痛风的规范治疗.ppt

痛风与高尿酸血症的规范诊疗,痛风是人类最古老的代谢性疾病之一 ，早在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载。多见于社会上层人士，如达官贵族、才子佳人，因此又称之为 “ 富贵病”。,由于病因和发病机制不清，直到13世纪人们对痛风仍然束手无策，甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致。,痛风：最早的描述和化石,1500 B. C.,最早描述了痛风石,公元1679年，荷兰著名生物学家列文霍克(Leeuwenhoek)用显微镜观察痛风患者关节腔积液时，发现了大量针样的结晶体，后来科学家证实为尿酸钠结晶。,概述,代谢性疾病，风湿性疾病 嘌呤代谢异常导致血尿酸增高 原发性痛风，占90% 继发性痛风, 占10% 男女之比为 1020：1 4050岁是发病高峰 30岁以前男性及绝经期前妇女少有发生,20,1,哪些人容易患痛风,肥胖、应酬族男性 嗜食酒肉 血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关 高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是2型），与高尿酸血症有相近的易感基因,病因,原发性：90% 特发性 酶代谢异常 继发性：10% 遗传性（Lesch-Nyhan综合征） 疾病（血液、肾脏病） 药物（利尿剂、小剂量水杨酸、化疗药）,尿酸在人体的转运,11,遗传因素： 酶异常致尿酸合成增加 肾小管分泌尿酸减少 小管吸收增多 肾小球滤过减少 后天因素： 饮食（嗜食酒肉） 生活习性（体力活动过少）,发病机制,先决条件和标志：高尿酸血症 高尿酸血症成因：,高尿酸血症,血尿酸正常范围： 男性：150350 mol/L 更年期前女性：100300 mol/L 高尿酸血症 男性：420mol/L(7mg/dl) 女性：357mol/L(6mg/dl) 高尿酸血症是痛风的重要生化基础和最直接原因 尿酸盐结晶的沉积是高尿酸血症的结果 痛风的发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症是引起痛风的危险因素；当血尿酸10mg/dl者，痛风的发病率增加到30%50% 但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为“痛风”,高尿酸血症,痛风,？,同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦,三大主要临床表现,急性痛风性关节炎 痛风石 痛风性肾病,急性痛风性关节炎-痛风的象征,15,夜间或清晨起病，其快如风，其痛如割 60-70%首发于第一跖趾关节 皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒 发作呈自限性，多于数天后自行缓解 全身症状：发热、WBC、ESR升高 发作诱因：高嘌呤饮食、饮酒、受冷、劳累创伤、手术、精神刺激,表现1,16,受累关节的分布,第一跖趾关节 60%70% 跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他：,表现1,何以第一跖趾关节好发？ 关节周围血管少 承受的压力大 局部温度低,何以酒后易发？ 啤酒含有丰富的嘌呤 乙醇代谢产生乳酸,何以男性多见？ 雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性； 雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸,痛风石,18,形成因素： 血尿酸（600umol/L） 病程（10年） 未治疗（50年代前多见） 好发部位：耳轮、关节软骨及其周围 特征：淡黄或白色圆形结节、小米鸡蛋、 质地与大小有关,表现2,痛风性肾病临床20%40%，尸检100%,20,1、慢性尿酸盐肾病 尿酸盐沉积于髓质 闭塞管腔 小管细胞变性坏死 周围有各种炎症细胞浸润,间质性肾炎 间质纤维化 肾萎缩 尿毒症,表现 早期肾小管损害 晚期肾小球损害,表现3,2、急性痛风肾病 急性肾衰 肾小管水平的梗阻 血尿酸水平更高，多640mol/L,表现3,3、尿石症：尿路结石 正常人发生率：0.01% 原发痛风：20%25% 继发痛风：35%40% 纯尿酸结石：可摄X片 可有血尿、绞痛,表现3,少见类型,“血尿酸正常性”痛风 患者不是痛风，而是假性痛风 是高尿酸血症，但检查时正常 女性痛风（5%） 年龄晚，约60岁（男49岁） 利尿剂应用（95%）、高血压（73%） 肾功能不全（50%）、 可能存在遗传性疾病,表现4,2014年ACR新的痛风性关节炎分类标准,总分8分可诊断痛风，敏感性92%特异性89%。,鉴别诊断,化脓性关节炎 外伤性关节炎 丹毒、淋巴管炎 假性痛风 银屑病性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎,遗传因素家族易感性 （不可控） 环境因素生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案 非药物治疗+药物治疗 非药物治疗是基础，贯彻于痛风治疗的全程 可能不用降尿酸药物，即使用药也可减少剂量,痛风的治疗,非药物治疗,病人教育：是长期治疗的关键目标。 生活方式： 保持理想体重（肥胖患者，达到健康的BMI） 低嘌呤饮食 减少酒精摄入（戒烟戒酒） 多饮水，保持尿量 避免危险因素：如脱水、摄入过多高嘌呤饮食（特别是白酒、啤酒、红肉和海鲜）及利尿剂的使用。 治疗伴发的相关疾病（如高血压，糖尿病，肥胖症等）,痛风患者饮食建议,药物治疗目标,迅速有效地控制痛风急性发作 预防急性关节炎复发 纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积， 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 按照痛风自然病程，分期进行药物治疗,急性发作期的治疗,目的：控制急性炎症 普通规律：早期（时机比种类更重要），越早越好（发作24小时内） 非甾类抗炎药要早期足量使用（首日加倍） 本期不宜降尿酸治疗 尿酸迅速波动可导致关节炎加重 尿酸突然下降，导致尿酸盐结晶表面溶解、释放，引起二次痛风（转移性关节炎）。 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,急性发作期的治疗,非甾体抗炎药（NSAID） 是急性痛风发作的一线用药（特别是肾功能正常者）。 服用NSAID应遵循FDA或欧洲药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。 对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX2抑制剂。如塞来昔布。 患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。 同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量或禁用。 药物：安康信（2012ACR首选的NSAIDs）、消炎痛、布洛芬、扶他林等。,急性发作期的治疗,秋水仙碱 可作为合并心血管疾病，既往有消化道出血史或正在NSAIDS治疗患者的另一选择。 推荐发作后36小时内服用秋水仙碱。 目前倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.0 mg，1小时后再服用0.5 mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（0.5 mg qd或0.5mg bid）直至症状完全缓解。 中、重度肾功能不全患者须减量。,急性发作期的治疗,糖皮质激素： 可有效控制急性痛风性关节炎症状 12个大关节受累者可予关节腔内注射 多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松（0.5mg/kg.d），不能口服泼尼松者可予静脉DXM或肌肉注射得保松。,急性发作期的治疗,初始治疗无效： 当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善20%，或者治疗24小时后疼痛改善50%） 换用另外一种药物，或采用联合治疗 仍然无效者，可用IL-1拮抗剂,间歇期及慢性期的治疗,治疗目标 1、控制尿酸在正常水平 所有痛风患者，血尿酸应360umol/l； 有痛风石患者，血尿酸应控制在300umol/l，有助于尿酸石的溶解）。 2、降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作 3、防治、保护已损害的脏器功能。,间歇期及慢性期的治疗,降尿酸治疗的时机： 经饮食控制血尿酸仍大于9mg/dl； 每年急性发作在2次以上； 有痛风石或有肾功能损害者。,间歇期及慢性期的治疗,降尿酸药物的选择： 排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者 排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,抑制尿酸合成药 黄嘌呤氧化酶(E6)抑制剂,别嘌醇： 用法：每次100mg，每日24次，最大剂量每日可至600mg。 可与排尿酸药合用效果更好 不良反应：胃肠道反应，皮疹、发热、肝肾损害、骨髓抑制等。 切记有0.1%患者（黄种人：HLA-B5801或合用利尿剂者）可发生致死性过敏综合症:致命,死亡率20%,剂量大小与风险无相关性！,抑制尿酸合成药 黄嘌呤氧化酶(E6)抑制剂,2.非布司他（febuxostat，FEB） 新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄 对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需调整剂量。 对严重CKD（4期和5期），还没有研究 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 用法：40mg，qd，国人可从20mg，qd起至80mg，qd。,促进尿酸排泄药,苯溴马隆（立加利仙）： 用法：常用量25mg qd po；逐渐增加至50100 mg，qd po 不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见 丙磺舒： 用法：初始剂量为0.25g，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g 注意事项: 大量饮水（4000ml/d）/碱性药物（小苏打0.5,1天3次） 禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒 未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药 肾结石禁用,促进尿酸分解的药物,尿酸酶（uricase) 起效迅速，作用显著 适应症：肿瘤溶解综合征、难治性痛风 raburicase 重组A黄曲霉菌尿酸酶 PEG-uricase 重组聚乙二醇尿酸酶,TNF-拮抗剂 etanercept infliximab IL-1受体拮抗剂 anakinra rilonacept 皮下注射全人源IL-1单克隆抗体canakinumab（ACZ885）治疗痛风急性发作和阻止复发优于肌内注射