百草枯中毒治疗规范.ppt

百草枯中毒治疗规范,河北医科大学第二医院急诊科 石汉文,百草枯(paraquat，PQ) 1,1-二甲基-4,4-联吡啶二氯化物 是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随着其在我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋增多，许多医院已成为继有机磷农药中毒之后 占第二位的常见农药中毒。,前言,百草枯又名对草快、克无踪，化学名称1 ,1 - 二甲基- 4 ,4联吡啶阳离子，一般制成二氯化物，为纯白色结晶，在酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。商用多为20%溶液，并加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色。在广大农村应用普遍。 中毒多为自服或误服。,前言,百草枯对人毒性极强，口服致死量为1g（即相当于20%原液5ml），急性百草枯中毒死亡率极高，可高达6080%，目 前尚无特效解毒药。,前言,中毒机制尚不完全清楚，通常认为百草枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧化还原反应，产生大量活性自由基，造成细胞的氧化性损害，由于肺泡细胞对百草枯有主动摄取和蓄积作用，对肺损伤最为突出，早期出现肺泡出血、水肿、ARDS，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。,历史资料,百草枯最初合成于十九世纪，当时用作化学指示剂(氧化还原指示剂) 1962年用于农业 1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件 台湾于1985年首次报道20例 中山医科大学刘金来于1991年首次报道广州的2例,诊断,根据毒物接触史，临床表现（特异的呼吸系统表现及其他系统的非特异表现）及实验室相关检查，诊断百草枯中毒一 般并不困难。,如何分级,对于中毒，一般多对病情的严重程度进 行分级，以指导治疗，判断预后。 百草枯中毒缺乏特效治疗，至今尚没有成熟的病情分级标准，在临床中往往对各种程度患者不加以区分地将所有可能有效的方法全部应用，并用到临床最大量甚至超大量，极有可能造成过度治 疗，加重患者病情及经济负担。,现有分级标准,（一）轻型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重 （二）中到重型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重 （三）暴发型 摄入百草枯的量40毫克/kg体重,服毒量的评估,通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患 者血中仍可检测到高浓度的百草枯。,一旦明确为百草枯口服中毒 即应遵从下列规范,(一)治疗措施,1洗胃与导泻,口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科10分钟内开始洗胃，洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正肾盐 水洗胃。,1洗胃与导泻,洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g同时应用，以上措施应在半小 时内完成。,1洗胃与导泻,中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施，中药大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g同时辅泻，每日煎服或免煎冲剂服用，大黄可逐渐加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日频服漂白土3-5天，每日15%漂白土 500ml。,1洗胃与导泻,中药用法：免煎冲剂分二次服用/日，煎剂先下甘草，煮沸文火20分钟，下大黄 粉后5分钟停火，下芒硝，温服。,2血液净化,活性碳罐灌流2小时+透析4小时,2血液净化,尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升16109/L，可行透析，其它认为在净化指征时仍行净化，目前没有证据证明持续床旁血滤 (CRRT)有更多优势。,3肾上腺皮质激素,一旦口服达致死量(1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h7天，减量80mg入壶q8h7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。 通常疗程不少于2周。 环磷酰胺：以前0.3ivgtt1/日7天，目前正在探讨阶段,可以做为选择，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此法 不是必须，一般总量不超4g。,4其它抗氧化剂及抗纤维化药物,VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、706代血浆等均可长期应用，不 少于15天。,4其它抗氧化剂及抗纤维化药物,通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。 褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。 其它药物也可试用：心得安10mg 3/日，VitE 0.1 3/日 防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。,5抗生素,由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗 生素。,(二)监测措施 评估病情 判断预后 指导治疗,患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。如血浓度3天时测 定已无百草枯，可停止检测。,提示预后不良指标,空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，6小时 血中浓度大，1.8mg% WBC上升早/数值大 心肝肾功能损伤出现早 肺中病变出现早，发展快,(三)告知义务,告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%存活，个别患者在50 天内均可出现不可逆的肺纤维化。 用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。