严重创伤患者现场评估及急救.ppt

严重创伤患者现场评估及急救,郑州大学第二附属医院急诊科 王明太,王明太，主任医师、教授。郑州大学二附院急诊科主任。1984年毕业于郑州大学医学院（原河南医科大学）。 擅长外科急症的抢救和治疗，对急腹症、复合外伤等有独到见解。 主要社会兼职（现任）： 中国医师协会第三届急救复苏专业委员会委员（2017年7月） 中国医师协会第一届急诊外科专业委员会委员（2015年7月） 中国初级创伤救治培训项目专家委员会委员河南中心副主委 河南省医学会急诊医学专业第七届委员会副主委（2015年5月） 河南省医师协会急诊复苏第四届委员会副会长（2016年7月） 河南省中西医结合学会第二届急救医学分会副主任委员（2015年9月） 河南省医院管理协会第二届急救分会常委员（2018年7月） 河南省急诊质量控制专家委员会副主委（2018年2月）； 河南省级突发公共卫生事件专家咨询委员会委员（2013.5）。 郑州市院前急救医疗质量控制中心专家（2017 .2）。,讲 着 简 介,总原则,急诊创伤病人的初步评估与处置程序，主要架构ABC的优先 级和为了及早辨认出致命性的问题上，特别在院前急救阶段最为 重要。次级评估则是“从头到脚”的彻底检查，然后对病人作出 拣伤分类。 A: 维持呼吸道通畅及保护颈椎 B: 维持呼吸及换气功能 C: 维持循环及控制出血 保持呼吸道通畅，积极抗休克，维持呼吸循环稳定是现场急 救关键要求；,郑州大学二附院急诊科,流 程,现场评估：A-B-C-D-E A: 保持呼吸道通畅及保护颈椎 B: 维护呼吸及换气功能 C: 维持循环及控制出血 D: 评估神智（意识）状况 E: 裸露伤患及防止失温 10秒内评估：如果患者能回答自己的姓名，发生了什么，那么至少没有严重气道问题，呼吸没有明显抑制，意识没有明显下降。不能回答这两个问题的，提示A/B/C存在问题，需紧急评估与处理。 急诊处理：及时稳定生命体征、快速处理发现的外伤,郑州大学二附院急诊科,A：保持呼吸道通畅及保护颈椎气道评估,颜色（面部及全身皮肤、粘膜） 意识状态（脑缺氧？脑创伤？） 呼吸困难（吸气？呼气？） 胸廓运动（增强？减弱？） 分泌物（口腔） 牙关（紧张） 舌后坠及异物（凝血块）,打鼾或咕噜音 喘鸣 使用辅助呼吸肌 （加强呼吸：三凹征） 烦躁（脑缺氧） 紫绀,气道梗阻的征像,伤后昏迷舌根后坠、颈面颊部伤血凝块和移位肿胀的软组织阻塞气道、咽喉损伤水肿或气管软骨骨折可引起气道狭窄、痰、 呕吐物及异物阻塞气道等均可引起窒息而立即致死，应及时解除， 保持气道通畅。,（同时联合B 呼吸评估）,A: 保持呼吸道通畅及保护颈椎处理,保护颈椎 （暂时固定）：双手将病人颈椎固定于中立姿势（暂时），戴颈托（长时）； 呼吸道基本处理：清理口腔、提下颏/托下颌（打开气道）、吸氧； 呼吸道进一步处理（气道管理辅助技术）：放置口咽或鼻咽通气道（无意识或者无咽反射）、喉罩及气管插管（ GCS评分8分）； 困难气道高级处理（气道管理高级技术）：环甲膜穿刺/切开、气管切开（气管插管有禁忌或插管失败）。,郑州大学二附院急诊科,口咽通气道,郑州大学二附院急诊科,【气道管理辅助技术】,鼻咽通气道,【气道管理辅助技术】,喉 罩,郑州大学二附院急诊科,TDC系列,镜片特点： 结合国人上气道结构设计的喉镜片及60 的视场角，大大减少了视野盲区 型号齐全 大体重80kg及身高180cm以上 中6岁以上 小2-6岁儿童 防止感染 独特一次性使用喉镜片设计，一用一弃，有效防止交叉感染风险的发生。,气管内插管：UE视频喉镜TDC系列,【气道管理高级技术】,UE可视软镜,高清显示 3.0寸进口高清液晶显示屏 分辨率320480 屏幕可水平0-180，垂直0-180 优质光源 LED光源，光源后置，安全可靠。 