临床配血不合的原因分析及给血方案常州市中心血站许飞.ppt

临床配血不合的原因分析及给血方案 常州市中心血站 许飞,2014年6月,主要内容,配血程序及主要注意事项 血型鉴定方法 抗体筛选方法 配血主要方法 给血方案,配血程序及主要注意事项,1、患者的病史和标本等的检查、核对及处理 2、受血者、献血者ABO和Rh血型鉴定 3、抗体的筛选和鉴定 4、交叉配合试验,一、患者的病史和标本等的检查、核对及处理,检查前应尽可能了解、核对受血者的有关资料，包括受血者姓名、年龄、性别、床号、种族、临床诊断、输血史、药物史、妊娠史，特别是以往输血反应的记录，等等。这些资料是十分珍贵的信息，有助于解决可能出现的血清学问题。 患者标本一般要求不超过3天的期限，反复输血的受血者更应注意抽取新的标本做配血试验。,二、受血者、献血者ABO和Rh血型鉴定,主要方法 1、玻片法（操作简单，便于初筛使用） 2、试管法（比较经典，最可信的方法） 3、微柱凝胶法（简单易行，可以自动化） 4、微孔板法（便于大量标本的血型鉴定， 可以自动化）,案例一,某卫生院，一患者由于外伤出血，输注Rh阳性红细胞600ml，后再次取血，在本实验室进行交叉配血，检查发现患者Rh血型异常，确认为Rh阴性，遂嘱咐该卫生院停止对患者输Rh阳性血，对患者输血史进行调查，发现患者此前从未输过血，目的为保障确保患者的生命安全。方法学回顾调查，该院用玻片法进行试验，在试验中看到“弱凝集”。,血清学试验,试管法 患者血型鉴定： 正定型：一滴抗-A、抗-B试剂加2%患者洗涤红细胞一滴。 反定型：用A、B、O试剂红细胞一滴加患者血清两滴。（反定型试验不可忽略）,ABO亚型的鉴定试剂、方法,抗-A、抗-B、抗-A1 抗H 抗-AB A1、A2、B、O型红细胞 主要方法：吸收放散试验,ABO亚型,A1： 与抗A 、抗A1反应（植物血凝素） A2：占A型人群18 仅与抗A凝集，抗H凝集较强 12A2 ；25 A2B 血清中有抗A1抗体。37oC能发生反应的抗A1有临床意义。 A1与A2共同遗传时，表现型A1掩盖A2,案例二,抗-A 抗-B 抗-A1 AC BC OC IS 4+ - - 3+ 4+ - 经分析，确认该患者血型为A2型,Aint,Aint红细胞A抗原强度在A1和A2之间，同时有增强的H抗原。Aint亚型在黑人中要比白人中多。,A3和B3,与抗A或抗AB试剂呈混合外观视野 大约2/3 RBC是凝集的，故A3和B3也分别被称为A60和B60 。 A3通常无抗A1,案例三,抗-A 抗-B 抗-D AC BC OC IS 1+mf - 4+ - 4+ - 经分析，确认该患者血型为A3型 混合视野观察，试管反复离心后观察结果,Ax表现型,最早由Fisher和Harn与1935年报道 Ax红细胞与来自B型个体的抗A产生弱凝集 与来自O型个体的抗AB发生增强的凝集 Ax个体唾液中缺少A物质，仅有H物质 与抗H的凝集近似于O型，显示出强凝集 Ax常有抗A1 某些单克隆抗A抗体与多数Ax红细胞发生凝集，已被用来诊断Ax Bx特性与Ax相似,Am,与抗A反应阴性或弱凝集，抗B阴性，抗AB不增强，抗H强凝集 血型物质A、H 血清中无抗A1产生 Ay表型与Am相似，所不同的是遗传学上的差异 Bm特性与Am相似,Aend,Aend红细胞很像A3细胞，与抗-A、抗AB产生混合视野，抗B阴性，抗H强凝集，血型物质H 血清中可以有抗A1产生,Ael,Ael红细胞不与抗-A、抗AB产生凝集，抗B阴性，抗H强凝集，血型物质H 血清中大多数带有抗-A或者抗-B抗体 Bel特性与Ael相似,CisAB,顺式AB型，AB基因位于同一染色体上，在AB型中占0.018% 可能机制： 染色体不等交换 A或B基因血型糖基转移酶发生结构突变产生一个异常的具有双功能活性的酶,案例四,本实验检测出的一例CisAB血清学表现型 抗-A 抗-B AC BC OC 抗-AB 抗-H IS 4+ 1+S - 4+ - 4+ 2+ 怀疑CisAB+A型 最后标本送上海血液中心输血研究室，基因鉴定后，证实是CisAB+A型,获得性B,稀有表现型，发生于A1个体。 