,临床存活病例一,病例摘要,患者张某，女性，22岁 主因口服百草枯40毫升6小时 毒检：百草枯1.95mg% 主要症状：咽痛，无胸闷,病例摘要,血常规：WBC16.1109，N%87.8%，HGB129g/L，PLT198109 生化全项：ALT33U/L，AST21U/L，BUN5.7mmol/L，Crea71.5mol/L，CK91U/L，CKMB11.7U/L,服毒后当天肺CT,未见异常,诊疗经过,入院后按规范给予： 甲强龙80mg入壶q6h 环磷酰胺0.6静点qd 等,诊疗经过服毒后第3天,除咽痛外，出现胸闷、气短 血常规：WBC11.4109，N%90.6%，HGB96g/L，PLT87109 生化全项：ALT85U/L，AST85U/L，BUN2.4mmol/L，Crea103.2mol/L，CK57U/L，CKMB23.6U/L,服毒后第3天肺CT,左下肺索条影；双侧胸膜病变，少量胸腔积液,服毒后第5天肺CT,双侧胸腔积液，两肺下叶多发渗出性病变,服毒后第8天肺CT,双侧胸腔积液及两肺下叶多发渗出性病变较前吸收,服毒后第16天肺CT,两下肺基底段可见片状密度增高影，考虑炎症；未见胸腔积液,诊疗经过,此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 ALT曾一度上升到318U/L，后逐渐恢复 血小板逐渐升至正常 肾功能一直正常 共治疗23天好转出院 甲强龙总计应用5160mg 环磷酰胺总计应用4g,复查服毒后第43天,无胸闷气短 血常规：WBC9.4109，N%73.8%，HGB116/L，PLT183109 生化全项：ALT19U/L，AST16U/L，BUN5.0mmol/L，Crea60.4mol/L，CK26U/L，CKMB11U/L,复查服毒后第43天肺CT,两下肺于膈上可见条索状高密度影，考虑胸膜增厚粘连,临床存活病例二,病例摘要,患者王某，男性，17岁 主因口服百草枯40毫升4小时 毒检：百草枯1.64mg% 主要症状：咽痛，无胸闷,病例摘要,血常规：WBC9.1109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT212109 生化全项：ALT33U/L，AST20U/L，BUN5.9mmol/L，Crea76.2mol/L，CK151U/L，CKMB19.4U/L,服毒后当天肺CT,未见异常,诊疗经过,入院后按规范给予： 甲强龙80mg入壶q6h 环磷酰胺0.6静点qd 等,服毒后第3天肺CT,左肺下叶背段及右肺中叶条索状及小斑片状高密度影,服毒后第6天肺CT,右肺尖及两肺下叶周边部多发小条片状磨玻璃样密度影,服毒后第8天肺CT,两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大,服毒后第8天肺CT,两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大,诊疗经过服毒后第11天,除咽痛外，出现胸闷、气短 血常规：WBC6.0109，N%86.5%，HGB110g/L，PLT404109 生化全项：ALT162U/L，AST43U/L，BUN4.1mmol/L，Crea77.6mol/L，CK187U/L，CKMB12.8U/L,服毒后第11天肺CT,两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张,服毒后第11天肺CT,两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张,服毒后第17天肺CT,两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转,服毒后第17天肺CT,两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转,诊疗经过服毒后第23天,无胸闷、气短 血常规：WBC5.8109，N%87.9%，HGB106g/L，PLT184109 生化全项：ALT233U/L，AST25U/L，BUN4.8mmol/L，Crea59.8mol/L，CK97U/L，CKMB11.4U/L,服毒后第23天肺CT,两肺病变范围较前无明显变化,服毒后第23天肺CT,两肺病变范围较前无明显变化,诊疗经过,逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 ALT曾一度上升到590U/L，后逐渐恢复 肾功能一直正常 共治疗31天好转出院 甲强龙总计应用8960mg 环磷酰胺总计应用5.6g,复查服毒后第38天,无胸闷气短 血常规：WBC4.3109，N%76.2%，HGB111/L，PLT146109 生化全项：ALT34U/L，AST82U/L，BUN6.7mmol/L，Crea71.8mol/L，CK38U/L，CKMB8.2U/L,服毒后第38天肺CT,两肺外围仍可见条索状、斑片状高密度影； 两侧胸膜及叶间胸膜局限性增厚,临床存活病例三,病例摘要,患者李某，女性，22岁 主因口服百草枯80毫升1天 毒检：百草枯2.23mg% 主要症状：咽痛，胸闷,病例摘要,血常规：WBC13.4109，N%80.3%，HGB116g/L，PLT252109 生化全项：ALT55U/L，AST43U/L，BUN5.2mmol/L，Crea66.5mol/L，CK88U/L，CKMB13.2U/L,服毒后当天,诊疗经过,入院后按规范给予： 甲强龙80mg入壶q6h 环磷酰胺0.6静点qd 等,诊疗经过服毒后第9天,胸闷、气短加重 血常规：WBC18.9109，N%92.6%，HGB103g/L，PLT112109 生化全项：ALT112U/L，AST85U/L，BUN6.4mmol/L，Crea123.2mol/L，CK37U/L，CKMB13.6U/L,服毒后第9天,诊疗经过,此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 ALT曾一度上升到543U/L，后逐渐恢复 肾功能一直正常 共治疗23天好转出院 甲强龙总计应用6220mg 环磷酰胺总计应用6.2g,服毒后第23天,复查服毒后两个月,无胸闷气短 血常规：WBC8.4109，N%70.8%，HGB212/L，PLT156109 生化全项：ALT22U/L，AST25U/L，BUN4.3mmol/L，Crea55.4mol/L，CK28U/L，CKMB18U/L,复查服毒后两个月,服毒后两个月,百草枯存活体会,病例四：主因口服百草枯200ml 左右来诊,百草枯存活体会,患者4，女，20岁，口服百草枯2d,百草枯中毒治疗成功体会,患者4，女，20岁，口服百草枯6d-1,百草枯中毒治疗成功体会,患者4，女，20岁，口服百草枯6d-2,百草枯