选： 超声研究：超声切面的提出 主要参数的选择 封堵器的选择 左心室影像研究：形态分类的提出 室间隔缺损的分型,术前超声筛选的研究,通过300余例VSD的术前超声检查和左心室造影的对比观察，提出了术前超声检查的“三切面”筛选法，提高了封堵治疗的成功率，避免了介入治疗的盲目性。 胸骨旁五腔心切面 主动脉短轴切面 左心室长轴切面,成 功 率,室间隔缺损介入治疗适应症,膜部室缺 距主动脉瓣膜 2mm以上, 距三尖瓣2mm以上。 缺损直径214 mm 肌部室缺,VSD的形态学研究,根据左心室造影显示的膜周部VSD形态提出 “象形 ” 分类法,窗型 漏斗型 管型 囊袋型,筛选方法和影像学分型的意义,超声三切面的应用 术前成功可能性预测准确率98% 室间隔缺损的象形分型 为封堵器创新、改进和选择提供依据,对称性封堵器适应范围有限 适合距离主动脉瓣/三尖瓣2 mm的大部分室缺 多孔型室缺的介入治疗？ 靠近主动脉瓣的室间隔缺损可否治疗？,封堵器在临床应用中创新与改进,应用于多孔型室缺的新型封堵器,细腰型封堵器研制,特点：左盘大、右盘小、腰细 腰部直径小，左心室侧的盘片比腰部直径大4-8 mm，右心室侧的盘片比腰部直径大2-4 mm,临床应用-细腰型封堵器,1孔,2孔,3孔,对称型封堵器应用靠近主动脉瓣的室间隔缺损可引起主动脉瓣反流 有无可能既封堵室间隔缺损又不影响主动脉瓣的功能？,嵴内型室间隔缺损的介入治疗,研制了零边偏心型封堵器,特点：上边缘短(0mm)，下边缘长(6mm),适用于靠近主动脉瓣的室缺，可避免损伤主动脉瓣,零边封堵器与嵴内型室缺,国外封堵器应用中房室传导阻滞的发生率较搞，并出现或后期的并发症， 美国FDA未批准其临床应用 国产封堵器也出现同样的问题 继续应用？就此止步？,术后：新问题,Amplatzer封堵器早期临床试验资料,Catheter Cardiovasc Interv. 2006 ，68(4):620- 8(n=100),J Am Coll Cardiol. 2006 Jan 17;47(2):319-25(n=35),Eur Heart J. 2007 Aug 7; Epub ahead of print (n=430),Amplatzer封堵器发生传导阻滞的原因？,Amplatzer 封堵器长期张力释放：腰部直径增加一倍以上，长度缩短至植入时的1/3,早期,随访中,2001-2003年应用的封堵器腰部长 196例无传导阻滞 2003-2006年应用短腰封堵器 12/300例(其中1例术前间歇性三度房室传导阻滞)，安置永久起搏器1例 2007-2010年应用腰部延长的封堵器 （对称、细腰和零边偏心封堵器） 350例无传导阻滞发生,理论与实践创新,理论与实践创新,通过对以往工作的分析和总结，提出封堵器的结构和性能是引起封堵器的主要原因，通过改良封堵器的结果和性能，基本上解决了房室传导阻滞的并发症,项目的创新点,建立一种模型 国内外首创经导管穿刺方法建立室间隔缺损动物模型 提出两种方法 率先提出超声“三切面”筛选法 率先提出膜周部室缺左心室造影“象形”分类法 研制出三种封堵器 国内外率先研制成功对称型、细腰型和零边偏心型膜部室间隔缺损封堵器，并成功应用于临床,4.解决了术后严重并发症问题 创新性提出传导阻滞并发症与封堵器结构相关,项目的创新点,项目的先进性和科学性,国内外率先研制和应用对称双盘镍钛合金封堵器治疗膜周部VSD,国内外首先提出和应用细腰和零边偏心封堵器治疗多孔型和嵴内型VSD,国内首例心梗合并室间隔穿孔的成功介入治疗,新型封堵器的问世改变了室间隔缺损的治疗方法从巨创至微创,项目的先进性和科学性,主要研究成果,获国家食品药品监督管理局颁发的医疗器械注册证,产业化,上海市高新技术成果转化项目,推广应用,经过9年临床随访，证明疗效可靠，使用安全，操作简便 已在全国238家医院推广应用 部分出口，治疗方法得到国内外同行的认可和接受,主要研究成果,发表论文40余篇，SCI收录10余篇,主要研究成果,出版专著2部,主要研究成果,获国家发明专利 1项 实用新型专利 7项,国家科技进步二等奖 2009,上海市科学技术一等奖 2008,上海市医学科技奖一等奖 2008,获 奖-主要奖项,几点启发与思考:,关注国际动态 不断思考、联想、升华和提炼问题 研究工作中发生新问题 将问题科学化 注意总结和