有些病例为癌症患者，也有正常个体。 分泌型有A、H物质， 无B物质。 血清中包含抗B，不与自身细胞凝集 类B抗原不与有些单抗B反应 分泌型病人测B物质 酸化抗B血清到PH6.0,吸收放散试验,1、取受检者洗涤后压积红细胞1-2ml（用等量的O细胞做对照），加入2倍量与检测目标抗原相对应的人源血清 （如检测弱A抗原+B型人源血清、检测弱B抗原+A型人源血清），混匀，4至少1h，可以放置过夜。 2、离心去血清，将压积红细胞用4 生理盐水洗涤4次（也可取最后一遍洗涤液做对照），移去最后一次洗涤液后，加入与压积红细胞等量的生理盐水，充分混匀后56 水浴箱轻摇10分钟，离心取上清。,3、上清液中加入相应的试剂红细胞，离心观察结果。,血清学方法的弱点,检出弱A、弱B亚型能力差 只能得到表现型，不能明确基因型 不进行家系分析，不能确定纯合或杂合 对某些罕见的稀有血型，不能精确定型 受试剂质量影响 血液标本保存期短,基因分型的优点,献血员及疑难标本血型鉴定 不需家系调查即可明确基因型：纯合/杂合 有血型IgG抗体的孕妇，预测胎儿血型 有大量输血史，直抗强阳性的患者定血型 法医学标本定型,三、抗体筛选的意义,1、必须对有输血史、妊娠史、短期内需要接受多次输血者及交叉配血不合者进行抗体筛选试验。 2、抗体筛选的重要性：有利于早期发现和确认具有临床意义的抗体，并可以在配血前鉴定此不规则抗体，获得充足的时间来选择缺少相应抗原的相配合的血液，避免因找不到相合的血液而造成患者病情的延误。,抗体筛选方法,1、试管法 2、凝胶卡法 3、凝聚胺法 4、酶法,抗体筛选试验 （试管法）,抗体筛选试验患者两滴血清+筛选细胞（、）、三洗的自身细胞各一滴立即离心看结果。 结果分析： 阳性：IgM型抗体、冷抗体、蛋白凝集、自身抗体等情况。 阴性：需要进一步鉴定,盐水介质中阳性如何处理,1、IgM型抗体：患者血清+谱细胞进行特异性检查，一般以抗-M、抗-Lea、抗-Leb、抗-P1、早期形成的抗-D、E等抗体。 2、冷抗体、蛋白凝集的处理：把阳性试管及玻片、生理盐水放入37水浴箱中，放置15分钟以上，离心试管看结果，如果变成阴性，则证明有可能是冷抗体存在；如果仍出现阳性结果，则进行镜检，有可能出现蛋白凝集现象，往玻片上滴入经过预温的生理盐水3-5滴，经过摇匀，观察结果，如果凝集散开，则证明可能是异常的蛋白凝集现象。（在实验过程中注意控制室温） 3、自身抗体：自身红细胞与自身血清发生反应。,案例五,某医院有一癌症患者，血型不能确定，检查如下 抗-A 抗-B 抗-D AC BC OC IS - 4+ 4+ 4+ 1+W - 37 20 1+W +6滴生理盐水摇匀 - 分析结果B型，血清中出现蛋白样凝集,经过上述步骤后仍需要进行IgG抗体筛查： 将试管放入37水浴箱中，孵育30分钟以上，用生理盐水进行三洗，最后一遍扣干上清液，加入多价抗人球蛋白试剂（间接抗人球蛋白法），离心看结果，如果出现阳性结果，则需要进一步进行谱细胞的检查，确定有无特异性；如果出现阴性结果，则基本排除常规IgG抗体存在的可能性。,案例六,某医院一患者需要输血，交叉配血主侧不合，检查如下 谱细胞 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自身 IS 2+ - - 3+ 2+ - 2+ - - 2+ - 结果判断：IgM型抗-M抗体,案例七,某医院一患者，在交叉配血中出现盐水法阴性，凝聚胺法出现阳性，检查如下 谱细胞 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自身 IS - - - - - - - - - - - IAT 2+ - 2+ 3+S 2+ - - - - 1+S - 结果判断：IgG型抗-E抗体,四、交叉配血的作用,1、确认受血者和供血者ABO血型的相合性。 