双心干预与哺乳期高血压治疗策略.ppt

双心干预与哺乳期高血压治疗策略,北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲,病例简介,患者女性，26岁，首次妊娠，妊娠34周时出现头痛、眼花，无呕吐，无意识丧失，有高血压家族史。 查体 血压180/100 mmHg，心率80次/分，心脏各瓣膜听诊均未闻及病理性杂音，眼底动静脉比例为12，视网膜水肿，双下肢轻度凹陷性水肿。 辅助检查 尿蛋白（+），血肌酐80 mmol/L，白细胞 6.2109/L，血红蛋白 13.5 g/dl，血糖5.2 mmol/L，总胆固醇4.8 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.5 mmol/L ， 血钾4.3 mmol/L，尿素氮（BUN）4.6 mmol/L。 诊治经过 予以拉贝洛尔100 mg，3次/天；硝苯地平缓释片10 mg，2次/天；血压控制在140/90 mmHg 产后停用药1周后，再次出现头晕，血压为160/104 mmHg,为什么血压又回升？ 追问病史： 自觉被冷落 睡眠不好 及时进行心理疏导下 继续药物治疗，拉贝洛尔100 mg，3次/天 血压控制在140/80 mmHg，心率70次/分，继续哺乳。,女性高血压的流行病学特点,我国目前高血压患者已达3.3亿。 中国心血管病报告2011显示，全年因血压升高导致的过早死亡人数达200万。 育龄女性确诊的高血压患病率为4.1%，临界高血压的患病率为3.43%，总患病率7.53%。育龄女性35岁后，高血压的患病率显著上升。 女性由于性激素的作用、肥胖影响、盐的敏感性差异和避孕药这四大因素，在不同时期高血压的发病率有所不同。 哺乳期高血压合并产后抑郁症的发病率逐年升高，给高血压的治疗及哺乳增加了治疗的难度。,2020年中国疾病总负担排行榜,(%) 第五位 第四位 第三位 第二位 第一位,精神障碍 /自杀,摘自世界卫生组织1996年版全球疾病负担,双心医疗模式提出的背景,传统的生物医学模式,高血压-医生治疗手段仅限于 生活方式的改变 药物治疗+器械治疗,女性一生中内分泌的变化,心理障碍的危险期: 1 .青春期 2.孕产期 3.更年期,产褥期,一 哺乳期特点,1: 据统计，发生心理障碍妊娠期占17，产褥期可占38%. 2：产褥期在产后两周内是产妇的心理转换时期，特别敏感，易受内外环境的不良刺激，情绪不稳定，具有易受暗示和依赖性强等，尤其产后57天最为关键 产后1个月心理状态趋于稳定，但心理障碍发生率仍较高，仍需重视。,3：哺乳后期的心理问题 担心乳汁不足 担心乳汁营养不足 新生儿或婴儿疾病，母亲焦虑，加上孩子住院就医使母婴 分离，常是中止母乳喂养改人工喂养的原因。 上班后精神紧张，体力疲劳，使母亲失去继续母乳喂养的信心,二 产褥期心理障碍（抑郁症）机制：,1：由于胎盘排出后，胎盘类固醇如雌激素、孕激素、肾上腺皮质激素等突然降低，可影响神经介质5-羟色胺的合成减少 2：同时 内啡肽、儿茶酚胺、多巴胺、产后垂体及甲状腺功能的改变 3：产褥期躯体疾病，如分娩及产后并发症、产科手术、麻醉、产褥感染等均与产褥期心理疾病。,抑郁症,很多生理功能通过神经递质调节 抑郁症患者神经递质传递下降 突触后膜发生适应性改变,精神药理学机理,由于缺乏NT，受体进行调整,心理因素引起EH 的发病机制,哺乳期女性高血压治疗,一：非药物治疗 减轻精神压力，保持平衡心理。 限制食盐， 减少膳食脂肪， 补充适量优质蛋白质， 注意补充钾和钙，多吃蔬菜和水果， 戒烟限酒，增加体力活动， 减轻体重，,妊娠期慢性高血压的治疗药物,注：妊娠期应用降压药物的安全级别A 对照研究显示没有风险：充分的临床试验证据显示对母儿无不良影响；B 无证据提示有风险：现有研究未发现该药对母儿有风险，但缺乏足够的临床研究论证；C 风险不能除外：缺乏人类研究，动物研究提示对胎儿有风险，或缺乏动物研究。其获益可能大于风险；D 研究证实有风险：现有证据显示此药对胎儿有风险，但其获益可能大于潜在风险；X 孕妇禁忌：人类或动物研究提示对胎儿有风险，其风险远远大于获益。,二：哺乳期药物治疗,一：期高血压女性若希望母乳喂养，可在密切关注血压情况下短期哺乳。对必须用药者， 1：考虑使用 钙拮抗剂CCB（例如硝苯地平） 受体阻滞剂（拉贝洛尔或美托洛尔缓释剂，不推荐 选用普萘洛尔或阿替洛尔）。 2：不提倡应用 甲基多巴-增加产后抑郁的发生 利尿剂-造成母乳分泌减少、血容量不足、电解质紊乱, 应当注意,3：禁用药物 ACEI 和ARB 由于ACEI分子一般较小，故可能会转移到乳汁中。除卡托普利外，ACEI的活性代谢物均有较长的半衰期，但这些活性代谢产物口服很少被吸收。 目前尚无血管紧张素受体拮抗剂在哺乳期使用的相关数据，此类药物分子较小，可转移到乳汁中。一些未公布的研究表明，在泌乳大鼠乳汁中可发现这些药物。大多数血管紧张素受体拮抗剂与母体血浆蛋白结合率较高，从而可限制药物进入乳汁中，但乳儿暴露于药物后可能产生的影响尚未知晓。,哺乳期用药应注意：,用药应有充分指征，尽量选用进入乳汁少、对乳儿影响小、对乳母疗效高的药物 根据药物半衰期调整药物与哺乳的最佳间隔时间，一般用药时间选在刚哺乳结束时或距下次哺乳相隔4小时以上，避免在乳母血浆中药物浓度最高峰时哺乳 当乳母用药剂量较大或时间较长时，须定期检查乳儿血药浓度，超过乳儿耐受浓度时应