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慢病综合防治技术,宁乡县疾病预防控制中心 熊灵芝,一、我县慢病管理工作中存在的问题,个人基本信息填写不真实； 更新不及时； 门诊医生没有参与建档工作； 没有明确建档对象。（建档对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民）,居民健康档案存在的问题:,老年人健康管理存在的问题,中医辨识不规范； 体检表填写不规范；（项目填写不齐、血压值，没有按要求填偶数，视力值填的视力表上没有的数值、还有的前后矛盾） 已经死亡的老年人未及时进行转归； 健康体检集中在下半年，时间紧，数据上传缓慢。,高血压病人、糖尿病人管理存在的问题,任务没有按时完成；2013年慢病任务完成情况表.doc 随访时间间隔不规范； 随访记录填写不规范； 随访记录与体检表矛盾； 随访记录表空项较多； 电话空号、错号多；,二、慢病综合防治技术,1、慢性疾病的危害。 2、居民健康档案及慢病管理要求。 3、老年人健康管理服务规范。 4、高血压患者健康管理服务规范。 5、糖尿病患者健康管理服务规范。,中国慢性病现患情况,高血压患者2002年1.6亿； 估计糖尿病患者4000多万； 心梗患者200万； 脑卒中患者700万，年新发200万； 我国每年癌症发病200万，死亡150 万。,湖南省人群高血压流行趋势 标化后,高血压患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。,标化率（%）,高血压的危害,高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%50%归因于高血压。 “三高”：患病率高、致残率高、死亡率高。 可防、可治，预防效果优于单纯治疗,糖尿病流行现状,中国人的糖尿病患病率,粗 标准化的,总体,男,女,糖尿病流行现状,20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70,中国人的年龄与糖尿病患病率,总糖尿病,患病率（%）,男,女,年龄（岁）,这项研究使用了一个有全国代表性的样本，其中包括来自中国14个省市，年龄20岁的46239名成年人。,糖尿病的危害,糖尿病并发症患病情况,并发症：超过1/3的新诊断糖尿病患者 随着患者年龄的增长 病程的延长而增高 病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34% 病程7-13年为75% 病程14年以上约77% 大血管和微血管并发症最常见 53%的城市2型糖尿病患者 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常,居民健康档案的内容,个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理服务记录 其他医疗卫生服务记录,信息采集方式 多元化,档案建立主体 全员化,门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室,乡镇社区卫生服务人员,入户建档 门诊建档 住院建档 义诊咨询建档 健康教育建档 健康体检建档 预防接种建档 孕产妇管理建档 居民医保缴纳点建档,居民健康档案建立,对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将复诊记录发送至公卫，这样工委办的人员就能在系统里面进行更新。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将接诊记录发送至公卫。,基层医疗 卫生机构,上门服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 更 新,年度复诊或周期性健康检查,一 般 人 群 上门 服 务,重点管理人群随访,居民健康档案更新,对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将接诊记录发送至公卫。,考核指标,健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民人数100% 电子健康档案建档案率=建立电子健康档案人数/辖区内 常住居民人数100% 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100% 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案 总份数100%,初次建档要按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）有关要求填写相关内容，重点填写居民健康档案封面各项内容，个人基本信息表各项内容，健康体检表中的一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康问题、主要用药情况等内容。,居民健康档案的作用,管理：依据国家基本公共卫生服务规范、全国慢性病预防控制工作规范 、省市有关精神进行。 科研：自主、配合上级做好科研调查 诊断分析：向预防控制、临床治疗提供依据。 活用 变 更新,老年人健康管理服务规范,老年人及其主要健康问题 服务内容、操作流程 体检技术规范 体检结果评估（单项、综合） 分类及处理 健康教育与指导 骨质疏松 跌倒,每年为老年人提供1次健康管理服务 包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导,（一）生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查；对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。,（四）健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。,需急诊转诊的情况,心率160次/分或40次/分； 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg； 空腹血糖16.7或2.8mmol/L； 症状及心电图怀疑急性冠脉综合征； 其他无法处理的急症,健康咨询与指导,健康饮食指导 戒酒指导 戒烟指导 肥胖指导 心理健康指导 心血管疾病（冠心病）高危人群指导 骨质疏松指导 自救指导 跌倒预防指导,服务要求,（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。,考核指标,老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。 健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。,高血压患者健康管理服务内容,高 血 压 患 者 健 康 管 理 服 务 规 范,（一）服务对象,（二）服务内容,（三）服务流程,（四）服务要求,（五）考核指标,（六）附件,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,患者随访流程,患者随访服务记录表,高血压筛查流程,（一）筛查,高危人群筛查 高血压的早期发现及途径 筛查对象: 辖区内35岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 。,筛查途径与发现渠道,筛查途径 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 高血压高危人群与患者其它发现渠道 机会性筛查：就医血压测量与社区血压测量点血压测量。 重点人群筛查：医疗机构35岁及以上首诊测压制度的实施。 健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查。 居民健康建档 收集社区内已确诊患者信息 ：利用家庭访视等机会收集 不在社区确诊的患者信息。,高危人群筛查标准,具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： 正常高值血压：收缩压130139mmHg或舒张压8589mmHg； 超重且中心性肥胖：BMI24 kg/m2和腰围男性90cm， 女性85cm； 血脂异常：TC5.18或TG 2.26mmol/L； 空腹血糖受损：6.1mmol/LFBG7.0mmol/L。,（一）筛查,1.对辖区内35岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,（二）随访评估,对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。,（三）分类干预,1、首诊测量血压制度的建立 （1）对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本。 （2）向就诊者说明血压状况，增加群众对高血压的知晓率。 （3）倡导健康生活方式，定期监测血压，告知高血压是可以预防的。,（三）分类干预,2、高危人群的管理与干预 将检出的高危人群登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理； 通过社区门诊、上门随访等途径，给予个体化生活方式指导，开具“高血压健康教育处方”，定期监测血压，针对危险因素实施干预。,（三）分类干预,3、高血压患者干预 根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 对患者进行有针对性的健康教育，制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊，坚持终生治疗的必要性，正确认识高血压药物的疗效和副作用。,（四）健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。,考核指标,高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,糖尿病患者的筛查 糖尿病高危人群管理 糖尿病患者的随访管理 分类评估 健康体检 非药物治疗,目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效控制血糖水平” 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生 对工作中发现”的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导！,发现渠道 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。 主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,筛查方法 空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG7.0mmol/L并 高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。 从服第一口糖开始计时，2小时取血。,糖尿病高危人群界定标准： 年龄45岁，BMI24，以往有糖耐量低减（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者； 有糖尿病家族史者； 有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血症（TG）者； 有高血压和（或）心脑血管病变者； 年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女； 常年不参加体力活动者； 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。,高危人群管理,高危人群管理内容 （1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。 （2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。,（3）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。血糖值正常者，每年监测1次血糖。 血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。 血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。,糖尿病患者的随访管理,服务对象：辖区内35岁及以上型糖尿病患者 随访管理的目的 掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。,（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。,（三）分类干预,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、