2、可检测出受血者血清中不规则抗体，此抗体可能在抗体筛选试验中，由于筛选试剂红细胞缺乏相应的抗原而漏检。,交叉配血试验是保障临床输血安全、及时、有效的重要手段，其方法主要有盐水法、凝聚胺法或抗人球蛋白法等，使用安全、有效的方法进行交叉配血试验，分析确定交叉配血不合的原因，并采取相应的处理方法对预防输血反应发生和解决临床疑难输血有重要意义。交叉配血试验，也称为配合性试验。要使患者与献血员血液间没有相对应的抗原、抗体存在 。,临床配血的主要方法,1、盐水介质法（常用） 2、凝聚胺介质法（常用） 3、抗人球蛋白介质法（金标准） 4、酶法 5、凝胶卡式法（常用）,盐水介质法仅可检出受血者与献血者之间不相容的IgM抗体，不能检出IgG抗体；凝聚胺法操作简便，需时短，可检出大多数IgG抗体，但对部分IgM抗体的检测不如盐水介质法敏感，故盐水介质法和凝聚胺法交叉配血试验联合应用结果更为可信,抗球蛋白试验是检测有临床意义的红细胞血型抗体最敏感的方法，抗球蛋白法交叉配血最为可信，对疑有弱抗体而其他方法不能检出或不能确定是否有临床意义时，应采用抗球蛋白法交叉试验,配血注意事项,1、在配血过程中必须使用可以检测IgM、IgG抗体的方法。 2、如果用试管法进行试验，除盐水法外，必须加做凝聚胺法、抗人球蛋白法、酶法等当中的至少一种，第一步盐水法必须要离心判断结果。 3、患者红细胞、供者红细胞必须至少用生理盐水洗涤一遍以上。,配血中出现问题的解决方法,1、调查患者的年龄、性别、种族、疾病诊断、用药史、家族史、输血史、输血反应史、妊娠史、生育史等（非常重要，对于后续的配血给血方案有很重要的意义）。 2、从实验结果中分析存在可能出现的原因。,配血过程中出现问题分析,1、配血主侧出现凝集或者溶血现象 1、1 患者或供者ABO血型定型不准确，或二者的ABO血型不配合。 1、2 患者体内存在不规则抗体、冷抗体、自身抗体、蛋白异常情况、血清中存在高分子聚合物的血浆扩容剂等；（绝大多数情况）。 1、3供者红细胞直抗试验呈阳性（概率很低）。 1、4试剂系统被污染。,2、配血次侧出现凝集或者溶血现象 2、1 患者红细胞直抗试验呈阳性（绝大多数情况）； 2、2 供者血浆中存在不规则抗体、冷抗体、蛋白异常情况等（概率很低）； 2、3 患者与供者的ABO血型不相合。,为探讨交叉配血试验不合的原因， 对2007年7月-2010年7月，常州市各医院进行交叉配血试验时出现不合的情况，共48例样本，对48例样本进行分析。,盐水介质中出现的凝集 凝集原因 例数 冷凝集素 2 抗-M抗体（IgM型） 14 抗-Leb抗体（IgM型） 2,凝聚胺、抗人球蛋白介质中出现的凝集 凝集原因 例 数 直抗试验阳性患者 15 抗-D（IgG型） 1 抗-E（IgG型） 7 抗-e（IgG型） 1 抗-C（IgG型） 1 抗-c（IgG型） 2 抗-E、抗-c（IgG型混合抗体） 2 抗-C、抗-e（IgG型混合抗体） 1,48例交叉配血不合的原因中，有31例是由不规则抗体引起的，主要有抗-Leb、抗-M和Rh抗体。,人血清中抗-Leb抗体最常见是IgM类自然发生抗体，在37一般不发生反应，临床上极少见到因Lewis抗体所致溶血反应，主要原因是Lewis抗体在37时无活性。,在人类血清里，抗-M十分常见，在室温鉴定抗体时，常发现盐水凝集，通常是以IgM形式存在，只有在37或抗人球蛋白试验出现阳性时才具有临床意义。,Rh系统大多数的抗体皆为IgG免疫球蛋白类，这表示绝大多数的Rh抗体是由人体免疫系统暴露于外来红细胞（经由输血或怀孕）所致。 Rh抗原有很强的免疫原性，D抗原为其中最强者，其抗原性强弱顺序为DEcCe 。