心房颤动急症处理的常见误区老问题与新指南.ppt

1,心房颤动急症处理的 常见误区： 老问题与新指南,李广平 天津医科大学第二医院 天津心脏病学研究所,2,Epidemiology of AFi (1),2.5 million AF patients in US Prevalence of AF: related to ages approximately 1%, under 40 yrs old 2.3%, over 40 yrs old 5%, over 65 yrs old almost 10%, over 80 yrs old One third stroke in old people related to AFi One third of arrhythmias was AFi in hospitalized pts. in US and Europe,Pstay BM et al. Circulation 1997; 96: 2455-2461. ,3,Epidemiology of AFi (2) AFi in China: INCREASING,Prevalence of atrial fibrillation in China was estimated about 0.7%. There are 8 million patients with AFi in China approximately. The general incidence and distribution of AFi in China was similar to other country In-hospitalized patients with AFi was increased 1999 7.65% 2000 7.90% 2001 8.65%,周自强, 胡大一等. 中华内科杂志 2004；43: 491-494. 中华医学会心血管病分会. 中华心血管病杂志 2003；31: 913 916.,4,Risk of Atrial Fibrillation,Stroke Heart failure Increased death associated with AFi Bad quality of life AFi increased the risk of CV death 2-5 folds 我国两项大规模回顾性研究中，住院房颤患者的脑卒中患病率分别高达24.81%和17.5%，80岁以上人群的患病率高达32.86 % 在自然人群中，房颤患者脑卒中发生率明显高于非房颤人群(12.1%比2.3%) 房颤是心衰再次住院和心功能衰竭而导致死亡的重要独立危险因素,ESC Guideline 2007 中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志 2003; 31: 913-916. 胡大一等.中华内科杂志 2003；42：157-161. 马长生等.中华心血管病杂志 2002；30：165-167.,5,6,2013 ACC/AHA/ESC/HRS,7,Euro heart J 2010,8,心房颤动急症临床处理前的思考,一般状况？ 必要的查体，血压和心率？ 病史？病因？ 初发？阵发、持续、永久房颤？ 血流动力学状态？心功能？ 心室率控制？ 转复心房颤动？ 电复律？还是药物复律？ 抗凝治疗？ 药物选择？ 电复律的选择？,9,10,误区1 临床大夫忘了临床,主诉症状？ 神志？ 血压？呼吸？ 心率/心律？ 心音有力？S3？ 心脏杂音？ 心界大小？ 心尖搏动？ 肺罗音？ 询问病史 心电图很重要,11,心房颤动急症临床处理,室率控制是基本措施 转复房颤/恢复窦性心律 控制心室率和转复心率的药物选择 房颤治疗的抗凝治疗 电复律的必要性 房颤的整体处理,12,误区2 首选洋地黄药物控制心室率,误区：首选应用西地兰静脉注射控制房颤心室率，口服地高辛维持房颤心室率。 作用机制：直接房室结阻滞作用+兴奋迷走神经的作用 1. 诱发心肌缺血和增加心肌耗氧 2. 静脉注射控制心率作用起效较慢 3. 预激合并房颤禁忌使用 4. 诱发室性心律失常 伴有心衰者可以考虑使用洋地黄,13,误区3 首选胺碘酮控制心室率,首选静脉快速滴注或注射使用胺碘酮控制心室率 作用机制：首先是快钠通道的阻滞作用，随后的钙通道阻滞作用，阻滞房室结的作用出现较慢 1. 起效时间并无明显优势 2. 注射过快时静脉刺激作用明显 3. 心率控制效果不如CCB 4. 可用于预激合并房颤患者控制心室率 5. 可用于伴有心衰患者的心室率控制 6. 长QT者不宜使用,14,胺碘酮在新指南并非I类推荐用药,15,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,After the first hour of treatment, the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups (*p0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone).,Ref：Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,16,应该如何控制房颤心室率？,17,依照指南 如何控制心室率？,一般情况下倍他受体阻滞剂和CCB为首选 心力衰竭病人首选倍他受体阻滞剂，单药不适宜者推荐加用洋地黄 血流动力学不稳定的心力衰竭患者可以应用胺碘酮 EF保留的心衰者可以用CCB 没有预激患者可以用洋地黄替代胺碘酮 预激者不能使用洋地黄、CCB、B-B和腺苷,18,心房颤动急症临床处理,室率控制是基本措施 转复房颤/恢复窦性心律 控制心室率和转复心率的药物选择 房颤治疗的抗凝治疗 电复律的必要性 房颤的整体处理,19,误区4 电复律转复房颤有顾虑,电转复房颤有顾虑： 电复律造成心脏停搏？ 担心电复律并发症？ 药物比电复律安全？ 病人出问题不好交待 电复律实际上： 电复律更安全、有效 血流动力学不稳定首选,20,直流电复律的及时抉择,21,误区5 转复房颤忽视抗凝准备,误区：房颤进行药物转复没有抗凝准备,22,误区6 房颤时间超过1年就不用转复了,误区：持续时间超过1年的房颤，在急症快速室率控制后，不必考虑复律治疗，维持心室率即可,23,误区7 房颤药物转复： 新药物更好,24,Euro heart J 2010,25,26,误区8： 肥厚心肌病房颤转复首选胺碘酮,实际上： 控制心室率仍然考虑首选CCB或BB，但一般应该立即考虑复律 直流电或药物转复窦性心律，I类指征，B级证据 直流电复律首选推荐，I类指征，B级证据 胺碘酮，或双异丙吡胺+BB替代为IIa指征,C级证据,27,误区9：慢性肺疾病者首选胺碘酮转复房颤,首先是改善缺氧和酸中毒，I类指征，C级证据 直流电复律首选推荐，I类指征，C级证据 CCB控制心室率，IIa指征，C级证据 小剂量选择性BB控制心室率，IIa指征，C级证据 索他洛尔、腺苷和非选择性BB，III类指征,28,误区10：新发房颤大多不持续，可以等自行转复，不必立即转复,实际上： 长时间房颤会有血栓风险，增加卒中 长时间房颤会诱发心衰 长时间房颤会诱发心肌缺血/心肌梗死 加重肺疾病的缺氧 长时间房颤会增加房颤转复的难度：抗凝？成功率降低？药物复律难度加大？,29,新发房颤药物转复流程,30,误区11： 孕妇突发的房颤仅可以使用CCB，不能电复律,实际上：孕妇可以使用CCB、BB和洋地黄药物，不稳定的需要支流电复律，I类指征，C级证据,31,误区12：急性心肌梗死心功能异常 使用洋地黄转复和控制房颤心室率,实际上： 胺碘酮可以用以控制房颤心室率，I类指征，C级证据 没有心功能异常、AVB或支气管哮喘等情况，可以使用静脉BB或CCB，I类指征，C级证据 任何不稳定和药物控制不佳者，同步直流电复律，I类指征，C级证据,32,误区13：房颤心室率应该严格控制,房颤时心室率控制到多少合适？ 安静时心室速率控制在 70 bpm 以下？ 7080 bpm？ 90 bpm 以下？ 活动时心室速率控制在 90 bpm 以下？ 90100 bpm? 110 bpm 以下? 严格的心室率控制改善患者的预后和降低临床事件吗？ 严格的心室率控制和宽松的心室率控制哪一个好？,33,永久性房颤的心室率控制到多少合适？,安静时心室速率控制在 70 bpm 以下？7080 bpm？90 bpm 以下？ 活动时心室速率控制在 90 bpm 以下？90100bpm?110 bpm 以下? 严格的心室率控制改善患者的预后和降