会议关注整体血糖控制实现血糖全面达标.ppt

全面控糖，完美达标,郑州人民医院 王慧君,主要内容,中国糖尿病患者血糖异常分布的特点 关于空腹及餐后高血糖的思考 预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖,2009 IDF：最新糖尿病数据公布，全球形势严峻,目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人的数目 2.85亿 1985年数据：全球糖尿病患者约3千万 2000年数据：全球糖尿病患者已超过1.5亿 IDF预测，2030年糖尿病患者总数将超过4.35亿 糖尿病已成为一个发展问题，正威胁着人民健康和国家经济繁荣 2010年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美元或全世界医疗保健开支总数的11.6% 到2030年，这一数字将超过4900亿美元 糖尿病花费的80%以上是在全球最富裕国家,2009 IDF-,2型糖尿病 临床情况纷繁复杂,同时 空腹及餐后高血糖,单纯空腹高血糖,单纯餐后高血糖,So complicated!,1994年调查显示中国糖尿病患者中同时空腹及餐后高血糖较为常见，单纯空腹高血糖的患者仅占29%,杨兆军等.中华医学杂志.2003,83(24):2128-2131.,1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整OGTT资料的15637例中国成人（25岁）其中 3448例糖尿病人中单纯空腹高血糖（IFH）、单纯餐后高血糖（IPH）及同时空腹及餐后高血糖（IFH/IPH）的比例,2004年调查显示中国患者单纯空腹高血糖的患者仅占12%,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合并空腹高血糖,单纯餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民,相比中国患者，国外研究中新诊断糖尿病患者单纯空腹高血糖多见,Festa A et al. Diabetes 2008, 57:16381644.,1380例来自IRAS研究中的患者，根据OGTT分为 单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者（DMF） 单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者（DM2h） 及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者（DM）,中国2型糖尿病患者糖尿病早期，胰岛素分泌量明显减少,P 0.05,LeiQian, et al.Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 144149,A,B,C,上海地区2975例医院背景病人群调查,中国2型糖尿病患者胰岛素早时相分泌受损更为严重，而血糖异常分布的特点以餐后高血糖更为突出！,主要内容,中国糖尿病患者血糖异常分布的特点 关于空腹及餐后高血糖的思考 预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖,Monnier 研究： 空腹及餐后血糖共同决定了HbA1c 的水平,50%线,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,70%,50%,45%,40%,30%,30%,50%,55%,60%,70%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,7.3,7.3-8.4,8.5-9.2,9.3-10.2,10.2,HbA1c 的范围,对HbA1c 的贡献 (%),空腹血糖,餐后血糖,空腹与餐后血糖对总体血糖的贡献谁更重要？ 控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？,100,200,300,正常A1C 5%,血浆葡萄糖 (mg/dL),0800,1200,1800,0800,Time of Day,降低基础血糖: A1C 7%,治疗前: A1C 9%,基础+餐时: A1C 6%,改善基础高血糖无法降低餐后血糖增幅,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高,Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263269.,糖尿病病程（年）,HbA1c水平,胰岛素早相分泌 代偿增加,骨骼肌摄取 葡萄糖,HGP,骨骼肌、肝脏 胰岛素抵抗,餐后血糖正常,刺激,抑制,刺激,抑制,胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖,胰岛素早相分泌 受损,骨骼肌摄取 葡萄糖,HGP,骨骼肌、肝脏 胰岛素抵抗,餐后血糖升高,刺激,抑制,刺激,抑制,胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖,第一时相胰岛素分泌（AIR）缺陷是餐后高血糖形成的重要原因,减小餐后血糖升高幅度 缩短血糖升高持续时间 抑制后期高胰岛素血症,抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出,迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取,抑制胰高血糖素分泌,减少脂肪分解和游离脂肪酸释放,餐后血糖增幅并非简单的在空腹血糖基础上的增高,Adopted from Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381.,2型糖尿病,正常人,mmol/l,60,0,60,120,180,240,300,糖摄入后时间（分钟）,5,10,15,20,血浆血糖,mol/kg/min,60,0,60,120,180,240,300,8,内源性葡萄糖生成,4,12,Steno糖尿病中心20042006年2型糖尿病患者不同胰岛素起始治疗方案的结果,T2DM N=621,基础胰岛素 （N=429）,预混胰岛素 （N=192）,4月,4月,8月,12月,8月,12月,两组病人基线情况相似： 平均年龄59.4（13.2）；病程8.7（6.4）；体重89.1（21）；58% 男性；HbA1c 9.0%（1.9）,E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998,试验设计 回顾性队列数据分析：,预混胰岛素治疗可维持更长时间血糖达标,E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998,HbA1c不达标的原因：餐后血糖未达标,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.,n=164T2DM,HBA1c7.5%,OHA治疗失效 NPH治疗失效时加瑞格列耐/速效INS类似物,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.,达到HbA1c7%的患者比例（）,单纯控制空腹血糖达标（5.6mmol/l）,同时控制餐后血糖达标（7.8mmol/l）,同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者HbA1c 