耐用 非光纤导像，耐用，抗折弯。 便携 自带3显示屏，无需外接光源和主机，可兼容AV输出。 型号齐全 有2.8,3.8,4.5,5.2,5.5五种型号可供临床选择。 拍照/录像功能 可存储10万张照片或4小时视频，为案例分析，临床教学等提供图像资料,UE可视软镜特点,环甲膜切开术,郑州大学二附院急诊科,【气道管理高级技术】,经典气管切开术,郑州大学二附院急诊科,【气道管理高级技术】,第三步：在选择的穿刺点处皮肤局麻，切一个0.8-1.0厘米的横切口。,第四步：弯头血管钳钝性分离皮下组织至气管前筋膜，少放气囊内气体，缓慢退气管插管至穿刺处上方，穿刺针抽少许生理盐水，穿刺入气道，回抽有气泡。,经皮微创气管切开术,郑州大学二附院急诊科,【气道管理高级技术】,第五步：送入导丝。,第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。,经皮微创气管切开术,郑州大学二附院急诊科,第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。,经皮微创气管切开术,郑州大学二附院急诊科,特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。,第八步： 按上一步的 方法重新放 入扩张钳， 并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推 移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。,第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。,郑州大学二附院急诊科,经皮微创气管切开术,B：呼吸评估及处理评估,视诊： 呼吸频率（增快） 双侧对称（肋骨骨折、气胸、血胸） 腹式呼吸（代偿） 使用辅助呼吸肌（代偿） 紫绀（缺氧） 穿透伤 连枷胸（ 与胸廓碎裂伤区别） 胸廓“吮吸样”伤口,郑州大学二附院急诊科,针对全身创伤引起呼吸功能变化的评估。,触 诊,气管移位（纵膈） 皮下气肿（胸膜破裂） 肋骨骨折,听 诊,呼吸音 增强？减弱？ 消失？（局部或一侧） 水泡音？ 心音 心率？ 心音无力？（心肌伤） 心音遥远？（心包积血）,叩 诊,正常？ 清音？（含气量增加） 浊音？（含水量增加）,郑州大学二附院急诊科,B：呼吸评估及处理评估,警 惕,张力性气胸 大量血胸 开放性气胸 连枷胸（连枷胸常合并有肺挫伤，而且又是诱发ARDS的重要因素。应与胸廓碎裂伤区别）,胸廓碎裂伤：一般一侧在5根及以上肋骨骨折时，甚或双侧累计大部分肋骨，至胸壁软化面积比较大，大多需要人工或者机械辅助呼吸否则易窒息死亡。,张力性气胸,进行性呼吸困难 心动过速 颈静脉怒张 叩诊呈鼓音 气管移位 临床经验诊断尤为重要,郑州大学二附院急诊科,给予高流量吸氧（ 10L/min，SPO2 90% ） 必要时进行辅助呼吸（面罩气囊） 治疗气胸+血胸,郑州大学二附院急诊科,B：呼吸评估及处理处理,张力性气胸处理,立即排气减压 粗穿刺针 锁骨中线第二肋间隙 活瓣排气,（1）吸气时 （2）呼气时,郑州大学二附院急诊科,郑州大学二附院急诊科,大量血胸,郑州大学二附院急诊科,神志（意识障碍） 血压低 心率快 尿量少 末梢皮温低 毛细血管充盈实验：3s为充盈时间延长,主要包括中心循环 （血容量与泵）及周围（末梢）循环的评估。一旦排除张力性气胸及心包填塞，低血压首先考虑低血容量，直到找到证据。,郑州大学二附院急诊科,C、循环评估及处理-评估,失血性休克的的评估：,皮肤：干冷、苍白、紫绀 毛细血管充盈时间2秒 呼吸频率,意识状态改变：正常焦虑（烦躁）嗜睡昏迷 脉搏有无？ - 桡动脉 收缩压 80 mmHg - 股动脉 收缩压70 mmHg - 颈动脉 收缩压 60 mmHg 血压下降、脉压减小 心动过速,郑州大学二附院急诊科,失血的部位与失血量：,骨盆骨折 3L 闭合性股骨骨折 15002000 ml 闭合性胫骨骨折 500 ml 肋骨骨折（每根） 150 ml 血胸 2L 手掌大小的伤口 500 ml 拳头大小的凝血块 500 ml,郑州大学二附院急诊科,陷阱！面对以下人群的血流动力学状态需警惕： 1、老人：失血后心率增加有限，心输出量与血压相关性降低； 2、儿童：生理储备充沛，低血容表现更少，一旦低血容，则提 示灾难性； 3、运动员：训练有素者心动过缓，失血后心动过速程度降低。,失血性休克的处理要点,A + B 建立输液通路 控制明显的出血 液体治疗 保持体温 镇痛,郑州大学二附院急诊科,C、循环评估及处理-处理,止血（外出血处理） 出血类型：动脉出血（活动性出血）？静脉出血？ 毛细血 管出血（渗血）？ 止血方法：堵塞（包扎），阻断（包括暂时性的压迫）。,1.堵塞（包扎）适用于全身各部位静脉及大多数小动脉血出血。 无菌敷料、纱布压垫、绷带或三角巾加压包扎。 注意：松紧度，包扎时先抬高患肢，包扎范围要超过伤口 2-3横指，从肢体远端向近心端包扎。,郑州大学二附院急诊科,控制出血（外出血）,2.阻断：（1）压迫止血是一种暂时性措施，具有快捷、安全的优点 ，但不持久，为其他的止血方法提供时间差。 肩部出血-锁骨下动脉（锁骨上窝） 上肢出血(手、前臂、上臂段)-肱动脉（肱二头肌内侧） 下肢出血(足、小腿、大腿) -股动脉（腹股沟中点） （2）阻断止血法最常用的是止血带止血法，用于四肢大血 管出血而加压包扎无效者。上肢（上臂上1/3处），下肢 （大腿中上1/3处距伤口1015cm处）上止血带前抬高患肢， 让静脉回流后上，并标明时间，垫1-2层软敷料或毛巾上止 血带，以远端血管无搏动为度；每小时放松一次，待肢体 有新鲜血液渗出方可重上。 严重挤压伤和肢体严重缺血者忌用。,郑州大学二附院急诊科,血管通路的建立在复苏过程中起到关键作用，药物和静脉补液的延迟会导致很高的发病率和死亡率。,郑州大学二附院急诊科,输什么？渗晶体液或胶体液？等渗或高渗？ 怎么输？快速高压或适速低压？ 目标：收缩压90mmhg且心率100次每分钟,休克的液体复苏,D、评估意识,意识状态（降低提示颅内氧合下降或灌注不足或直接脑损伤） A 清醒 V 对语言指令有反应 P 对疼痛刺激有反应 U 无反应,瞳孔 双侧散大：颅压增高，煤气中毒 双侧缩小：有机磷中毒 双侧不等大：颅内病变-脑疝 单侧散大：同侧颅内血肿，蛛网膜下腔出血，小脑幕切迹疝，颅底骨折 单侧缩小：小脑幕切迹疝早期,GCS评分（格拉斯哥昏迷指数），现今用最广的意识障碍评估方法。是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J. Jennett在1974年所发表。有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其三个方面的分数加总即为昏迷指数。,E、露身检查及环境控制（避免失温）,评估：去除衣物进行身 体评估 处置：详细物理学检查 避免病患低体温 陷阱：忽略背部及会阴 检查未注意体温,郑州大学二附院急诊科,灵活而不耽误,1、在初次评估后才进行二次评估，但如果人手足够，可以与初次评估同 时进行，但不能干扰初次评估 2、评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情恶化，仍需回到 初级评估，并以A开始按ABC顺序重新进行评估 3、初次评估并不一定严格按照ABCDE的顺序，可以按实际情况在前一个 优先项目评估时搭配偏后项目交叉同时进行