,除不规则抗体外，有15例患者是由直接抗人球蛋白试验阳性导致的交叉配血不合，与红细胞存活期缩短或无关联的阳性结果的直抗试验，在体内与输血有关的可由以下几种现象所引起。,1、内源性红细胞抗原的自身抗体以免疫球蛋白或补体的形式，或两者皆附着于红细胞；2、新近输过血的患者所发生的同种抗体与献血员红细胞上抗原发生反应；3、献血员血浆、血浆制品所存在的抗体与患者红细胞上的抗原发生反应,冷凝集素综合症是最常见的溶血性贫血，与冷反应性自身抗体有关，约占所有免疫溶血性病例的16%-32%,给血方案,1、自身免疫性溶血性贫血,如果患者在耐受的情况下不建议输注红细胞制品，若有输血必要时，应给予维持足够输氧所需的最少量红细胞。血清学上的相合的血液可能难以获得 ，而实际上所伴随的同种抗体就可能引起严重溶血性输血反应的危险，临床的判定常是决定输血的因素。如果需要输血则给予洗涤红细胞制品输注。,案例八,常州市某医院一血液科患者，年龄82岁，血红蛋白42g/L，长期处于贫血状态，因交叉配血试验不合，送本站实验室检查，经检查，患者出现自身抗体，直抗试验（DAT）4+，初步诊断为自身免疫性溶血性贫血，由于当时患者精神状况比较差，需要输血治疗，在考虑输血风险和生命安全的情况下，结合患者的实际情况，建议洗涤红细胞4U予以输注，输血速度要慢，可以同时给予吸氧。后血红蛋白提高至56g/L，精神有所好转。,药物引发的免疫溶血性贫血,某些药物诱发形成的抗体，既针对药物本身，又针对体内的红细胞，造成DAT阳性，免疫红细胞破坏。研究证实，与药物相联系的DAT阳性分成四种机制：药物吸附、形成免疫复合物、非特异性吸附作用和产生自身抗体。,案例九,常州某医院，患者，35岁，因急性贫血入院，入院时血红蛋白25g/L，请求输血，询问病史，值班医生介绍这名患者入院前，曾在乡镇卫生院输注了头孢类药物，感觉身体不适，全身乏力，而且患者主诉长期处于贫血状态，结合实验室检查初步诊断为由药物性抗体引起急性自身溶血性贫血 。 本实验室提供输血方案：1、暂时不给予输血；2、给予停药或者换其他药物进行治疗；3、保持静脉畅通，保证进一步治疗的需要；4、每隔2-4小时进行血常规检测，观察血液各项检测指标，特别是血红蛋白含量。,案例九,予此建议主要考虑：1、患者产生自身抗体，此时输血有加重溶血的可能；2、停止用药或者换药，可以减少药物抗体继续产生的概率；3、患者长期处于贫血状态，短时间的急性溶血性贫血，患者可以耐受；4、观察血红蛋白，有助于进一步治疗，如果机体能够清除药物抗体，刺激骨髓造血可有效改善贫血状态；5、如果患者血红蛋白经过观察不能升高，在综合患者生命安全与输血风险考虑的情况下，还是可以输注洗涤红细胞悬液，前提是静脉必须保持畅通。 值班医生接受了建议，5小时后经过血常规检测，患者血红蛋白升到45g/L。经过24小时患者血红蛋白已升到65g/L。,出现特殊抗体、多次输血患者的输血,筛选配血，避开患者抗体相对应的抗原，使用下列制品，可提高输血的安全性。 1、洗涤红细胞制品 2、辐照红细胞制品 3、去白细胞红细胞制品 4、上述方法联合使用,案例十,常州市某一患者，女，46岁，再生障碍性贫血，患病15年，患病期间多次输血（红细胞、血小板），2013年4月期间患者由于精神状态差，感觉乏力，入院治疗，血红蛋白50g/L，在该院输注辐照去白红细胞4u，出现严重的输血反应（交叉配血盐水法、凝聚胺法均为阴性），血红蛋白不升反降。经过本实验室检查，患者血清中检出IgG型类抗-E、抗-c抗体。结合患者情况，本实验室筛选辐照洗涤红细胞供其输注（交叉配血盐水法、凝聚胺法、抗人球蛋白法均为阴性）。患者情况好转。及时检查出溶血原因，可以改善患者的贫血状况。,案例十一,常州市某医院一血液科患者，男，38岁，诊断为骨髓纤维化，申请输血时血红蛋白较低，只有32g/L，必须靠输血才能维持生命。该院输血