达标,研究结论,HbA1c 达标与FPG和PPG的良好控制密切相关 FPG相似的患者，PPG与HbA1c 水平相关，即PPG越高，HbA1c 水平越高 FPG的控制对整体血糖控制是必要的，但是远远不够 同时控制FPG和PPG达标是HbA1c达标的充分及必要条件,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.,研究设计,Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47,第2和第3年,n=708,第1年,二甲双胍和/或磺脲最大量血糖仍欠佳的T2DM,预混胰岛素类似物每日2次,餐时胰岛素类似物每日3次,基础胰岛素类似物每日1或2次,睡前增加基础胰岛素,三餐前增加餐时胰岛素,HbA1c 8.5% 病程 9年 BMI 29.8kg/m2,中午加餐时胰岛素,治疗24w及以后,A1c 10% 或 连续两次8%,4-T Study: 需要增加第二种胰岛素的患者比例,仅补充基础胰岛素有更多的患者需要加用餐时胰岛素,Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47,空腹与餐后高血糖相对独立的关系,空腹与餐后高血糖的发生机制不同 空腹高血糖：肝脏胰岛素抵抗导致相对胰岛素不足，肝糖产生增加，血糖升高 餐后高血糖：早相胰岛素分泌不足，对进食刺激的反应不佳 空腹与餐后高血糖相对独立，个体间有很大异质性 餐后高血糖常早于空腹血糖升高 中国T2DM患者餐后高血糖更明显,IDF指南：血糖达标需要同时控制空腹和餐后血糖,糖尿病治疗的主要目标是降低HbA1c水平 虽然空腹血糖的控制是必须的，但要达到理想的血糖控制通常是不够的 无论HbA1c 处于什么水平，空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行,Guideline for ManaGeMent of PostMeal Glucose，IDF 2007,空腹与餐后血糖对总体血糖的贡献谁更重要？ 控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？,严格控制HbA1c达标应同时针对 空腹 和 餐后血糖,主要内容,中国糖尿病患者血糖异常分布的特点 关于空腹及餐后高血糖的深度思考 预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖,针对不同的病理生理缺陷分别控制空腹血糖和餐后血糖，弥补胰岛细胞分泌的不足,1,满足对基础胰岛素的 需求，控制空腹血糖,模拟或恢复第一时相胰岛素分泌，控制餐后血糖,中国2型糖尿病患者胰岛细胞功能降低更明显，针对空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行,中国2型糖尿病患者,早期以胰岛素分泌减少为主 血糖异常分布以餐后高血糖为主,理想的血糖控制,需要同时以空腹和餐后血糖为控制目标 无论HbA1c 处于什么水平， 空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行,中国T2DM胰岛素治疗策略,尽早使用胰岛素，保护 细胞，补充体内胰岛素需求 同时控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标 应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素，模拟早时相分泌有效降低餐后血糖,临床治疗需要双时相胰岛素,短效人胰岛素 门冬胰岛素、赖脯胰岛素,餐时胰岛素,基础胰岛素,中效人胰岛素 地特胰岛素、甘精胰岛素,预混胰岛素： 预混人胰岛素 门冬胰岛素30,诺和锐 30：更为先进的新一代预混胰岛素类似物,Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614,葡萄糖输注率 (mg/kg/min),12,8,6,4,2,0,10,时间 (分),0,240,480,720,960,1200,1400,诺和锐30,人胰岛素30R,速效部分回落快 与中效部分叠加更少低血糖发生率更低,峰值更高，模拟第一时相分泌 更好控制餐后血糖,起效更快 紧邻餐时注射,诺和锐 30的使用现状,从目前的临床经验来看，诺和锐 30是全球应用最广泛的预混胰岛素类似物 预混胰岛素类似物中，诺和锐 30拥有最多的循证医学证据证实其疗效和安全性 诺和锐 30在胰岛素起始和强化治疗中均体现了其简单、方便的特点 联用二甲双胍有助于降低患者治疗中可能出现的的体重增加,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,诺和锐 30每日二次注射：可同时补充两餐餐时及基础胰岛素,诺和锐 30 or glargine,诺和锐 30,0,50,100,150,200,250,300,350,400,-1,4,9,14,19,24,时间 (h),血浆胰岛素 (pM),诺和锐 30,甘精胰岛素,PI AUC0-24h; p0.01,Luzio et al, Diabetes 2004;53(Suppl 2):A136,血糖增幅 0 5 h (mmol/LXh),p 0.05,10%,p 0.001,17%,赖脯胰岛素25/75,诺和锐 30,预混人胰岛素,n = 61 2型糖尿病患者,平均注射剂量 0.4 U/kg,诺和锐30每日二次注射更好控制餐后血糖,Hermansen et al. Diabetes Care 2002;25:8838,口服药不达标患者开始诺和锐 30 每日二次治疗可降低HbA1c 水平1.6-2.8%,1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 3. Yang wenying et al. Diabetes care 2008 4. Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131,6.5,7.0,6.8,6.9,8.1,9.5,8.7,9.7,5.0,6.0,7.0,8.0,9.0,10.0,INTITATE,1-2-3 study,Yang,Action,HbA1c (%),1,2,3,4,D,=2.8%,D,=1.6%,D,=2.5%,D,=1.9%,Heise T et al. Diabetes Care. 2009 Jun 1. Epub ahead of print,时间（h）,诺和锐 30 TID 甘精胰岛素OD+Glulisine TID,葡萄糖输注率（mg/kg/min）,诺和锐 30每日三次注射：与基础-餐时方案有类似的药效学作用曲线,诺和锐 30：每日三次注射可使77%患者血糖达标,诺和锐 30每日1次注射,诺和锐 30每日2次注射,诺和锐 30每日3次注射,各阶段HbA1c 7.0%的比例（%）,80 60 40 20 0,若HbA1c 不达标,若HbA1c 不达标,1-2-3 研究结果,Adapted from Garber AJ et al., 2006,HbA1c (%),时间 (weeks),基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%,终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%,Tid 改变 : 2.82% Bid 改变 : 2.52% p = 0.0015,Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: